Желудочно-кишечные кровотечения, клиническая классификация и диагностика, хирургическая тактика.

Контрольные задачи

1. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. На операции при осмотре желудка, печени и селезенки патологии нет. Действия хирурга.

2. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. Обнаружены варикозно расширенные вены пищевода, кардии, спленомегалия. Действия хирурга.

3. Больной 45 лет с продолжающимся желудочным кровотечением, проведен весь комплекс консервативной терапии. При рентгенологическом исследовании патологии не обнаружено. Действия хирурга.

4. У больного 30 лет во время операции по поводу профузного желудочного кровотечения произведена гастротомия и обнаружен эррозивный гастри. Действия хирурга.

5. У больного 60 лет после обширного инфаркта миокарда на 3-и сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга?

6. Больная 80 лет оперируется по поводу профузного кровотечения (желудочного). На операции обнаружена операбельная опухоль в кардиальном отделе желудка. Действия хирурга?

7. У больного в анамнезе травма брюшной полости. Язвенный анамнез отсутствует. После физической нагрузки появились боли в животе, симптомы желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга?

8. У больного мелена в течение 3 суток. При обследовании асцит, увеличение печени. Диагноз? Действия хирурга?

9. У больного, оперируемого по поводу профузного желудочного кровотечения, обнаружена опухоль в теле желудка, метастазы в лимфатические узлы и печень. Действия хирурга?

10. У больного, оперированного по поводу профузного желудочного кровотечения, на операции, во время гастростомии обнаружены трещины слизистой оболочки в кардиальном отделе. Диагноз, действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Тщательная ревизия 12-перстной кишки, начальных отделов тонкой кишки. Гастростомия – осмотр желудка, 12-п. кишки и абдоминальной части пищевода со стороны слизистой.

2. При варикозно-расширенных венах пищевода – зонд Блекмора. При такой же патологии кардии – прошивание складок слизистой в продольном направлении. Возможна операция (недостаточно эффективная) поперечное пересечение желудка с последующим его сшиванием (операция Таннера).

3. Показана операция на высоте кровотечения. Резекция желудка или прошивание кровоточащего сосуда в язве, ваготомия, пилоропластика при дуоденальной язве. При желудочной локализации язвы, наряду с резекцией желудка, применима операция: иссечение (клиновидное) язвы, ваготомия, пилоропластика.

4. Ушивание гастротомии и продолжение консервативной терапии. В последние годы получает распространение операция: ваготомия в сочетании с пилоропластикой.

5. Кровотечение обусловлено острой язвой желудка или 12-п. кишки. При неэффективности интенсивной консервативной терапии показана операция – прошивание язвы, пилоропластика с ваготомией.

6. Перевязка левой и правой желудочных артерий, обшивание инфильтрата. При убедительном диагнозе опухоли – зашивание брюшной полости.

7. Клиника, вероятнее всего, обусловлена синдромом Мэллори-Вейса. Операция – ушивание трещин слизистой.

8. Кровотечение из распадающейся опухоли желудка с метастазами в ворота печени. Показано консервативное лечение.

9. При отсутствии признаков неоперабельности – резекция желудка. При удовлетворительном состоянии больного и наличии метастазов, но с возможностью удалить опухоль, показана «паллиативная резекция желудка». При неоперабельности опухоли или тяжелом состоянии больного, зашивание раны брюшной стенки, консервативное лечение.

10. Диагностирован синдром Мэллори-Вейса. Ушивание «трещин слизистой».

Вопросы диагностики и хирургического лечения рака различных отделов ободочной кишки

Контрольные задачи.

1. Во время лапаротомии у больного 80 лет обнаружен операбельный рак сигмы с полной кишечной непроходимостью. Действия хирурга?

2. Больной с полной кишечной непроходимостью и операбельным раком слепой кишки. Действия хирурга?

3. Дежурный хирург при аппендэктомии обнаружил неизмененный отросток и рак восходящей кишки. Опухоль удалима. Действия хирурга?

4. У больной на операции по поводу рака слепой кишки обнаружены метастазы в оба яичника. Больше нигде метастазов нет. Действия хирурга?

5. Производится операция поперечно-ободочной кишки по поводу рака с анастомозом конец-в-конец. К концу операции выявилась нежизнеспособность области анастомоза. Действия хирурга?

6. На 5-й день после операции резекции сигмовидной кишки появились симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?

7. На 5-й день после правосторонней гемиколэктомии симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?

8. При лапаротомии обнаружен одиночный метастаз на поверхности печени. Опухоль сигмы удалима. Больному 50 лет. Действия хирурга?

9. На операции обнаружена двойная локализация рака: в слепой и сигмовидной кишке. Тактика хирурга?

10. У больного массивное кишечное кровотечение при раке поперечно-ободочной кишки. Опухоль удалима, но есть множественные метастазы в печени. Действия хирурга?

11. При операции по поводу рака сигмовидной кишки выявилось, что периферический конец слишком короток для наложения анастомоза. Что предпринять в данной ситуации?

12. При резекции поперечно-ободочной кишки выявляется, что концы из-за сильного натяжения соединить не представляется возможным. Действия хирурга?

13. У больного по клинической картине можно думать о раке или туберкулезе слепой кишки. Рентгенологические данные не позволяют отдифференцировать процесс. Фиброколоноскоп провести до слепой кишки не удается. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Обструктивная резекция сигмы ы выведением центрального конца.

2. Наложить широкий илеотрансверзоанастомоз как первый момент оперативного вмешательства, через 2 недели второй момент – правосторонняя гемиколэктомия с ушиванием культи подвздошной и поперечно-ободочной кишки (анастомоз уже наложен).

3. Зашить разрез брюшной стенки. После подготовки кишечника больного и обследования через 5-7 дней произвести правостороннюю гемиколэктомию.

4. Произвести правостороннюю гемиколэктомию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками.

5. Резецировать область анастомоза и наложить новый, проследив, чтобы кровоснабжение было хорошим. Если возникает сильное натяжение концов поперечно-ободочной кишки, мобилизовать печеночный и селезеночный угол.

6. Релапаротомия с выведением центрального конца анастомоза и ушиванием периферического или, если анатомические условия позволяют, выведение всего анастомоза из брюшной полости через контраппертуру в левой подвздошной области.

7. Вывести область анастомоза из брюшной полости.

8. Произвести резекцию сигмы. Если состояние больного позволяет, и возраст молодой, произвести клиновидную резекцию печени.

9. Если состояние больного позволяет, произвести одномоментно правостороннюю гемиколэктомию и резекцию сигмы. Если одномоментно нельзя – выполнить в два этапа.

10. Произвести обструктивную резекцию поперчно-ободочной кишки.

11. Обструктивная резекция, если состояние больного тяжелое (старческий возраст, сопутствующие заболевания, осложнение непроходимостью). Если состояние позволяет, произвести резекцию сигмы и прямой кишки с наложением низкого анастомоза или низведением сигмы.

12. Мобилизовать печеночный и селезеночный угол ободочной кишки.

13. Произвести в течение 2-х недель курс массивной противотуберкулезной терапии; если опухоль значительно уменьшится в размерах пальпаторно и рентгенологически, продолжать лечение. Если диагноз рака более убедителен, чем туберкулез, произвести правостороннюю гемиколэктомию.