Гистологическая классификация опухолей слюнных желез (ВОЗ, N7,1972)

Эпителиальные опухоли.

А. Аденомы.

1. Плеоморфная аденома (смешанная опухоль).

2. Мономорфная аденома.

а) аденолимфома

б) оксифильная аденома

в) другие мономорфные аденомы

Б. Мукоэпндермоидная опухоль.

В. Ацинозно-клеточная опухоль.

Г. Карциномы.

1. Аденокистозный рак.

2. Аденокарпинома.

3. Эпидермоидный рак.

4. Недифференцированный рак.

Неэпителиальные опухоли.

3. Неклассифицированные опухоли.

I. Эпителиальные опухоли

Аденомы.

1. Плеоморфная аденома (т.н. смешанная опухоль) - является наи­более частой доброкачественной опухолью слюнных желез, составляет 50-70% эпителиальных образований больших и 20-55% малых слюнных желез. Чаще возникает в околоушной слюнной железе, а в малых - в же­лезах неба. Редко бывает множественной. Встречается в основном в возрасте 50-60 лет, несколько чаще у женщин. У детей практически не встречается. Растет медленно - 10-12 лет.

Опухоль представляет собой четко ограниченный узел размером до 5-6 см, чаще эластической или плотноватой консистенции, иногда доль­чатого строения. На разрезе белесоватого цвета, блестящий с характер­ными хрящевидными и слизистыми участками.

При микроскопическом исследовании характеризуется чрезвычай­ным разнообразием и неоднородностью строения, что связано с различ­ным соотношением структур, представляющих эпителиальный и так на­зываемый "мезенхимальный" компоненты, отражающие вторичныеизме­нения в опухолях.

Эпителиальный компонент представлен железистыми, микрокистозными, трабекулярными и солидноальвеолярными структурами из клеток различной величины и формы, с разным соотношением ядра и цитоплаз­мы. Базальный слой клеток и скопления клеток, окружающих железис­тые структуры и микрокисты, по морфологическим признакам и распо­ложению напоминает миоэпителий. Нередко в солидных пластах можно

наблюдать участки эпидермоидиой дифференцировки с формировавшем роговых жемчужин, описаны случаи очаговой сальной дифференцировки.

Так называемый "мезенхимальный" компонент представлен в разных соотношениях мукоижым, миксоидным в хондрондным веществом. Зоны накопления мукоида характеризуются базофилией, которая исче­зает в миксоидных участках. Среди миксоматозных структур разбросаны редко встречающиеся звездчатые и веретенообразные клетки. Участки хондроида по своему морфологическому строению напоминают гиалиновый хрящ и содержат единичные клетки округлой формы.

На микроскопическом уровне не всегда удается четко проследить и капсулу опухоли, особенно ори преобладании в периферических зонах образования миксоидного и мукоидного вещества.

Такое полиморфное гистологическое строение опухоли долгое вре­мя служило основой для ошибочной точки зрения об особенностях гистогенеза образования - его эпителиальном и мезенхимальном проис­хождении, отсюда и устаревшее название - "смешанная опухоль". Одна­ко, в настоящее время, электронномикроскопическими, цито- и иммунохимическими методами показано, что компоненты, входящие в состав опухоли, имеют эпителиальное происхождение. Эпителиальный компо­нент представлен большим разнообразием клеточных форм. Выявляются клетки с дифференцировкой в сторону плоского эпителия, элементов слюнных трубок, протоков, изредка секреторного эпителия концевых отделов слюнной железы, миоэпителия и недифференцированных эпите­лиальных клеток. Участки скопления последних следует считать зонами роста опухоли. Имеющиеся данные литературы позволяют считать эпите­лиальный и миоэпителиальный компоненты ответственными за образо­вание в опухоли мезенхимоподобного вещества. В связи с чем пред­почтительнее считается название "плеоморфная аденома".

Диагностика опухоли сложна независимо от преобладания эпите­лиального или мезенхимоподобного компонентов. Опухоль может озлокачествляться. Наличие очагов пролиферации и появление некоторого атипизма клеток не всегда свидетельствуют об озлокачествлений. Опу­холь может рецидивировать. Показано, что чаще рецидивируют опухоли с преобладанием миксоматозных и цилинроподобных структур.

2. Мономорфные аденомы. Эти опухоли характеризуются однород­ностью клеточного состава и отсутствием так называемого мезенхимрподобного компонента.

а) Аденолимфома - редко встречающаяся доброкачественная опу­холь, в подавляющем большинстве случаев возникает в околоушной слюнной железе, в малых слюнных железах встречается крайне редко. Среди больных преобладают мужчины старше 40 лет (до 85% больных). Редко встречается у детей. Аденолимфома может быть первичномножественной, в 5-10% наблюдений - двусторонняя. Рост медленный.

Опухоль представляет собой узел, четко ограниченный от окружа­ющих тканей, размером до 5 см в диаметре, на разрезе беловато-серого цвета, дольчатого строения со множеством мелких и крупных кист.

Микроскопически опухоль состоит из железистых, кистозных структур, выстланных характерным эпителием, напоминающим эпителий слюнных трубок. Клетки лежат, как правило, в 2 слоя, их цитоплазма эозинофильная и зернистая. Могут встречаться очаговые пролифераты с увеличением слоев, описаны случаи плоскоклеточной и сальной дифференцировки клеток.

Характерной особенностью опухоли является выраженная лимфоидная инфильтрация стромы с образованием лимфоидных фоллику­лов. Происхождение аденолимфом в настоящее время связывают с эпи­телием слюнных трубок, а развитие выраженной лимфоиднои инфильтрации стромы считают отражением реакции организма на какой-то, воз­можно неизвестный фактор, который содержит или вырабатывает опухо­левые клетки.

Диагностика аденолимфом не вызывает затруднений. Имеющиеся рецидивы связывают с мультицентричным характером роста опухоли в железе и развитием нового образования, не связанного с удалением. Озлокачествление встречается крайне редко.

б) Оксифильная аденома (онкоцитома) - крайне редко встречающая­ся доброкачественная опухоль слюнных желез. Она составляет менее 1% от всех новообразований данной локализации. Возникает преимущест­венно в околоушной слюнной железе, изредка бывает многофокусной или двусторонней. Чаще возникает у женщин старше 60 лет.

Опухоль имеет вид узла в капсуле, на разрезе коричневого цвета. При микроскопическом исследовании представлена характерными круп­ными клетками с зернистой эозинофильной цитоплазмой и небольшим ядром. Клетки образуют солидноальвеолярпые структуры с тонкими про­слойками стромы с тонкостенными сосудами.

Ставя диагноз оксифильной аденомы, необходимо учитьпшь. что очагииз оксифильных клеток могут встречаться в плеоморфной адено­

ме, мукоэпидермоидной опухоли, аденокарциноме. В отличие от них гистологическая структура оксифильных аденом более мономорфна.

в) Другие типы мономорфных аденом. Диагностика этих опухолей достаточно сложна, так как по строению эти опухоли принципиально не отличаются от эпителиального компонента плеоморфной аденомы Глав­ное их отличие - отсутствие в мономорфных аденомах мезенхимоподобного компонента, а образуемые эпителиальным компонентом структуры более однообразны.

Клинически мономорфные аденомы этой группы не отличаются от плеоморфных аденом, возникают как в больших, так и малых слюнных железах, несколько чаще у женщин, но в более старшей возрастной группе - от 50 до 70 лет. Рост медленный. Опухоль имеет вид узла в кап­суле, консистенция мягкая, иногда плотная. Размер от 1 до 2 см в диа­метре.

При микроскопическом исследовании опухоль может быть пред­ставлена преимущественно:

• Трабекулярными структурами.

• Тубулярными структурами.

• Солидными структурами.

Гистологический диагноз ставится по преобладанию в опухоли структур одного вида. Иногда в солидных полях встречаются участки эпидермоидной дифференцировки, миоэпителиальные клетки отсутствуют.

В последние годы стали выделять редко встречающиеся формы мо­номорфных аденом:

• Базальноклеточную аденому, строение которой во многом сход­но с базалиомами кожи.

• Светлоклеточную аденому, построенную из клеток с оптически "пустой" цитоплазмой, образующих солидные и солидноальвеолярные структуры.

• Сальноклеточную аденому, представленную островками клеток с эпидермоидной и сальной дифференпировкой.

• Миоэпителиому, состоящую из веретенообразных клеток, клеток круглой и полигональной формы. Она чаще встречается в малых слюн­ных железах, очень трудна для диагностики,

Мукозпидермоидшш и ацинозно-клеточная опухоли в классифи­кации ВОЗ оцениваются как потенциально злокачественные, способные

к инвазивиому росту и образованию метастазов. Их поведение в организ­ме во многом зависит от уровня дифференцировки и морфологического строения. Однако, по мнению ряда авторов, высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль и адинозно-клеточная опухоль без призна­ков клеточного атипизма могут давать метастазы. В настоящее время все больше исследователей относят эти опухоли к группе карцином с низким уровнем злокачественности. Этот факт следует учитывать при прогнозе заболевания и лечении больных с данными формами новообра­зования.

Мукоэпидермоидная опухоль составляет от 2 до 12% эпителиальных новообразований слюнных желез. Встречается в любом возрасте, в том числе и у детей. Преобладают больные женского пола. Опухоль может возникать как в больших, так и в малых слюнных железах, чаше в око­лоушной, из малых - в железах неба.

Опухоль имеет вид плотного узла, чаще без четких границ, на раз­резе беловато-серого или беловато-розового цвета, часто со слизистой поверхностью и наличием кист.

Микроскопически обнаруживаются различные сочетания опухоле­вых клеток с эпидермоидной и слизеобразующей дифференцировкой. Эпидермоидные клетки напоминают плоский эпителий и образуют солидные пласты. Слизеобразующие клетки в наиболее типичных случа­ях напоминают бокаловидные, они выстилают кистозные полости. Изред­ка встречаются другие типы клеточных элементов, напоминающие эпите­лий протоков и слюнных трубок.

Выделяют высоко- и низкодифференцированные мукоэпидермоидные опухоли. Для высокодифференцированных характерно преоблада­ние слизеобразующих структур, для низкодифференцированных - струк­тур эпидермоидного строения.

Как было сказано выше, чем выше дифференцировка новообразо­вания, тем менее злокачественно оно себя ведет, однако это не исклю­чает возможность инвазии, связанных с ней рецидивов и появления мета­стазов.

Ацинозно-клеточная опухоль (ацинозно-клеточная карцинома) в по­давляющем большинстве случаев возникает в околоушной слюнной же­лезе и составляет от 1,8 до 4% эпителиальных образований этой лока­лизации. Чаще встречается у женщин среднего возраста, крайне редко бывает у детей.

Опухоль представляет собой узел светло-коричневого цвета без чет­ких границ, дольчатого строения.

Микроскопически опухоль представлена солидными пластами округлых и полито, альных клеток, с крупной зернистой, базофильной цитоплазмой. Клетки напоминают серозные (аципарные) клетки слюн­ных желез - отсюда и название опухоли. Иногда в опухоли встречаются железистые структуры. В опухоли могут появляться мелкие клетки без четких контуров цитоплазмы и с меньшей ее зернистостью, в них отме­чается полиморфизм ядер и фигуры митозов. Преобладание такпх клеток затрудняет диагностику, в этой ситуации помогает ШИК-реакция, кото­рая позволяет выявить специфическую зернистость цитоплазмы, пра­вильно определить патологический процесс.

В настоящее время считается, что опухоль возникает из терминаль­ных отделов протоковой системы и элементов вставочных протоков. Как было указано ранее, ацинозноклеточную опухоль нельзя отнести к доб­рокачественным. Микроскопически, как правило, выявляется инвазивный характер роста. При любой структуре возможно возникновение ре­цидивов и метастазов. Опухоли солидного строения, построенные из дифференцированных клеток, характеризуются более благоприятным прогнозом.

Карциномы.

1. Цистаденоидный рак (аденокистозная карцинома, цилиндрома). Составляет от 6 до 15% эпителиальных опухолей слюнных желез. Пора­жаются преимущественно малые слюнные железы, из них чаще железы неба. Встречается в любом возрасте, без выраженной половой принад­лежности, у детей наблюдается редко.

Опухоль может быть представлена как узловатой, так и диффузной формой, ткань опухоли сероватого цвета, без четких границ.

Микроскопически выявляется характерная особенность опухоли, за­ключающаяся в особой структуре межклеточного вещества, имеющего вид гиалиновоподобных полос или округлых скоплений-цилиндров, окру­женных тяжами и группами опухолевых клеток - отсюда и название цилиндрома. Клетки относительно мономорфны, мелкие, без четких гра­ниц. Накопление между клетками слизеобразного базофильного и гиалиноподобного вещества придает опухолевым структурам кружевной-криброзный вид. Клетки могут формировать солидные структуры.

В цистаденоидной карциноме принято различать криброзный, со­лидный и смешанный тип (при равном соотношении криброзных и со­лидных структур). Для солидного варианта строения отмечено быстрое прогрессирование с развитием отдаленных метастазов. В целом для цистаденоидиого рака характерно относительно длительное течение с час­тым, но, как правило, гематогенным и периневральным метастазированием, редким метастазированием в регионарные лимфоузлы, наличие дремлющих метастазов в легких, длительное время не ухудшающих об­щее состояние больного.

2. Аденокарцинома и зпидермоидный рак, слюнных желез. Согласно классификации ВОЗ опухолей слюнных желез к ним относят злокачест­венные эпителиальные опухоли, образующие железистые и папиллярные структуры (аденокарциномы) или плоскоклеточные структуры (эпидермоидный рак), но не имеющие признаков, характерных для других форм рака слюнных желез. Это органонеспецифические опухоли.

Аденокарциномы составляют б%, а эпидермоидный рак – 4,4% опу­холей слюнных желез. Для них характерна выраженная злокачествен­ность - быстрое метастазирование.

3. Низкодифференцированный рак. Согласно определению ВОЗ - это злокачественные эпителиальные опухоли, построенные из низкодифференцированных округлых или веретенообразных клеток, которые не могут быть отнесены ни к одной другой группе раков. Они не обладают органоспецифичностью, характеризуются высокой степенью злокачест­венности и составляют около 4% эпителиальных новообразований слюн­ных желез.