Карта сестринского наблюдения за пациентом с бронхиальной астмой

1. Ф.И.О. пациента _______________________________________________

2. Возраст ____________

1. Профессия и место работы ______________________________________
2. Место жительства ______________________________________________
3. Дата обращения ________________________________________________

Причина обращения

1. Мнение пациента о своем состоянии: ________________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат: __________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники _______________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Жалобы пациента в настоящий момент:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История заболевания: начало болезни, время, причины развития. Течение заболевания, частота обострений, осложнения (обструктивная эмфизема легких, ХДН, легочное сердце), обращение за медицинской помощью, лечение и его эффективность. Причины настоящего обращения

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информированность пациента о болезни:обучение в «Астма-школе», самоконтроль (пикфлоуметрия), самоуход (занятия ЛФК, пользование небулайзером), умения оказывать самопомощь при приступе удушья. Применение ингаляционных бронхолитиков___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался:

Образование:

Условия труда, наличие вредных производственных факторов: пыль, газы, аэрозоли_________________________________________________________________

Наследственность (семейный анамнез):

Перенесенные в течение жизни заболевании и операции:

_________________________________________________________________________

Эпид. анамнез:

_________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: __________________________________________________

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых аллергенов (домашняя пыль, аллергены животных, клещей, тараканов, плесневых грибов), растительных (пыльца) и др. аллергенов. _________________________________________________________________________

Семейное положение пациента: _____________________________________________

Особенности питания (наличие основных питательных веществ, пищевых пристрастий): ________________________________________________________________________

Вредные привычки:

Курение: НЕТ ДА (количество сигарет в день и стаж курения)_________________________________________________________________

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, развлечения, культура, верования, моральные ценности)

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2.Поведение: адекватное, неадекватное

3.Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее __________________________________

4.Положение в постели: активное, вынужденное (указать особенности положения)____________________________________________________________

5.Рост

6.Масса тела (вес) ИМТ:

7. Температура

8. Состояние кожи и слизистых:

Тургор и влажность: ______________________________

Цветкожных покровов (Бледно-розовый, бледность, цианоз, желтушность и др.): _______________________________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): __________________________________

9. Костно-мышечная система:

Деформации скелета: НЕТ ДА (указать особенности)

Деформации суставов: НЕТ ДА (указать суставы) ________________

Атрофии мышц: НЕТ ДА

1. Дыхательная система:

Число дыхательных движений:

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное: ДА НЕТ

Характер одышки:экспираторная, инспираторная, смешанная

Форма грудной клетки: нормостеническая, эмфизематозная, паралитическая

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность: ДА НЕТ

1. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота, наполнение и напряжение): _____________________________________________________________________

АД на двух руках: ____________________________________________________

Наличие отеков: НЕТ ДА (локализация)

1. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)

Глотание: (нормальное, затрудненное)

Съемные зубные: НЕТ ДА

Язык: (чистый, обложен налетом)

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит), симметричен

Стул: (регулярный, оформленный, запор, понос, недержание)

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное)

Цвет мочи: (обычный, изменен): ________________________________________

Наличие отеков: (локализация) _________________________________________

1. Нервная система:

Сон: (нормальный, бессонница, беспокойный)

Тремор: НЕТ ДА

Нарушения походки: НЕТ ДА

Парезы, параличи: НЕТ ДА (локализация)

Результаты дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови (патология):__________________________________________

Анализы мокроты:_____________________________________________________________

Рентгенологические методы исследования:___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Спирометрия (пневмотахометрия):______________________________________________________________________________________________________________________________________

Терапия в стационаре:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушенные потребности пациента:

Проблемы пациента:

1. Настоящие проблемы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Приоритетные проблемы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План действий медицинской сестры для решения приоритетных проблем пациентов(оформить на обороте лис

Карта сестринского наблюдения за пациентом с пневмонией

1. Ф.И.О. пациента _______________________________________________

2. Возраст ____________

3. Профессия и место работы ______________________________________

4. Место жительства ______________________________________________

5. Дата обращения ________________________________________________

Причина обращения

1. Мнение пациента о своем состоянии: ________________________________________________________________________

2. Ожидаемый результат: __________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники _______________

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ

Речь: нормальная, нарушена, отсутствует

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Жалобы пациента в настоящий момент:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История заболевания: начало болезни, время, причины (предрасполагающие факторы), симптомы в начале болезни и их динамика, течение заболевания, осложнения, обращение за медицинской помощью, проведенные исследования, лечение и его эффективность:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался:

Образование:

Условия труда, наличие вредных производственных факторов:

Наследственность:

Перенесенные в течение жизни заболевании и операции:

_________________________________________________________________________

Эпид. анамнез:

_________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез: _________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, растительных и др. аллергенов): _________________________________________________________________________

Семейное положение пациента: _____________________________________________

Особенности питания (наличие основных питательных веществ, пищевых пристрастий): __________________________________________________________________

Вредные привычки:

Курение: НЕТ ДА (количество сигарет в день и стаж курения)

Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно

Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, развлечения, культура, верования, моральные ценности)

Объективное исследование пациента (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

1. Поведение: адекватное, неадекватное
2. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый и прочее __________________________________
3. Положение в постели: активное, вынужденное (указать особенности положения), вынужденное
4. Рост
5. Масса тела (вес)
6. Температура
7. Состояние кожи и слизистых:

Тургор и влажность: ______________________________

Цвет (Бледно-розовый, бледность, цианоз, желтушность и др.): _________________________________________________

Дефекты (пролежни, трещины, язвы и др.): _________________________

1. Костно-мышечная система:

Деформации скелета: НЕТ ДА (указать особенности)

Деформации суставов: НЕТ ДА (указать суставы) ________________

Атрофии мышц: НЕТ ДА

1. Дыхательная система:

Число дыхательных движений:

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное: ДА НЕТ

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Форма грудной клетки: нормостеническая, эмфизематозная, паралитическая

Экскурсия грудной клетки:

Симметричность: ДА НЕТ

1. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (симметричность, ритмичность, частота, наполнение и напряжение): _________________________________________________________________

АД на двух руках: _________________________________________________

Наличие отеков: НЕТ ДА (локализация)

1. Пищеварительная система:

Аппетит (нормальный, снижен, отсутствует)

Глотание: (нормальное, затрудненное)

Съемные зубные: НЕТ ДА

Язык: (чистый, обложен налетом)

Живот: обычной формы, увеличен в объеме (ожирение, метеоризм, асцит), симметричен

Стул: (регулярный, оформленный, запор, понос, недержание)

1. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: (нормальное, учащенное, затрудненное, болезненное)

Цвет мочи: (обычный, изменен): _________________________________

Наличие отеков: (локализация) __________________________________

1. Нервная система:

Сон: (нормальный, бессонница, беспокойный)

Тремор: НЕТ ДА

Нарушения походки: НЕТ ДА

Парезы, параличи: НЕТ ДА (локализация)

Результаты дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови (патология):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анализы мокроты:________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рентгенологические методы исследования:___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие методы диагностики:_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Терапия в стационаре:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нарушенные потребности пациента:

Проблемы пациента:

1. Настоящие проблемы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Приоритетные проблемы:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План действий медицинской сестры для решения приоритетных проблем пациентов(оформить на обороте листа):