Антибиотикотерапия сепсиса новорожденных

Возбудитель	Препарат выбора	Альтернативные препараты
Стрептококк группы В	Пенициллин G	Ампициллин/амоксациилин
Кишечная палочка	Ампицилин+гентамицин	При устойчивости к ампициллину – гентамицин + цефотаксим, при устойчивости к гентамицину – амикацин + цефотаксим
Листерия	Ампицилин+гентамицин	Ванкомицин + гентамицин или цефалоспорин III поколения (цефтазидим) + гентамицин
Коагулозонегативный стафилококк (St. Epidermidis)	Ванкомицин + аминогликозид (или цефотаксим)
Золотистый стафилококк	Антистафилококковые пенциллины (метициллин, оксациллин, нафциллин)
Золотистый стафилококк (метициллин-резистентный)	Ванкомицин	Рифампицин, бактрим
Синегнойная палочка	Карбенициллин (тикарциллин, тазоцин) или цефалоспорин III поколения (цефтазидим) + гентамицин
Условнопатогеные грамотрицательные бактерии ЖКТ (Klebsiella pneumonia, enterobacter, serratia)	Цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтазидим) + аминогликозид (амикацин) или карбопенем (меронем или тиенам)
Bacteroides fragilis	Клиндамицин + ампициллин и гентамицин
Clostridium difficile	Метронидазол перорально	Ванкомицин

Одноразовые дозы антибиотиков (мг/кг) и интервалы их назначения в неонатологии

(Руководство по инфекционным заболеваниям, Американская Академия Педиатрии, 2000)

АБ	1-28 день	1-7 день	8-28 день
<1200 г	1200-2000 г	>2000 г	1200-2000 г	>2000 г
Пенициллин G	50 мг х 2	50 мг х 2	50 мг х 3	50 мг х 3	50 мг х 4
Ампицилин	50 мг х 2	50 мг х 2	50 мг х 3	50 мг х 3	50 мг х 4
Метициллин	25 мг х 2	25-50 мг х 2	25-50 мг х 3	25-50 мг х 3	25-50 мг х 4
Оксациллин	25 мг х 2	25-50 мг х 2	25-50 мг х 3	25-50 мг х 3	25-50 мг х 4
Уназин	75 мг х 2	75 мг х 2	75 мг х 3	75 мг х 3	75 мг х 4
Тазоцин	75 мг х 2	75 мг х 2	75 мг х 3	75 мг х 3	75 мг х 4
Тикарциллин	75 мг х 2	75 мг х 2	75 мг х 3	75 мг х 3	75 мг х 4
Мезлоциллин	75 мг х 2	75 мг х 2	75 мг х 3	75 мг х 3	75 мг х 4
Гентамицин	25 мг х 1	25 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 2-3	25 мг х 3
Тобрамицин	25 мг х 1	25 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 2-3	25 мг х 3
Амикацин	7,5 мг х 1	7,5 мг х 2	7,5-10 мг х 2	7,5-10 мг х 2-3	10 мг х 3
Цефотаксим	50 мг х 2	50 мг х 2	50 мг х 2-3	50 мг х 3	50 мг х 3-4
Цефтазидим	50 мг х 2	50 мг х 2	50 мг х 2-3	50 мг х 3	50 мг х 3-4
Цефтриаксон	50 мг х 1	50 мг х 1	50 мг х 1	50 мг х 1	50-75 мг х 1
Цефуроксим	50 мг х 2	50 мг х 2	50 мг х 3	50 мг х 3	50 мг х 3
Клиндамицин	5 мг х 2	5 мг х 2	5 мг х 3	5 мг х 3	5-7,5 мг х 4
Ванкомицин	15 мг х 1	15 мг х 2	15 мг х 2	15 мг х 3	15 мг х 3
Эритромицин	10 мг х 2	10 мг х 2	10 мг х 2	10 мг х 2	10 мг х 3-4
Метронидазол	7,5 мг х 48 час	7,5 мг х 1	7,5 мг х 2	7,5 мг х 2	15 мг х 2
Меропенем		20 мг х 2	20 мг х 2	20 мг х 2	20 мг х 3
Тиенам	25 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 2	25 мг х 3	25 мг х 3
Азтреонам	30 мг х 2	30 мг х 2	30 мг х 3	30 мг х 3	30 мг х 4
Флуканозол	6 мг х 48-72 час	6 мг х 48 час	6 мг х 48 час	6 мг х 1	6 мг х 1

Продолжительность антибактериальной терапии 7-10 дней при сепсисе, 14-21 день при сепсисе с менингитом.

Симптоматическое и синдромное лечение включает в себя дыхательную терапию, поддержание сердечной деятельности и кровообращения, коррекцию биохимических и водно-электролитных нарушений, устранение нарушений свертываемости крови, полноценное питание ребенка (включая парентеральное питание), поддержание надлежащего температурного режима.

Дезинтоксикационная терапия осуществляется обычно путем инфузий на фоне назначения мочегонных (чаще фуросемида). Разработаны новые методы борьбы с токсикозом: плазмаферез, гемосорбция на активированных углях, ксеноперфузия крови через селезенку свиньи и др.

Инфузионная терапия при сепсисе чаще начинается как парентеральное пи­тание. При проведении инфузионной терапии у новорожденных выделяют три периода, в каждом из которых объем вводимой жидкости различен. Первый период – 1-2 сутки потребность в воде составляет 60 -65 мл /кг/сутки. Для недоношенных детей с массой тела менее 1500 г требуется 80 – 100 мл/кг/сутки. Глубоконедоношенные дети требуют введения 150 -250 мл/кг/сутки. Второй период характеризуется стабилизацией массы тела и инфузионная терапия уменьшается, а расширяется энтеральная нагрузка. Третий период – стабильного роста – начинается со 2-3-й недели жизни и составляет примерно 140-150 мл/кг/сутки. Начинают инфузионную терапию с 5-10% раствора глюкозы, с добавлением растворов кальция, магния, натрия и далее калия. При лечении гемодинамических нарушений используют раствор допамина 5,0-7,5 мкг/кг/мин. Для коррекции осложнений применяются соответствующие препараты.

Иммунокорригирующая терапия в начальный период и период разгара – заместительная (т.е. создание пассивного иммунитета) – введение препаратов на­правленного действия при установленном возбудителе.

При стафилококковом сепсисе переливают антистафилококковую плазму (10-15 мл/кг ежедневно) или вводят внутримышечно антистафилококковый иммуноглобулин (20 АЕ/кг) в течение 7-10 дней подряд. При грамотрицательной флоре перели­вают антисинегнойную или антипротейную, антиклебсиеллезную плазмы в до­зе 10-15 мл/кг в течение 3-5 дней ежедневно.

При сепсисе, возникшем на фоне вирусной инфекции или осложнившемся ею, положительный эффект оказывает введение специфических иммуноглобу­линов (противогриппозного, противогерпетического, антицитомегалического и др.).

При неидентифицированном возбудителе в качестве заместительной имму­нотерапии можно использовать нормальный иммуноглобулин внутривенно (только специально выпускаемый для внутривенных введений), если уровень IgG в плазме крови менее 2,0 г/л и у детей с массой тела менее 1500 г. Вливают иммуноглобулин внутривенно капельно в дозе 500 мг/кг (обычно 10 мл/кг 5% раствора внутривенного иммуноглобули­на), интервалы между введениями 1-3 недели. Однако при этом возникают побоч­ные эффекты внутривенных вливаний иммуноглобулинов: тромбофлебиты, перегрузка жидкостью, гипернатриемия, не только артериальная гипотензия, но и гипертензия, иммунный гемолиз, увеличение риска внутрижелудочковых кровоизлияний, некротизирующего энтероколита. Оптимально при сепсисе у новорожденных использовать все же пентаглобин.

Внутривенные иммуноглобулины (Pentaglobin, Sandoglobin, Gamimune, Gammagard, Intraglobin F) улучшают процесс опсонизации, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему комплемента, помогают продвижению нейтрофилов к бактериальным антигенам, уменьшают токсичность антигенов, нейтрализуют вирусы. Рекомендуемая одноразовая доза для новорожденных составляет 500-750 мг/кг, обычно назначается 2-3 дня по одной дозе.

Лечение различных вариантов сепсиса новорожденных

Препараты	Гипоергический вариант	Гиперергический вариант
Антибиотики	Эффективны при рациональ­ном выборе и максимальной дозе. Рано назначают проти­вогрибковые препараты	Недостаточный эффект даже при рациональном выборе
Интраглобин	Положительный эффект дис­куссионен	Возможно ухудшение
Пентаглобин	Показано раннее курсовое применение	Может быть эффективен при ран­нем однократном применении
Специфическая иммунотерапия	Положительный эффект	Недостаточный эффект
Переливание све­жей крови	Положительный эффект	Ухудшение
Интерфе­рон (виферон)	Положительный эффект	Не показана
Плазмаферез	Нет эффекта	Положительный эффект
Глюкокортикоиды	Ухудшение	Положительный эффект в пер­вые часы болезни
Трентал (пентоксифиллин)	Отсутствие эффекта или ухуд­шение	Положительный эффект

Виферон 1 (150 000 ЕД в свечах) назначается детям с сепсисом в период репарации дважды в сутки в течение 5 дней, затем - 5-дневный перерыв и повторяется 5-дневный курс.

Местное лечение пиемических очагов педиатр осуществляет совместно с детским хирургом – вскрытие абсцессов, псевдофурункулов, очагов остеоми­елита, наложение аппарата активной аспирации и др. В качестве местной тера­пии при патологии легких используют аэрозоли с антибиотиками, при гной­ных эндобронхитах – промывания антисептическими растворами и др. Физио­терапевтическое лечение на очаг поражения - неотъемлемая составная часть терапии. Назначают вначале СВЧ на гнойный очаг, а затем электрофорез анти­биотиков.

Патогенетическая и симптоматическая терапия зависит от особенностей клинического течения сепсиса. Появились работы, указывающие на снижение смертности при неонатальном сепсисе при назначении пентоксифиллина, ингибирующего продукцию фактора некроза опухолей. При ДВС-синдроме к терапии подключают дезагреганты (курантил или трентал, эуфиллин), ингибиторы протеолиза, а затем плазмо- или гемотрансфузии (источники кофактора гепарина антитромби­на III, уровень которого в крови при сепсисе снижен).

Поддержание и коррекция нормального микробного биоценоза — необходи­мый компонент терапии больного сепсисом. В период использования анти­биотиков широкого спектра действия назначают внутрь лактобактерин (1-2 дозы 3 раза в день).

Селективная бактериальная деконтаминация предпо­лагает назначение внутрь бактериофагов — синегнойного, коли-протейного, стафилококкового или пиофага (по 10 мл 3 раза в день в течение 2-3 недель). Оп­тимально приготовлять бактериофаги из микробов, выделенных у больного. Разработан антистафилококковый бактериофаг для внутривенного введения (по 1 мл/кг ежедневно в течение 10 дней).

В восстановительном периоде и периоде выздоровления в качестве неспе­цифических стимуляторов иммунитета (помимо перечисленных выше) назна­чают чередующимися курсами нуклеинат натрия, пентоксил, дибазол, метилурацил (метацил), апилак, препараты железа, адаптогены растительного происхождения (элеутерококк и др.). На этом этапе болезни особенно важны массаж и гимна­стика, физиотерапия, прогулки.

Оценка и тактика ведения очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции новорожденных по принципам интегрированного ведения болезней детского возраста на уровне первичного здравоохранения

СПРОСИТЕ:

• Наблюдаются ли трудности при кормлении? • Есть ли у младенца судороги?

ПОСМОТРИТЕ, ПОСЛУШАЙТЕ, ОЩУТИТЕ:

• Сосчитайте число дыханий в минуту. Повторите подсчет, если у ребенка частота дыхания свыше 60 в минуту. Ребенок должен оставаться спокойным. • Ищите выраженное втяжение грудной клетки. Ребенок должен оставаться спокойным. • Измерьте аксиллярную температуру. • Осмотрите пупок. Есть ли покраснение или гнойные выделения? • Ищите гнойнички на коже. • Осмотрите движения младенца. Если ребенок спит, попросите мать его разбудить. • Может ли младенец двигаться самостоятельно? • Если ребенок не двигается, то осторожно стимулируйте его/ее к движениям. • Двигается ли младенец только при стимуляции, а затем останавливается? • Остается ли младенец совсем без движения?

ПРИЗНАКИ	КЛАССИФИЦИРУЙТЕ КАК:	ЛЕЧЕНИЕ (Неотложное лечение перед направлением в стационар выделено жирным шрифтом)
• Плохо ест или • Судороги или • Учащенное дыхание (60 и более в минуту) или • Выраженное втяжение грудной клетки или • Лихорадка (37,5°С и выше) или • Низкая температура тела (ниже 35, 5°С) или • Движения только при стимуляции или отсутствие движения даже при стимуляции	ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ	• Дайте первую дозу антибактериального препарата внутримышечно* • Проведите профилактику гипогликемии** • Дайте совет матери, как согревать ребенка по дороге в стационар*** • Направьте СРОЧНО в стационар
• Гнойные выделения или покраснение пупка • Кожные гнойнички	МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ	• Дайте подходящий оральный препарат **** • Обучите мать лечению местных инфекций на дому***** • Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому****** • Последующий визит через 2 дня
• Нет признаков очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции	МАЛОВЕРОЯТНО НАЛИЧИЕ ТЯЖЕЛОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ МЕСТНОЙ ИНФЕКЦИИ	• Дайте совет матери по уходу за младенцем на дому******

* Дайте первую дозу ампициллина и гентамицина внутримышечно

Вес	АМПИЦИЛЛИН Доза 50 мг/кг Во флакон с 250 мг добавьте 1,3 мл стерильной воды 250 мг = 1,5 мл	ГЕНТАМИЦИН Добавьте 6 мл стерильной воды в 2 мл флакон, содержащий 80 мг 10 мг = 1 мл
Возраст до 7 дней Доза 5 мг на кг	Возраст более 7 дней Доза 7,5 мг на кг
1-1,5 кг	0,4 мл	0,6 мл	0,9 мл
1,5-2 кг	0,5 мл	0,9 мл	1,3 мл
2-2,5 кг	0,7 мл	1,1 мл	1,7 мл
2,5-3 кг	0,8 мл	1,4 мл	2,0 мл
3-3,5 кг	1,1 мл	1,6 мл	2,4 мл
3,5-4 кг	1,1 мл	1,9 мл	2,8 мл
4-4,5 кг	1,3 мл	2.1 мл	3,2 мл

** Если ребенок в состоянии брать грудь, попросите мать покормить ребенка грудью. Если ребенок не в состоянии брать грудь, но может глотать, дайте 30-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока. Если нет возможности дать сцеженное грудное молоко, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сладкой воды. Для приготовления сладкой воды растворите 4 чайные ложки сахара (20 г) в чашке с 200 мл чистой воды. Если ребенок не может глотать, дайте 20-50 мл (10 мл/кг) сцеженного грудного молока или сладкой воды через назогастральный зонд.

*** Обеспечьте контакт кожа-к-коже или сохраняйте ребенка в тепле по дороге, насколько это возможно, на протяжении всего времени. Тепло оденьте ребенка: шапку, варежки, носки и дополнительно накройте одеялом.

****Лечите местную инфекцию подходящими оральными антибактериальными препаратами

Возраст или вес	АМОКСИЦИЛЛИН дважды в день в течение 5 дней
Таблетки 250 мг	Сироп 125 мг в 5 мл
С рождения до 1 месяца (< 4 кг)	1/4	2,5 мл

***** Обучите мать лечению местной инфекции на дому. Объясните, как проводить лечение. Понаблюдайте, как мать проводит лечение первый раз в амбулатории. Она должна вернуться в амбулаторию, если ребенку станет хуже.

Для лечения кожных гнойничков или инфекции пупка мать должна: Вымыть руки. Осторожно смыть гной и корки водой с мылом. Высушить кожу. Обработать генцианвиалетом (0,5%). Вымыть руки еще раз.

Для лечения молочницы (язвы или белый налет во рту) мать должна: Вымыть руки. Промыть рот ребенка чистой тканью, обернутой вокруг пальца и смоченной соленой водой. Обработать рот разведенным пополам генцианвиалетом (0,25%). Вымыть руки еще раз.

****** Кормите младенца исключительно грудью. Кормите ребенка грудью так часто и долго, как ребенок хочет, ночью и днем. Удостоверьтесь, что младенец всегда находится в тепле. В холодную погоду оденьте теплую шапочку и носки и надевайте на него дополнительную одежду.

Диспансерное наблюдение в поликлинике. После выписки больного из стаци­онара он в течение 3 лет должен находиться под диспансерным наблюдением педиатра, невропатолога, иммунолога и других специалистов в зависимости от характера течения болезни. Профилактические прививки проводят не ранее, чем через полгода после выздоровления. Учитывая высокий процент мини­мальных церебральных дисфункций у детей, перенесших неонатальный сеп­сис, в течение полугода показано назначение фенибута, пантогама или аминалона, энцефабола, ноотропила (курсами по 1-1,5 месяцев). Полезно также назна­чение растений-адаптогенов. Важны профилактика железодефицитных ане­мий, рахита, закаливание, массаж и гимнастика.

Прогноз. Летальность при сепсисе колеблется от 5 до 50%. Максимальные величины летальнос­ти отмечаются при молниеносном течении, синегнойном и анаэробном сепси­се. У половины детей, выживших после неонатального сепсиса, отмечаются различной степени выраженности признаки энцефалопатии.

Профилактика сепсиса заключается в лечении инфекционных состояний у матери – хориоамнионита, лихорадки, инфекции мочевыводящих путей, носительства бета-стрептококка.

Соблюдение персоналом в родильных домах и отделениях патологии ново­рожденных детских больниц разработанных нормативов противоэпидемичес­ких мероприятий – важнейшее условие профилактики гнойно-септических за­болеваний у новорожденных. Самым существенным из них является мытье рук медсестрами и врачами антисептическим мылом каждый раз до и после контакта с новорожденным. Можно использовать мыло с хлоргексидином или бетадином. Перед мытьем рук следует завернуть по локоть рукава одежды и халата, снять часы и ювелир­ные украшения, которые часто обсеменены большим количеством патогенных микроорганизмов. Все процедуры, связанные с взятием крови, внутривенным введением лекарств, установкой внутривенных катетеров и другие манипуляции должны выполняться в одноразовых стерильных перчатках.

Необходимо использовать одноразовые иглы, шприцы, соски, предметы ухо­да. Диагностическая аппаратура, аппаратура для оказания помощи новорож­денному и для мониторинга за его состоянием должна тщательно обрабаты­ваться в соответствии с установленными правилами. Все растворы для инфузионной терапии, бутылочки с питанием должны готовиться и стерилизоваться централизованно и доставляться в палату в разовых упаковках для непосред­ственного использования у конкретного ребенка.

Прикладывание ребенка к груди матери в течение получаса после рождения – очень важное мероприятие по снижению частоты гнойно-воспалительных за­болеваний и у новорожденного, и у родильницы. После рождения начинается неизбежная колонизация микроорганизмами кожных покровов, кишечника, слизистой оболочки рта и дыхательных путей. Как правило, это микроорганизмы, полученные от матери. Поэтому важно совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме. Мать должна соблюдать общепризнанные прави­ла гигиены, а медсестра обязана следить за этим и обучать ее рациональным правилам ухода за новорожденным ребенком, его кормлением.

Персонал с ОРВИ, другими острыми инфекционными заболеваниями (в частности, с простым герпесом на губах) к работе не должен допускаться а при минимальных признаках болезни обязан носить маску и тщательно мыть руки.

Тщательный, честный учет и анализ всей гнойно-воспалительной заболевае­мости новорожденных – непременное условие профилактики в учреждении оказания помощи новорожденному.