Исследование печени и основные синдромы ее недостаточности

Общая характеристика функций печени. Печень — орган поли- функциональный, участвует в пищеварении, обмене веществ, кро­вообращении и выполняет множество других функций.

Печень синтезирует желчь, столь необходимую для процесса пищеварения. Вся кровь из кишечника и селезенки проходит че­рез печень, где обезвреживается (освобождается от ядовитых и вредных для организма веществ). Из нее также удаляется избыток воды. В печени образуется от 1/3 до 1/2 всей лимфы. Печень уча­ствует в поддержании динамического равновесия плазмы крови — концентрации белков, Сахаров, холестерина, витамина А, некото­рых минеральных веществ и др.; инактивирует излишек гормонов; синтезирует мочевину и ряд ферментов. В ней освобождается 1 /7 часть всей энергии организма.

Клиническое исследование. Применяют осмотр, пальпацию и перкуссию, а при необходимости — специальные методы: УЗИ, лапароскопию, пункцию, биопсию, также лабораторные исследо­вания крови, мочи и кала.

Доступность печени для клинического исследования у живот­ных разных видов неодинакова, что связано с особенностями то­пографии органа. Поэтому и разные методы оказываются неоди­наково эффективными у разных видов.

Жвачные животные. У них

печень располагается в пра­вой подреберной области, по­зади диафрагмы. Задняя часть органа не покрыта легким, прилегает непосредственно к грудной стенке и поэтому наиболее доступна исследова­нию (рис. 6.16).

Осмотр и пальпация. Только при резком увеличе­нии печени у животных удает­ся осмотром установить неко­торое изменение объема го­лодной ямки непосредственно за последним ребром в верхней ее части и пальпировать выступа­ющий край печени. Пальпируют за последним ребром справа в верхней части брюшной стенки, постепенно погружая кончики пальцев вглубь. При пальпации выявляют увеличение, болезнен­ность, у животных с тонкой брюшной стенкой — также консистен­цию, характер поверхности и края той области печени, которая выступает за последнее ребро.

Увеличение печени отмечают при лейкозе, жировом перерож­дении, гипертрофическом циррозе, фасциолезе, воспалении. При циррозе, эхинококкозе и туберкулезе поверхность печени бугрис­тая, при абсцессе, воспалении печень на ощупь болезненная.

Перкуссия. Методом перкуссии у жвачных определяют гра­ницы области печеночной тупости и чувствительность печени.

У крупного рогатого скота область печеночной тупости (та часть печени, которая непосредственно прилегает к реберной стенке) занимает верхнюю часть 10, 11 и 12-го межреберных про­межутков с правой стороны в виде неправильного четырехуголь­ника, передняя сторона которого совпадает с задней границей лег­ких. Верхняя граница области печеночной тупости сливается с об­ластью почечной тупости, а задняя граница проходит по последнему межреберью и достигает почти линии маклока, после чего направ­ляется вперед и вниз до места пересечения задней границы легко­го с 10-м ребром.

Область печеночной тупости у овец и коз определяют справа от 8-го до 12-го межреберий. Область печеночной тупости при уве­личении органа может выходить за 13-е ребро, опускаться в 12-м межреберье ниже линии маклока.

Обращают внимание на болезненность при перкуссии.

Рис. 6.16. Область печеночного притупле­ния у коров:

а — нормальная; б—увеличенная; 9, 11, 13 — ребра; пунктир — реберная дуга

Лапароскопия. Данная методика позволяет визуально ис­следовать печень и другие органы брюшной полости. По А. С. Ло­гинову и Б. В. Уша, у крупного рогатого скота лапароскоп вводят в месте пересечения двух линий: горизонтальной, проведенной на
2...3 см ниже линии маклока, и вертикальной, проходящей по зад­нему краю поперечного отростка 2-го поясничного позвонка. На­чинают с послойной анестезии тканей, после чего выполняют прокол иглой с мандреном, последний после прокола брюшной стенки вынимают. В брюшную полость вводят, используя шприц Жанэ, 10...13 л воздуха, профильтрованного через стерильный ват- но-марлевый фильтр и необходимого для создания пневмоперито- ниума. После этого иглу извлекают и скальпелем на этом месте де­лают разрез кожи длиной 2 см, через разрез вводят троакар с вент­ральной канюлей, а через канюлю —- лапароскоп, оснащенный осветительной лампочкой, и осматривают печень и другие органы.

Пункционная биопсия. Используют иглы разной конст­рукции (Никова, Уша и др.), троакар Дугина и др. Место биопсии — 11-е межреберье с правой стороны, на 2...3 см ниже линии маклока. Биопсийный материал можно получить и под визуальным контро­лем с помощью лапароскопа. Для прижизненной диагностики мор­фологических изменений печени применяют пункцию печени по В. С. Постникову (аспирационный метод). Используют иглу наруж­ным диаметром 2 мм, внутренним диаметром 1,5 мм и длиной 7 мм. В иглу вставляют мандрен со скосом на конце, который совпадает со скосом иглы. Обязательно соблюдают правила асептики и антисеп­тики. Кожу на месте прокола смещают пальцами одной руки, а иглу с мандреном другой рукой вкалывают по переднему краю 12-го ребра по направлению кпереди, вниз и вправо. Иглу поворачивают вокруг продольной оси, извлекают мандрен, присоединяют к игле шприц и насасывают им пунктат. Иглу вместе со шприцем извлекают, из пун- ктата готовят мазки на предметных стеклах и окрашивают их по Панненгейму (см. исследование крови).

Лошади. У здоровых животных печень ввиду особенностей то­пографии недоступна общим методам клинического исследова­ния. При резком увеличении органа его можно исследовать не­посредственно за границей легкого с правой стороны между 10-м и 17-м межреберьями.

Применяют пункционную биопсию. Место пункции — область 14... 15-го межреберий справа по линии маклока или седалищного бугра.

Свиньи. Печень у свиней прилегает к брюшной стенке как справа, так и слева, в правом подреберье доходит до 12-го ребра, в левом — до 10-го. Исследование печени у свиней затруднено из-за их неспокойного поведения и сопротивления любым манипуля­циям, а также из-за значительного жирового слоя. Печень доступ­на общим клиническим методам исследования (осмотр, пальпа­ция, перкуссия) у молодых поросят и у животных при значитель­ной потере упитанности.

При осмотре обращают внимание на объем живота и сравнивают положение правого и левого подреберий. Пальпируют, постепенно надавливая поочередно в области подреберий по направлению внутрь и вперед вдоль реберной стенки, обращая внимание на уве­личение, болезненность (чувствительность), характер поверхности и края органа, консистенцию. Перкуторно удается выявить увели­чение границ печени и ее повышенную чувствительность.

Плотоядные. Печень у плотоядных справа и слева прилегает к реберной стенке и лежит почти в центре переднего отдела брюш­ной полости.

При осмотре обращают внимание на область подреберья с обеих сторон и сравнивают их объем. Пальпируют орган сначала на сто­ящем животном. Плотно сложенные и вытянутые пальцы обеих рук подводят под реберные дуги и продвигают сначала вдоль реберной стенки, а потом по направлению к воротам печени, постепенно на­давливая на брюшные стенки. Стараются не вызвать напряжения мышц брюшной стенки, т. е. сильных их сокращений, которые пре­пятствуют исследованию. Бимануальным методом пальпируют об­ласть подреберий и мечевидного отростка грудной кости.

Можно пальпировать животное в положении сидя, на боку и на спине, что позволяет более успешно исследовать орган. Пальцы продвигают между реберной стенкой и поверхностью печени, ста­раясь определить консистенцию, характер поверхности и края органа, болезненность.

У кошек, у которых брюшные стенки тонкие и мягкие, печень доступна пальпации, и удается продвинуть пальпирующие пальцы между диафрагмой и поверхностью печени. У собак печень чаще недоступна пальпации.

При увеличении печени хорошо пальпируется ее задний край в области реберной дуги.

Перкутировать печень у плотоядных лучше дигитально. Жи­вотное может стоять, лежать на боку или сидеть. Перкутируют как справа, так и слева. У собак область печеночной тупости (притуп­ления) занимает справа полосу от 10-го до 13-го ребра, а слева она доходит до 12-го ребра.

Ультразвуковое исследование печени. Для ультразвукового ска­нирования печени у животных можно использовать сканеры раз­личных фирм и модификаций. Очень важно подобрать УЗ датчик и правильно подготовить пациента.

При исследовании мелких животных желательно использо­вать трансдукторы (датчики) 7,5... 10 МГц, более крупных — 3,5...5 МГц, у которых больше глубина проникновения. Опти­мальными считают трансдукторы 5...7 МГц, особенно при иссле­довании собак и кошек. Желательно, чтобы желудок перед иссле­дованием был пуст, однако он может быть наполнен жидкостью.

Животное исследуют в положении лежа на спине. Область скани­рования освобождают от шерсти (сбривают или коротко стригут). Наносят специальный гель и прикладывают трансдуктор. Печень ис­следуют в В-режиме. Трансдуктор помещают непосредственно за ме­чевидным отростком грудной кости и наклоняют в разные стороны,
пока не определят печень После этого трансдуктор перемешают до тех пор, пока не будет исследован весь орган. Если печень увеличена, трансдуктор приходится передвигать дальше от мечевидного отрост­ка по направлению к пупочной области.

Можно исследовать печень в положении животного стоя и лежа на боку, если при спинном положении визуализируются газы.

У здоровых собак и кошек ультрасонографическая картина пе­чени одинакова (сходна): умеренно гипоэхогенная и просматрива­ется как грубозернистая, однородная структура. При этом хорошо видна диафрагма в виде светлой (эхогенной) линии, которая пери­одически перемешается (колеблется) в такт дыхательным движе­ниям, она легко узнаваема и может служить ориентиром.

Для объективности оценки эхогенность печени сравнивают с эхогенностью почки, селезенки, соблюдая при этом одинаковые условия (глубина, контроль). У печени эхогенность больше , чем у коры почек, и меньше, чем у селезенки.

Ультрасонография удобна при индентификации фокальных пе­ченочных изменений: неоплазия, некрозы, абсцессы, цирроз с ре­генеративными очагами и др. При лимфосаркоме и печеночном липидозе печень увеличена или нормальных размеров, гиперэхо- генна (светлая), с расплывчатой эхоструктурой. При циррозе пе­чень диффузно «светлая» и часто обнаруживают свободную жид­кость в брюшной полости (асцит) (рис. 6.17).

При острых и подострых гепатитах и гепатозах печень гипоэхо- генна, и эти изменения хорошо отличимы от нормальной картины органа.

Желчный пузырь лучше всего обнаруживается в дорсальном положении животного справа от мечевидного отростка груди­ны. Он бывает разных размеров в зависимости от наполнения. Это орган с анэхогенным содер­жимым и тонкой стенкой. В за­висимости от поперечного или продольного сканирования его форма овальная или круглая (рис. 6.18).

При остром холецистите стенка изнутри с «двойным ободком». При хроническом вос­палении стенка пузыря гипер- эхогенна, утолщена и неровна (рис. 6.19).

Рис. 6.17. УЗИ печени:

/ — желчный пузырь, 2—жидкость в брюшной полости; 3 — неопластический очаг в печени

Методом ультрасонографии удается выявить и множество дру­гих патологических состояний печени и желчного пузыря.

Рис. 6.18. Желчный пузырь при продольном (слева) и поперечном (справа) сканиро­вании

Функциональное исследование. Печень — орган полифункцио­нальный, принимает участие в большинстве обменных процессов в организме. Заболевания печени вызывают нарушение многих или отдельных ее функций, что, в свою очередь, ведет к патологии обменных процессов, проявляется различными клиническими признаками (желтуха, зуд и т. д.). Нарушение функции печени можно определить по результатам биохимических исследований, показателям функциональных проб.

Пигментный обмен. Нарушение физиологического равновесия в образовании и выделении желчных пигментов проявляется признаками желтухи. Пигментную функцию печени изучают, оп­ределяя содержание билирубина (обшего, прямого, непрямого); по уровню общего билирубина судят об интенсивности желтухи, а по содержанию его фракций диффе­ренцируют форму желтухи (см. биохимическое исследование кро­ви). С этой же целью исследуют мочу на содержание билирубина и уробилина (см. исследование мочи) и кал на содержание стеркобилина (см. исследование кала).

Рис. 6.19. УЗИ желчного пузыря: 1 — желчный пузырь. 2— стенка желчно­го пузыря (утолщена, холецистит); 3 — паренхима печени (печеночная ткань); 4 — диафрагма

Углеводный обмен. Функцио­нальные нарушения печени в уг­леводном обмене могут быть вы­явлены пробами на содержание в крови и в моче сахара молоч­ной и пировиноградной кислот (см. биохимическое исследование крови, мочи). При глубоких пора жениях печени содержание их в крови и моче увеличивается.

Для крупного рогатого скота А. Г. Савойский разработал пробу с определением уровня сахара в крови до и после внутривенного введения галактозы или глюкозы. При острых диффузных пораже­ниях печени отмечают высокую растянутую галактоземию.

Жировой обмен. Функции печени в жировом обмене определя­ют по содержанию в крови холестерина, холестеринэстеров, ли- попротеидов и фосфолипидов, а также кетоновых тел в крови, моче и молоке (см. биохимическое исследование крови, мочи).

При нарушении углеводно-жирового обмена повышается со­держание кетоновых тел в крови, моче, молоке и в выдыхаемом воздухе.

Экскреторная, антитоксичная и другие функции печени. Экскре­торную функцию печени определяют с помощью бромсульфалеи- новой пробы, антитоксическую функцию — бензоатной пробы и цветной осадочной реакции Кимбаровского (ЦОРК). Печеночные факторы свертывания крови исследуют, определяя уровень про­тромбина.

Основные синдромы недостаточности печени. Одним из призна­ков нарушений функций печени служит желтуха, связанная с на­коплением в крови билирубина и продуктов его обмена. Для жел­тухи характерно окрашивание слизистых оболочек и кожи в жел­тый цвет. Различают желтуху трех форм: гемолитическую, паренхиматозную (печеночную) и механическую.

Гемолитическая желтуха обусловлена повышением содержания свободного билирубина в крови, что связано с повышенным рас­падом эритроцитов или дефицитом ферментов, участвующих в связывании билирубина с глюкуроновой кислотой. При усилен­ном распаде эритроцитов повышается образование гемобилируби- на, поступающего в печень. Он не обеспечен тем количеством глюкуроновой кислоты и глюкуронидазы, которое необходимо для полного его превращения в холебилирубин. Поэтому гемоби- лирубин накапливается в крови. Из-за перегруженности печени гемобилирубином приносимый кровью из кишечника уробилино- ген не захватывается полностью печенью, попадает в большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой, которая ок­рашивается в темно-желтый цвет из-за резко возросшего выделе­ния уробилиногена и стеркобилиногена. Кал за счет стеркобили- ногена окрашен в коричневый цвет. Селезенка увеличена, в крови появляются молодые формы эритроцитов, и сопровождается это гиперхромной анемией.

Паренхиматозная желтуха развивается из-за того, что повреж­денные клетки печени теряют способность улавливать гемобили- рубин из крови и в кровеносное русло поступают желчь и желч­ные кислоты в результате повышенной проницаемости печеноч­ных клеток. В сыворотке крови увеличивается содержание прямого и непрямого билирубина, в моче появляются билирубин, уробилин и желчные кислоты, придающие моче желто-бурый цвет. Кал приобретает светлую окраску из-за уменьшения содер­жания стеркобилина.

Механическая желтуха возникает в результате закупорки желч­ных ходов, что препятствует оттоку желчи в двенадцатиперстный отдел тонкой кишки.

В результате застоя желчи растягиваются междольковые желч­ные капилляры и желчь диффундирует в печеночные клетки, ко­торые некротизируются. Желчь проникает в лимфатические про­странства, а оттуда поступает в кровь. В сыворотке крови и моче отмечают высокое содержание прямого билирубина и желчных кислот, в кале снижается содержание стеркобилина или он от­сутствует. Кожа и слизистые оболочки желтого цвета, который переходит в темно-оливковый или зеленый при окислении били­рубина в биливердин. На фоне пониженного поступления желчи в кишечник нарушается усвоение жира и жирорастворимых вита­минов, кал становится серо-белого цвета со зловонным запахом. Холемия сопровождается уменьшением аппетита, кожным зудом, угнетением, крапивницей, брадикардией, понижением кровяного давления, свертываемости крови.

При опухолях, циррозе печени, тромбозе воротной вены разви­вается асцит из-за нарушения оттока крови. Помимо желтухи при заболеваниях печени отмечают геморрагический диатез на слизис­тых, склонность к кровотечениям, расстройства пищеварения и многие другие признаки. Одним из симптомов патологии печени служит увеличение печени и болезненность. При заболеваниях печени повышается температура тела.

Контрольные вопросы и задания

1. Какое диагностическое значение имеет исследование аппетита, жажды, приема корма, питья и какие клинические методы для этого применяют?

2. Какая разница между рвотой и регургитацией и какое диагностическое зна­чение имеет их исследование?

3. Назовите признаки заболевания глотки и пищевода, диагностическое значе­ние их зондирования.

4. Каковы особенности исследования желудка лошади?

5. Опишите основные синдромы недостаточности печени.

19 Е- С. Воронин и др.

Г лава 7