Протокол обследования пациента с ишемической болезнью сердца
(Сестринская /учебная/ история болезни)
Куратор__________________гр№______бр.№
7. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________
8. Возраст _______________________________________________________________________
9. Профессия и место работы/место работы до пенсии /__________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (подчеркнуть):
Пациент, семья, мед. документы, мед. персонал, другие источники_____________________
______________________________________________________________________________ Возможность пациента общаться: ДА, НЕТ.
Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.
Зрение: нормальное, снижено, отсутствует.
Слух: нормальный, снижен, отсутствует.
Жалобы пациента при поступлении:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
в настоящий момент: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении - _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
История заболевания: Время и условия выявления у пациента ишемической болезни сердца. Наличие факторов риска (Артериальная гипертензия (см. протокол АГ). Повышенный уровень холестерина и дислипопротеинемия. Курение. Абдоминальное ожирение. Гиперглиекемия натощак, НТГ, сахарный диабет. Возраст, отягощенная наследственность. Психосоциальный стресс. Гиподинамия. Др. факторы). Причины настоящего обращения к врачу (госпитализации в стационар). На основании клинических проявлений определите клиническую форму ИБС на момент выявления заболевания и в момент настоящего исследования (стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, вазоспастическая стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма сердца). При наличии у пациента болевого синдрома уточните его характеристики: локализация и иррадиация боли, характер боли, интенсивность, условия возникновения боли (связь с физической нагрузкой, приемом пищи, психоэмоциональным напряжением, воздействием холода. Возникновение приступов в покое, ночью). Выясните переносимость физических нагрузок. Установите функциональный класс стенокардии напряжения (по стац карте пациента). У пациентов пожилого возраста выясните, имеются ли особенности клинических проявлений ИБС (малосимптомная форма, атипичный болевой синдром, проявления другими симптомами – одышкой, аритмией). При нестабильной стенокардии установите ее форму (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, стенокардия покоя в теч 2 мес, ранняя постинфарктная и послеоперационная стенокардия. Обращение пациента за медицинской помощью, проведенные ранее исследования и их результаты. Регулярность диспансерного наблюдения. Отношение пациента к лечению, назначенному врачом. Проведение мероприятий по изменению образа жизни. Применение лекарственных препаратов (фармакологические группы и дозы препаратов). Эффективность и переносимость предшествующей терапии (нежелательные эффекты и осложнения). В случае развития ИМ уточните особенности клинических проявлений ИМ. При типичной (ангинозной/остроболевой) форме ИМ выясните все характеристики болевого синдрома. При атипичном проявлении острейшего периода ИМ установите клинический вариант (атипичная локализация боли, астматический вариант, аритмический вариант, церебральный , абдоминальный, коллаптоидный вариант, безболевой/малосимптомный вариант). Проведенное обследование и лечение в ОРИТ, их результаты.Проведение кардиохирургических операций по реваскуляризации миокарда (стентирование).Наличие осложнений в течении ИМ. Динамика болезни в отделении кардиологии, проводимая терапия. При наличии у пациента хронической сердечной недостаточности выяснить клинические проявления и проводимую терапию. В случае развития фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) установить форму (постоянная или приступообразная), частоту сокращения сердца и пульса на лучевой артерии (определить дефицит пульса) и проводимую терапию ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
История жизни:
Условия в которых рос и развивался:
Образование:
Начало трудовой деятельности. Условия труда, наличие вредных производственных факторов (психическое и физическое перенапряжение, работа в ночное время, сутками, контакт с физическими и химическими ВПФ):____________________________________
____________________________________________________________________________
Наследственность /здоровье родителей, а также семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин моложе 55 лет, а у женщин моложе 65 лет, сахарный диабет ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Перенесенные в течение жизни заболевания и операции /включая, гепатит, вен. заболева- ния, тубекркулёз/:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Диагносцированные ранее хронические заболевания: ______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез /контакт с инфекционными больными, парентеральные инъек- ции, операции, выезд за пределы региона проживания/:____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез /с какого возраста месячные, количество беременностей, из них родов,абортов, применение оральных контрацептивов/:____________________________________
____________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищи, бытовых, расти- тельных и др. аллергенов): ____________________________________________________________________________________________
Семейное положение пациента, характер внутрисемейных отношений: _______________ ____________________________________________________________________________
Особенности питания (кратность, регулярность, наличие основных питательных веществ, пище- выхпристрастий к жирной, жареной, соленой и острой пище, сладким продуктам и блюдам и напиткам, избыточная калорийность рациона):________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки:
курение: НЕТ, ДА (количество сигарет в день и стаж курения) ______________________
____________________________________________________________________________
Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, не злоупотребляет, избыточно.
Образ жизни (занятия физкультурой и спортом, отдых, продолжительность и виды двигательной активности ежедневно в рабочие и выходные дни, увлечения, культура, верования, моральные ценности): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________