Ситуационные задачи для практических занятий

Ситуационные задачи для практических занятий

(материал для методических рекомендаций)

Острый аппендицит

Контрольные задачи

1. При вскрытии брюшной полости разрезом по Дьяконову-Волковичу хирург не обнаруживает слепой кишки и червеобразного отростка.

Действия хирурга?

2. При вскрытии брюшной полости выделяется в большом количестве темная кровь. Дальнейшие действия хирурга?

3. Купол слепой кишки с червеобразным отростком в рану не выводится. Дальнейшие действия хирурга?

4. При вскрытии брюшной полости обнаружен неизмененный отросток. До операции у больного картина перитонита. Действия хирурга?

5. Во время операции по поводу аппендицита обнаружен вторично измененный отросток, основной процесс в малом тазу (сальпингит).

Следует ли производить аппендэктомию?

6. При вскрытии брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный инфильтрат. Дальнейшие действия хирурга?

7. Во время операции по поводу острого аппендицита обнаружена инфильтрация и гиперемия терминального отдела тонкой кишки и купола слепой. Действия хирурга?

8. При ревизии илео-цекальной области хирург обнаружил слепую кишку. Червеобразный отросток не виден. Действия хирурга?

9. После операции аппендэктомии на вторые сутки у больного тахикардия, бледность кожных покровов, низкое давление, притупление в отлогих местах живота. Причины этого состояния и действия хирурга?

10. При удалении отростка возникла его перфорация. Гной попал в брюшную полость. Как закончить операцию?

Эталоны ответов

1. Дается общий наркоз, рана расширяется путем пересечения мышц и делается ревизия правой половины брюшной полости, а при необходимости и левой половины.

2. Дается общий наркоз. Если оперируется женщина, прежде всего производится ревизия органов малого таза. При операции у мужчин производится ревизия всей брюшной полости (брыжейка, селезенка, печень и т.д.).

3. Показано ретроградное удаление отростка. Если и это затруднено, дается наркоз, рана расширяется.

4. Под общим обезболиванием путем срединной лапаротомии производится ревизия брюшной полости; рана в правой подвздошной области используется для последующего дренирования.

5. Если у больной гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом, а отросток явно изменен вторично, он не удаляется. В сомнительных случаях и неубедительном сальпингите отросток подлежит удалению.

6. Если выпота в брюшной полости нет, а инфильтрат плотный, хирург после введения антибиотиков зашивает брюшную стенку наглухо.

7. Если отросток не изменен, у больного илеотифлит, показано введение антибиотиков в брюшную полость и после операции, отросток не удаляется. Если отросток изменен, то значит воспалительный процесс распространился на купол слепой кишки и тонкую кишку, отросток удаляется, оставляется микроирригатор для последующего введения антибиотиков.

8. Хирург должен найти основание отростка, расположенное в любом случае у места пересечения впадающей подвздошной кишки и окончания свободной taenia, затем выделяется весь отросток, для этого иногда надо надсечь брюшину бокового канала и отодвинуть купол слепой кишки медиально для обнаружения отростка идущего ретроперитонеально.

9. У больного симптомы кровотечения в брюшную полость вследствие соскальзывания лигатуры с брыжеечки отростка. Показана релапаротомия.

10. Ввести дренаж к ложу отростка, кожу зашить редкими швами.

Ущемленные грыжи

Контрольные задачи

1. Больной с ущемленной паховой грыжей поступил на 3 сутки от начала заболеваний. Резкая гиперемия, инфильтрация и отек кожи в месте ущемления. Диагноз и действия хирурга?

2. По вскрытии грыжевого мешка хирург не обнаружил ущемленной петли, из брюшной полости поступает геморрагическое содержимое. От начала ущемления до операции прошло 2 суток. Действия хирурга?

3. По вскрытии грыжевого мешка содержимого нет. Из брюшной полости поступает гной с колибациллярным запахом. Операция через 3 суток от момента заболевания. Действия хирурга?

4. В паховой области определяется плотное болезненное образование, в брюшную полость не вправляется. Длительность заболевания 2 суток. Признаков непроходимости кишечника нет. Больному 80 лет, выраженные изменения со стороны легочно-сердечной системы. Диагноз и действия хирурга?

5. По вскрытии брюшной полости у больного с 3-х суточным ущемлением обнаружен некроз илео-цекального угла, перитонит. Как закончить операцию?

6. У больного 70 лет, с выраженными нарушениями со стороны сердца имеется ущемление и некроз сигмовидной кишки. Действия хирурга?

7. Во время грыжесечения по поводу ущемления хирург обнаружил в брюшной полости значительное количество светложелтой жидкости без запаха. Диагноз и действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Ущемленная паховая грыжа с образованием флегмоны. Необходимо произвести срединную лапаротомию с резекцией кишки. Срединная рана зашивается наглухо. Произвести грыжесечение без пластики пахового канала и без наложения первичных швов.

2. Необходимо произвести срединную лапаротомию и сделать ревизию брюшной полости.

3. Показана срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости.

4. У больного ущемленная паховая грыжа. Показано оперативное лечение.

5. Необходимо произвести резекцию илеоцекального угла с наложением илеостомы.

6. Оперативное лечение – резекция сигмовидной кишки с наложением сигмостомы.

7. Необходимо произвести ревизию брюшной полости: по-видимому, у больного ранение мочевого пузыря. Зашить рану мочевого пузыря и произвести катетеризацию его.

Сроки и виды операций.

Контрольные задачи

1. Во время холецистэктомии возникло сильное артериальное кровотечение. Действия хирурга?

2. Имеется напряжение и болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, высокая температура, 3-и сутки от начала заболевания. Диагноз и действия хирурга?

3. После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая прогрессирует. Тактика хирурга?

4. При лапаротомии обнаружен желчный перитонит. |Желчный пузырь не изменен. Действия хирурга?

5. При лапаротомии по поводу хронического калькулезного холецистита в желчном пузыре камней не обнаружено. Пузырь атоничный, больших размеров. Диагноз, действия хирурга?

6. При операции по поводу хронического холецистита обнаружена опухоль желчного пузыря. Тактика хирурга?

7. При вскрытии брюшной полости у больной 80 лет обнаружена гангрена желчного пузыря с перфорацией у шейки. Общее состояние больной тяжелое. Имеется выраженная легочно-сердечная недостаточность. Действия хирурга?

8. После удаления желчного пузыря в ране обильное истечение желчи. Действия хирурга, причины течения желчи?

9. При операции у больной 80 лет с тяжелой гипертонической болезнью обнаружен флегмонозно измененный желчный пузырь. Тактика хирурга?

10. При лапаротомии обнаружен флегмонозный пузырь без камней, панкреонекроз, большое количество геморрагического выпота. Тактика хирурга?

11. При операции наряду с гангренозно измененным желчным пузырем множественные камни в холедохе. Действия хирурга?

12. У больного на 2-й день после операции холецистэктомии, холедохостомии выпал дренаж из протока. Действия хирурга?

13. При поздней операции по поводу острого холецистита в подпеченочном пространстве обнаружен плотный инфильтрат с абсцедированием. Стенками абсцесса являются желчный пузырь, печень, желудок, печеночный угол толстой кишки. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Завести палец в Винцловово отверстие, пережать пальцами элементы гепатодуоденальной связки, остановив таким путем кровотечение, разобраться, какой сосуд поврежден ( пузырная или печеночная артерия, воротная вена), наложить лигатуру.

2. У больного или острый аппендицит с высоким расположением отростка, или острый холецистит с выпотом, стекающим в правую подвздошную область. Показана срочная операция правосторонним параректальным доступом.

3. Причиной желтухи могут быть -возникающий после операции панкреатит или отек фатерова соска (если во время операции производилось зондирование протока), а также оставшиеся необнаруженными камни общего желчного протока. Необходимо назначит антисептическую, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию. При нарастающих симптомах полной обтурационной желтухи – повторная операция с ревизией желчных путей.

4. Выпотной желчный перитонит при неизмененном пузыре бывает при панкреатитах. Поэтому прежде всего надо произвести ревизию поджелудочной железы. Надо также внимательно осмотреть заднюю стенку желудка и 12-ти перстной кишки, чтобы не пропустить перфоративную язву.

5. У больного дискенезия желчных путей или патология дистального отдела желчного протока. Показана холангиоманометрия. При отсутствии механических препятствий в протоке, операция ограничивается лапаротомией.

6. Произвести холецистэктомию с резекцией ложа пузыря на печени (при отсутствии отдаленных метастазов).

7. Наложить холецистостомию, изолировав желчный пузырь тампонами от брюшной полости; место перфорации ушить с подведением сальника и тампонов.

8. Желчь может вытекать вследствие ранения печеночного протока или вскрытия просвета пузыря во время выделения его, или из добавочного протока в ложе пузыря на печени. Применяя отсос, выяснить источник истечения желчи и устранить. Ложе пузыря ушить, подвести тампоны.

9. Холецистостомию.

10. Холецистостомия, обкалывание поджелудочной железы новокаином и ингибиторами, оментопанкреопексия, дренирование сальниковой сумки.

11. Холедохотомия, извлечение камней, холедохостомия.

12. Если брюшная полость была широко дренирована с подведением тампонов, и желчь хорошо вытекает из раны, можно ничего не предпринимать. Если широкого дренирования не было, показана релапаротомия и повторное введение дренажа.

13. Холецистостомию, дренирование.

Механическая желтуха

Контрольные задачи

1. Через 30 дней после холедохостомии продолжает отделяться до 1 л желчи в сутки. Кал обесцвечен. Тактика хирурга?.

2. Через 6 месяцев после холецистэктомии у больного появилась интенсивная желтуха. Тактика хирурга?

3. При операции у больной с желтухой и холангитом обнаружена рубцовая стриктура дистальной части холедоха. Общее состояние больной тяжелое, выраженные изменения в сердце и легких.

Какое вмешательство предпочтительнее в этой ситуации?

4. После операции холедоходуоденоанастомоза у больного с интенсивной желтухой кровотечение из раны в просвет кишечника. Действия хирурга?

5. На операции причина желтухи – метастазы рака желудка в ворота печени. Действия хирурга?

6. При чрезкожной холангиографии обнаружена блокада опухолевым процессом в воротах печени. Действия хирурга?

7. На операции по поводу предполагаемой механической желтухи обнаружена полная проходимость желчных путей, узкий холедох. Диагноз и дальнейшие действия хирурга?

8. На операции обнаружена обширная опухоль поджелудочной железы с асцитом и множественными метастазами по брюшине. Действия хирурга?

9. У больного с выраженной желтухой по клиническим и лабораторным данным нельзя отличить цирроз печени от обтурации холедоха опухолью. Какие методы диагностики можно применить?

10. На 8-й день после операции симптомы недостаточности швов холедоходуоденоанастомоза. Действия хирурга?

11. На операции обильное кровотечение, повреждена воротная вена. Действия хирурга?

12. На операции поврежден правый печеночный проток. Действия хирурга?

13. На 20-й день после операции холедохостомии дренаж извлечен, рана закрылась, но спустя 5 дней у больного появилась желтуха. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистулография. При полной непроходимости – повторная операция (удаление камня, палиллосфинктеротомия, билиодигестивные анастомозы).

2. Можно думать об оставленных камнях в холедохе или стриктуре дистального его отдела. Показана внутривенная холеграфия и повторная операция; при нарастающей желтухе чрезкожная чрезпеченочная холангиография и срочная операция.

3. Как первый этап произвести разгрузочную холедохостомию. Когда желтуха пройдет и минует угроза печеночной недостаточности, произвести второй этап – билиодигестивный анастомоз. При уверенности в проходимости пузырного протока можно в первый момент выполнить и холецистостомию.

4. Кровотечения холемические. Терапия, направленная на повышение свертываемости крови. Повторная операция не показана.

5. Ограничиться лапаротомией.

6. Через иглу провести микроирригатор во внутрипеченочные расширенные ходы. Желчь, вытекающую из микроирригатора, собирать и давать пить больному.

7. У больного цирроз печени или гепатит. Ограничиться лапаротомией. Лечение консервативное.

8. Ограничиться лапаротомией. Наложение анастомоза нецелесообразно.

9. Чрезкожную чрезпеченочную холангиографию.

10. Релапаротомия, дренирование брюшной полости.

11. Пережав пальцами гепатодуоденальную связку, остановить кровотечение и наложить швы на поврежденную воротную вену.

12. Сшить проток или наложить анастомоз центрального конца печеночного протока с кишкой.

13. Попытаться прозондировать закрывшуюся рану и сделать фистулографию. Если это не удается, а желтуха нарастает, показана чрезкожная чрезпеченочная холеграфия.

Контрольные задачи

1. У больного 30 лет при поступлении клиническая картина сопровождается сильными болями в эпигастральной области, рвотой, тахикардией. При пальпации болезненность и напряжение в эпигастральной области. Определяется значительный асцит. Диагноз, план обследования и лечение.

2. Больной, хронический алкоголик поступил с болями в эпигастральной области, рвотой. Объективно болезненность и напряжение в эпигастральной области. В стационаре у больного развился тяжелый психоз. Диагноз. План обследования и лечения.

3. Больной 60 лет поступил в клинику с болями в эпигастральной области и правом подреберье, объективно болезненность в правом подреберье и эпигастрии, желчный пузырь не пальпируется. В клинике у больного появилась желтуха, которая усиливается. Диагноз, план обследования и лечения.

4. Во время операции по поводу перитонита у больного 30 лет в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот, пропитывание геморрагическим содержимым брыжейки поперечно-ободочной кишки и левого бокового канала. Диагноз, план лечебных мероприятий.

5. Больной 30 лет поступил в клинику на 4 день от начала заболевания, беспокоят боли в эпигастральной области. Объективно: в эпигастральной области инфильтрат значительных размеров, плотный, болезненный, желчный пузырь не пальпируется. Тахикардия до 100 в минуту. Диагноз, план обследования и лечения.

6. На третьи сутки после резекции желудка по поводу язвенного стеноза привратника у больного резкое ухудшение состояния: боли и напряжение в эпигастральной области, тахикардия. Диагноз, план обследования и лечение.

7. Во время лапаротомии по поводу перитонита у больного обнаружен желчный выпот в значительном количестве. Желчный пузырь атоничный, камней не содержит, без воспалительных изменений. Диагноз, план лечебных мероприятий.

8. Больная 65 лет поступила в стационар с клиникой острого панкреатита, амилазурией, включая ингибиторы протеаз, эффекта не дало. Общее состояние ухудшается, нарастает интоксикация. План лечения больной.

9. Больной 50 лет поступил в приемное отделение в состоянии шока, артериальное давление низкое, тахикардия, цианоз слизистых, рвота. Беспокоят боли в эпигастральной области и за грудиной. План обследования и лечебных мероприятий.

10. Больной 40 лет оперирован по поводу панкреонекроза, произведено дренирование сальниковой сумки. Через 1,5 месяца из раны мутное отделяемое в количестве до 300 мл за сутки. Диагноз и план лечения.

11. Больная 60 лет поступает в клинику с рецидивом панкреатита. Приступ удалось купировать медикаментозной терапией. План обследования больной, противорецидивное лечение.

12. Больной 75 лет поступил в клинику с приступом острого панкреатита. Лечебные мероприятия купировали острые явления. Однако у больного нарастает интоксикация, анемия. В эпигастральной области пальпируется инфильтрат, гектические размахи температуры. Амилазурии не отмечается, в лейкоцитарной формуле – сдвиг влево.

Эталоны ответов

1. Асцитическая форма острого панкреатита. Консервативное лечение, вливание ингибиторов, дренирование брюшной полости (через лапароскоп).

2. Острый панкреатит, интоксикационный делирий. Консервативное лечение, форсированный диурез.

3. Острый панкреатит, отек головки поджелудочной железы (желтушная форма острого панкреатита). При нарастании желтухи операция, санация желчных путей: холецистостомия или дренирование холедоха.

4. Геморрагический панкреонекроз. Показано дренирование сальниковой сумки, обкалывание железы трасилолом, перитонеальный диализ.

5. Острый парапанкреатит. Показано консервативное лечение, предпочтительно форсированный диурез.

6. острый послеоперационный панкреатит. Необходимо энергичное консервативное лечение.

7. Панкреонекроз, желчный перитонит. Вскрыть и дренировать сальниковую сумку, обколоть железу трасилолом, при гипертензии желчных путей – дренирование (холецистостомия).

8. Панкреонекроз, гнойный панкреатит. Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки, интенсивное послеоперационное лечение.

9. Панкреонекроз, интоксикационный шок. Лечение в палате реанимации. Исключить инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов.

10. Панкреатический свищ после панкреонекроза. Консервативное лечение, рентгенотерапия, при неэффективности – фистулоэнтероанастомоз.

11. Произвести исследование желчных путей: внутривенная холеграфия, дуоденоскопия. При обнаружении камней, признаков папиллита – хирургическое лечение.

12. У больного после перенесенного панкреатита – абсцесс сальниковой сумки. Лапаротомия, дренирование малого сальника.

Контрольные задачи

1. При обследовании после четвертого приступа хронического рецидивирующего панкреатита у больного обнаружены мелкие конкременты в желчном пузыре. Тактика хирурга?

2. Во время операции, производимой по поводу хронического калькулезного холецистита, обнаружена увеличенная поджелудочная железа плотной консистенции, расширенный до 2 см холедох, а при операционной холангиографии – рубцовое сужение его дистального отдела. Тактика хирурга?

3. У больного, страдающего частыми приступами хронического рецидивирующего панкреатита, при внутривенной холеграфии обнаружены 3 конкремента в дистальном отделе холедоха. Во время операции поджелудочная железа резко уплотнена, путем супрадуоденальной холедохотомии удалось извлечь только 1 камень, буж в 12-перстную кишку не проходит. Что делать?

4. Во время операции обнаружена резко уплотненная поджелудочная железа, Вирзунгианов проток резко расширен (до 1 см), напряжен, отчетливо выбухает над поверхностью железы. Пальпаторно в нем определяется конкремент. В желчном пузыре 2 крупных камня, в холедохе патологии не найдено. Действия хирурга?

5. Во время операции по поводу перитонита обнаружен разрыв большой кисты поджелудочной железы. Действия хирурга?

6. Во время операции по поводу рака желудка последний не найден. Обнаружена киста тела поджелудочной железы 15х15 см, интимно спаянная с задней стенкой желудка, корнем мезоколон и брыжейкой тонкой кишки. Действия хирурга?

7. Во время операции по поводу опухоли селезеночного угла толстой кишки обнаружена киста хвоста поджелудочной железы 7х8 см, интимно спаянная с корнем селезенки. Действия хирурга?

8. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, холедох резко расширен, желчный пузырь удален несколько лет назад. Что делать?

9. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, прорастающая также и 12-перстную кишку. Что делать?

10. Во время операции по поводу механической желтухи обнаружена опухоль головки поджелудочной железы, асцит, множество метастазов в печень, забрюшинное пространство обсеменение брюшины. Что делать?

Эталоны ответов

1. Показана холецистэктомия с обязательной операционной холангиографией, чтобы исключить наличие конкрементов в холедохе и стриктуры дистального отдела его.

2. Показана холецистэктомия с наложением супрадуоденального холедохоанастомоза и дренированием холедоха через пузырный проток по Пиковскому.

3. Показано удаление камней путем трансдуоденальной холедохотомии и наложение внутреннего холедоходуоденоанастомоза после предварительной катетеризации Вирзунгианова протока, чтобы не повредить его. Разрез холедоха в супрадуоденальном отделе зашивается наглухо. Дренаж холедоха по Пиковскому.

4. Показано вскрытие Вирзунгианова протока, удаление конкремента из его просвета, а затем панкреатоеюностомия по Пуэстов І или ІІ, холецистэктомия. С целью разгрузки холедоха дренаж по Пиковскому.

5. Показана марсупилизация кисты.

6. Показана гастротомия с наложением внутреннего гастроцистоанастомоза.

7. а) При удовлетворительном состоянии больного показана резекция хвоста поджелудочной железы и спленэктомия.

Б) При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний или старческого возраста – цистоеюностомия.

8. Показана холедохоеюностомия.

9. Необходимо наложить гастроэнтероанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

10. Следует ограничиться пробной лапаротомией. Обходной анастомоз накладывать не следует, ввиду реальной опасности недостаточности швов его.

Контрольные задачи

1. У больного 25 лет с клиникой острой кишечной непроходимости обнаружена полная обтурация прямой кишки раковой опухолью. Действия хирурга?

2. На операции по поводу кишечной непроходимости обнаружена инвагинация подвздошной кишки в восходящую. Действия хирурга?

3. У больного 70 лет обтурация сигмы большим каловым камнем. Кишка жизнеспособна, состояние больного тяжелое. Выбор метода операции?

4. У больного 80 лет заворот сигмы с гангреной кишки. Действия хирурга?

5. У больного на операции обнаружен тромбоз в системе верхней брыжеечной вены. Действия хирурга?

6. На операции по поводу предполагаемой высокой тонкокишечной непроходимости обнаружено острое расширение желудка. Действия хирурга?

7. У ребенка 10 лет обтурация тонкой кишки клубком аскарид. Действия хирурга?

8. На операции заворот тонкой кишки. Кишка жизнеспособна, но приводящий отдел переполнен жидкостью и газом. Действия хирурга?

9. У больного на операции полная обтурация слепой кишки опухолью. Опухоль иноперабельна. Состояние тяжелое. Действия хирурга?

10. На операции по поводу высокой тонкокишечной проходимости обнаружена неоперабельная забрюшинная опухоль, сдавливающая тонкую кишку в области связки Трейца. Действия хирурга?

Эталоны ответов.

1. Необходимо произвести наложение сигмостомы для ликвидации явлений острой кишечной непроходимости. В дальнейшем, если случай операбельный, - резекция прямой кишки.

2. Необходимо произвести дезинвагинацию, при нежизнеспособной кишке – резекция.

3. Необходимо вначале попытаться протолкнуть каловый камень из сигмовидной кишки в прямую, если не удастся, то надо его раздавить, если и это не дает эффекта, то произвести сигмотомию и удалить его.

4. Резекция сигмовидной кишки. Если состояние больного тяжелое, то ограничиться наложением сигмостомы с выведением двух концов.

5. Необходимо произвести резекцию кишки в пределах здоровых тканей.

6. Необходимо проводить постоянную аспирацию содержимого из желудка.

7. Необходимо попытаться раздавить этот «клубок» и протолкнуть его а толстую кишку, при отсутствии эффекта – энтеротомия и удаление глистного «клубка».

8. Необходимо ликвидировать заворот, попытаться « сцедить» кишечное содержимое, если попытка неэффективна, то произвести энтеротомию и удалить кишечное содержимое.

9. Наложить обходной путь – илеотрансверзоанастомоз.

Контрольные задачи

1. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. На операции при осмотре желудка, печени и селезенки патологии нет. Действия хирурга.

2. Больной оперируется по поводу профузного желудочного кровотечения. Обнаружены варикозно расширенные вены пищевода, кардии, спленомегалия. Действия хирурга.

3. Больной 45 лет с продолжающимся желудочным кровотечением, проведен весь комплекс консервативной терапии. При рентгенологическом исследовании патологии не обнаружено. Действия хирурга.

4. У больного 30 лет во время операции по поводу профузного желудочного кровотечения произведена гастротомия и обнаружен эррозивный гастри. Действия хирурга.

5. У больного 60 лет после обширного инфаркта миокарда на 3-и сутки появились симптомы профузного желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга?

6. Больная 80 лет оперируется по поводу профузного кровотечения (желудочного). На операции обнаружена операбельная опухоль в кардиальном отделе желудка. Действия хирурга?

7. У больного в анамнезе травма брюшной полости. Язвенный анамнез отсутствует. После физической нагрузки появились боли в животе, симптомы желудочно-кишечного кровотечения. Действия хирурга?

8. У больного мелена в течение 3 суток. При обследовании асцит, увеличение печени. Диагноз? Действия хирурга?

9. У больного, оперируемого по поводу профузного желудочного кровотечения, обнаружена опухоль в теле желудка, метастазы в лимфатические узлы и печень. Действия хирурга?

10. У больного, оперированного по поводу профузного желудочного кровотечения, на операции, во время гастростомии обнаружены трещины слизистой оболочки в кардиальном отделе. Диагноз, действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Тщательная ревизия 12-перстной кишки, начальных отделов тонкой кишки. Гастростомия – осмотр желудка, 12-п. кишки и абдоминальной части пищевода со стороны слизистой.

2. При варикозно-расширенных венах пищевода – зонд Блекмора. При такой же патологии кардии – прошивание складок слизистой в продольном направлении. Возможна операция (недостаточно эффективная) поперечное пересечение желудка с последующим его сшиванием (операция Таннера).

3. Показана операция на высоте кровотечения. Резекция желудка или прошивание кровоточащего сосуда в язве, ваготомия, пилоропластика при дуоденальной язве. При желудочной локализации язвы, наряду с резекцией желудка, применима операция: иссечение (клиновидное) язвы, ваготомия, пилоропластика.

4. Ушивание гастротомии и продолжение консервативной терапии. В последние годы получает распространение операция: ваготомия в сочетании с пилоропластикой.

5. Кровотечение обусловлено острой язвой желудка или 12-п. кишки. При неэффективности интенсивной консервативной терапии показана операция – прошивание язвы, пилоропластика с ваготомией.

6. Перевязка левой и правой желудочных артерий, обшивание инфильтрата. При убедительном диагнозе опухоли – зашивание брюшной полости.

7. Клиника, вероятнее всего, обусловлена синдромом Мэллори-Вейса. Операция – ушивание трещин слизистой.

8. Кровотечение из распадающейся опухоли желудка с метастазами в ворота печени. Показано консервативное лечение.

9. При отсутствии признаков неоперабельности – резекция желудка. При удовлетворительном состоянии больного и наличии метастазов, но с возможностью удалить опухоль, показана «паллиативная резекция желудка». При неоперабельности опухоли или тяжелом состоянии больного, зашивание раны брюшной стенки, консервативное лечение.

10. Диагностирован синдром Мэллори-Вейса. Ушивание «трещин слизистой».

Вопросы диагностики и хирургического лечения рака различных отделов ободочной кишки

Контрольные задачи.

1. Во время лапаротомии у больного 80 лет обнаружен операбельный рак сигмы с полной кишечной непроходимостью. Действия хирурга?

2. Больной с полной кишечной непроходимостью и операбельным раком слепой кишки. Действия хирурга?

3. Дежурный хирург при аппендэктомии обнаружил неизмененный отросток и рак восходящей кишки. Опухоль удалима. Действия хирурга?

4. У больной на операции по поводу рака слепой кишки обнаружены метастазы в оба яичника. Больше нигде метастазов нет. Действия хирурга?

5. Производится операция поперечно-ободочной кишки по поводу рака с анастомозом конец-в-конец. К концу операции выявилась нежизнеспособность области анастомоза. Действия хирурга?

6. На 5-й день после операции резекции сигмовидной кишки появились симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?

7. На 5-й день после правосторонней гемиколэктомии симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?

8. При лапаротомии обнаружен одиночный метастаз на поверхности печени. Опухоль сигмы удалима. Больному 50 лет. Действия хирурга?

9. На операции обнаружена двойная локализация рака: в слепой и сигмовидной кишке. Тактика хирурга?

10. У больного массивное кишечное кровотечение при раке поперечно-ободочной кишки. Опухоль удалима, но есть множественные метастазы в печени. Действия хирурга?

11. При операции по поводу рака сигмовидной кишки выявилось, что периферический конец слишком короток для наложения анастомоза. Что предпринять в данной ситуации?

12. При резекции поперечно-ободочной кишки выявляется, что концы из-за сильного натяжения соединить не представляется возможным. Действия хирурга?

13. У больного по клинической картине можно думать о раке или туберкулезе слепой кишки. Рентгенологические данные не позволяют отдифференцировать процесс. Фиброколоноскоп провести до слепой кишки не удается. Действия хирурга?

Эталоны ответов

1. Обструктивная резекция сигмы ы выведением центрального конца.

2. Наложить широкий илеотрансверзоанастомоз как первый момент оперативного вмешательства, через 2 недели второй момент – правосторонняя гемиколэктомия с ушиванием культи подвздошной и поперечно-ободочной кишки (анастомоз уже наложен).

3. Зашить разрез брюшной стенки. После подготовки кишечника больного и обследования через 5-7 дней произвести правостороннюю гемиколэктомию.

4. Произвести правостороннюю гемиколэктомию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками.

5. Резецировать область анастомоза и наложить новый, проследив, чтобы кровоснабжение было хорошим. Если возникает сильное натяжение концов поперечно-ободочной кишки, мобилизовать печеночный и селезеночный угол.

6. Релапаротомия с выведением центрального конца анастомоза и ушиванием периферического или, если анатомические условия позволяют, выведение всего анастомоза из брюшной полости через контраппертуру в левой подвздошной области.

7. Вывести область анастомоза из брюшной полости.

8. Произвести резекцию сигмы. Если состояние больного позволяет, и возраст молодой, произвести клиновидную резекцию печени.

9. Если состояние больного позволяет, произвести одномоментно правостороннюю гемиколэктомию и резекцию сигмы. Если одномоментно нельзя – выполнить в два этапа.

10. Произвести обструктивную резекцию поперчно-ободочной кишки.

11. Обструктивная резекция, если состояние больного тяжелое (старческий возраст, сопутствующие заболевания, осложнение непроходимостью). Если состояние позволяет, произвести резекцию сигмы и прямой кишки с наложением низкого анастомоза или низведением сигмы.

12. Мобилизовать печеночный и селезеночный угол ободочной кишки.

13. Произвести в течение 2-х недель курс массивной противотуберкулезной терапии; если опухоль значительно уменьшится в размерах пальпаторно и рентгенологически, продолжать лечение. Если диагноз рака более убедителен, чем туберкулез, произвести правостороннюю гемиколэктомию.

Контрольные задачи

1. Удален одиночный полип ампулы прямой кишки. Гистологически обнаружено раковое перерождение полипа. Действия хирурга?

2. Массивное кровотечение из иноперабельной опухоли прямой кишки у больной 60 лет. Действия хирурга?

3. У больной 65 лет выявлена полная кишечная непроходимость. Опухоль прямой кишки операбельна. Действия хирурга?

4. Опухоль прямой кишки прорастает заднюю стенку влагалища. Больной 45 лет. Действия хирурга?

5. При экстирпации прямой кишки поврежден мочеточник. Действия хирурга?

6. После операции низведения с сохранением сфинктера прямой кишки на 5-й день обнаружено омертвение низведенной сигмовидной кишки. Действия хирурга?

7. На 5-й день после низкой передней резекции кишки появились симптомы недостаточности швов анастомоза. Действия хирурга?

8. Больной 80 лет. Операбельный рак нижнеампулярного отдела. Какой вид операции следует выбрать?

9. По поводу иноперабельного рака прямой кишки наложен одноствольный анус, как первый момент оперативного вмешательства (во второй момент предполагалась экстирпация прямой кишки). В послеоперационном периоде полная непроходимость, анус не функционирует. Диагноз, действия хирурга?

10. Больная тучная, 60 лет. Рак располагается на расстоянии 12 см от ануса. Какой вид операции следует выбрать при операбельности опухоли?

11. Больной молодого возраста. Рак прорастает заднюю стенку мочевого пузыря. Вид операции?

12. Предполагалась операция низкой передней резекции. При подготовке нижнего отрезка прямой кишки для наложения анастомоза выяснилось, что кровоснабжение его недостаточное. Действия хирурга?

13. На 5-й день после экстирпации прямой кишки резкие боли в левой поясничной области. При хромоцистографии синька из левой мочеточника не выделяется. Диагноз, действия хирурга?

Эталоны ответов

1. У больных старческого возраста динамическое наблюдение. У больных молодого возраста радикальная операция.

2. Наложение сигмостомы и тампонада прямой кишки.

3. Сигмостома как первый момент оперативного вмешательства, затем радикальная операция.

4. Экстирпация прямой кишки с задней стенкой влагалища.

5. Сшить поврежденный мочеточник или вывести уретеростому как первый момент, а в последующем пересадка мочеточника.

6. Наложение сигмостомы и дренирование промежностной раны.

7. Сигмостома и дренирование промежности.

8. Лучевое лечение. При наличии непроходимости предварительная сигмостома.

9. Во время операции случайно выведен дистальный конец, а проксимальный ушит. Релапаротомия.

10. Обструктивная резекция ректосигмоидального угла.

11. Экстирпация прямой кишки с резекцией мочевого пузыря.

12. Низведение сигмовидной кишки с сохранением сфинктера.

13. Поврежден мочеточник. При тяжелом положении больного пиэлостомия или уретеростомия из поясничного разреза, затем пересадка мочеточника.

Контрольные задачи

1. У больного 70 лет с раком средней трети пищевода при приеме жидкости и пищи упорный кашель, цианоз. Диагноз, лечение.

2. У больного 60 лет появилась дисфагия, боли в нижней трети пищевода при прохождении пищи. Рентгенологическое исследование патологии не выявило. Дальнейшие действия врача.

3. Больной 55 лет обратился к врачу с жалобой на значительную саливацию, не связанную с приемом пищи. Какие исследования следует провести больному?

4. У больного с упорной дисфагией рентгенолог не может исключить