Хирургическая тактика при остром холецистите

Сроки и виды операций.

Контрольные задачи

1. Во время холецистэктомии возникло сильное артериальное кровотечение. Действия хирурга?

2. Имеется напряжение и болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, высокая температура, 3-и сутки от начала заболевания. Диагноз и действия хирурга?

3. После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая прогрессирует. Тактика хирурга?

4. При лапаротомии обнаружен желчный перитонит. |Желчный пузырь не изменен. Действия хирурга?

5. При лапаротомии по поводу хронического калькулезного холецистита в желчном пузыре камней не обнаружено. Пузырь атоничный, больших размеров. Диагноз, действия хирурга?

6. При операции по поводу хронического холецистита обнаружена опухоль желчного пузыря. Тактика хирурга?

7. При вскрытии брюшной полости у больной 80 лет обнаружена гангрена желчного пузыря с перфорацией у шейки. Общее состояние больной тяжелое. Имеется выраженная легочно-сердечная недостаточность. Действия хирурга?

8. После удаления желчного пузыря в ране обильное истечение желчи. Действия хирурга, причины течения желчи?

9. При операции у больной 80 лет с тяжелой гипертонической болезнью обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь. Тактика хирурга?

10. При лапаротомии обнаружен флегмонозный пузырь без камней, панкреонекроз, большое количество геморрагического выпота. Тактика хирурга?

11. При операции наряду с гангренозно измененным желчным пузырем множественные камни в холедохе. Действия хирурга?

12. У больного на 2-й день после операции холецистэктомии, холедохостомии выпал дренаж из протока. Действия хирурга?

13. При поздней операции по поводу острого холецистита в подпеченочном пространстве обнаружен плотный инфильтрат с абсцедированием. Стенками абсцесса являются желчный пузырь, печень, желудок, печеночный угол толстой кишки. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Завести палец в Винцловово отверстие, пережать пальцами элементы гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кровотечение, разобраться, какой сосуд поврежден ( пузырная или печеночная артерия, воротная вена), наложить лигатуру.

2. У больного или острый аппендицит с высоким расположением отростка, или острый холецистит с выпотом, стекающим в правую подвздошную область. Показана срочная операция правосторонним параректальным доступом.

3. Причиной желтухи могут быть -возникающий после операции панкреатит или отек фатерова соска (если во время операции производилось зондирование протока), а также оставшиеся необнаруженными камни общего желчного протока. Необходимо назначит антисептическую, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию. При нарастающих симптомах полной обтурационной желтухи – повторная операция с ревизией желчных путей.

4. Выпотной желчный перитонит при неизмененном пузыре бывает при панкреатитах. Поэтому прежде всего надо произвести ревизию поджелудочной железы. Надо также внимательно осмотреть заднюю стенку желудка и 12-ти перстной кишки, чтобы не пропустить перфоративную язву.

5. У больного дискенезия желчных путей или патология дистального отдела желчного протока. Показана холангиоманометрия. При отсутствии механических препятствий в протоке, операция ограничивается лапаротомией.

6. Произвести холецистэктомию с резекцией ложа пузыря на печени (при отсутствии отдаленных метастазов).

7. Наложить холецистостомию, изолировав желчный пузырь тампонами от брюшной полости; место перфорации ушить с подведением сальника и тампонов.

8. Желчь может вытекать вследствие ранения печеночного протока или вскрытия просвета пузыря во время выделения его, или из добавочного протока в ложе пузыря на печени. Применяя отсос, выяснить источник истечения желчи и устранить. Ложе пузыря ушить, подвести тампоны.

9. Холецистостомию.

10. Холецистостомия, обкалывание поджелудочной железы новокаином и ингибиторами, оментопанкреопексия, дренирование сальниковой сумки.

11. Холедохотомия, извлечение камней, холедохостомия.

12. Если брюшная полость была широко дренирована с подведением тампонов, и желчь хорошо вытекает из раны, можно ничего не предпринимать. Если широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное введение дренажа.

13. Холецистостомию, дренирование.

Механическая желтуха

Контрольные задачи

1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отделяться до 1 л желчи в сутки. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?.

2. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

3. При операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больной тяжелое, выраженные изменения в сердце и легких.

Какое вмешательство предпочтительнее в этой ситуации?

4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной желтухой кровотечение из раны в просвет кишечника. Действия хирурга?

5. На операции причина желтухи – метастазы рака желудка в ворота печени. Действия хирурга?

6. При чрезкожной холангиографии обнаружена блокада опухолевым процессом в воротах печени. Действия хирурга?

7. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена полная проходимость желчных путей, узкий холедох. Диагноз и дальнейшие действия хирурга?

8. На операции обнаружена обширная опухоль поджелудочной железы с асцитом и множественными метастазами по брюшине. Действия хирурга?

9. У больного с выраженной желтухой по клиническим и лабораторным данным нельзя отличить цирроз печени от обтурации холедоха опухолью. Какие методы диагностики можно применить?

10. На 8-й день после операции симптомы недостаточности швов холедоходуоденоанастомоза. Действия хирурга?

11. На операции обильное кровотечение, повреждена воротная вена. Действия хирурга?

12. На операции поврежден правый печеночный проток. Действия хирурга?

13. На 20-й день после операции холедохостомии дренаж извлечен, рана закрылась, но спустя 5 дней у больного появилась желтуха. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистулография. При полной непроходимости – повторная операция (удаление камня, палиллосфинктеротомия, билиодигестивные анастомозы).

2. Можно думать об оставленных камнях в холедохе или стриктуре дистального его отдела. Показана внутривенная холеграфия и повторная операция; при нарастающей желтухе чрезкожная чрезпеченочная холангиография и срочная операция.

3. Как первый этап произвести разгрузочную холедохостомию. Когда желтуха пройдет и минует угроза печеночной недостаточности, произвести второй этап – билиодигестивный анастомоз. При уверенности в проходимости пузырного протока можно в первый момент выполнить и холецистостомию.

4. Кровотечения холемические. Терапия, направленная на повышение свертываемости крови. Повторная операция не показана.

5. Ограничиться лапаротомией.

6. Через иглу провести микроирригатор во внутрипеченочные расширенные ходы. Желчь, вытекающую из микроирригатора, собирать и давать пить больному.

7. У больного цирроз печени или гепатит. Ограничиться лапаротомией. Лечение консервативное.

8. Ограничиться лапаротомией. Наложение анастомоза нецелесообразно.

9. Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию.

10. Релапаротомия, дренирование брюшной полости.

11. Пережав пальцами гепатодуоденальную связку, остановить кровотечение и наложить швы на поврежденную воротную вену.

12. Сшить проток или наложить анастомоз центрального конца печеночного протока с кишкой.

13. Попытаться прозондировать закрывшуюся рану и сделать фистулографию. Если это не удается, а желтуха нарастает, показана чрезкожная чрезпеченочная холеграфия.