Принципы классификации опухолей

Опухоли представляют собой ту патологию, в которой прижизнен­ный диагноз не может быть поставлен без участия морфолога. Наиболее часто при опухолях берется диагностическая биопсия, причем нередко клиницисту необходим очень быстрый ответ морфолога. Это так назы­ваемая "срочная" биопсия, где морфологическое исследование должно проводиться, пока пациент лежит на операционном столе под наркозом. От ответа патологоанатома зависит объем проводимой операции. Какие же вопросы задает клиницист патологоанатому?

1) Опухоль ли это или неопухолевое разрастание?

2) Если это опухоль, то из какой ткани она происходит и как на­зывается?

3) Опухоль доброкачественная или злокачественная?

4) Какова степень риска быстрого прогрессирования, стадия опухо­левого процесса?

1) По первому вопросу следует дифференцировать истинную опу­холь от воспалительной, дисгормональной и регенераторной пролифе­рации.

2) По второму вопросу надо использовать классификацию по гис­тогенезу опухоли,

3) По третьему вопросу следует основываться на основных призна­ках доброкачественных и злокачественных опухолей. Для морфологи­ческой диагностики злокачественности это - инфильтрирующий рост, клеточный атипизм, значительное изменение дифференцировки.

4) При выявлении злокачественных опухолей следует четко при­держиваться общепринятых в клинике и морфологии принципов класси­фикации, чтобы диагноз морфолога был правильно понят клиницистом.

Существующие классификации опухолей разнообразны и построены на различных принципах.

Гистогенез опухоли (источник возникновения).

Эта классификация предусматривает перечисление всех вариантов опухолей с установленным гистогенезом. Гистогенез доброкачественных опухолей установить легко, т.к. они обладают только тканевым атипизмом. В каждом из тканевых вариантов - следует выделять доброкачест­венные или злокачественные формы.

Рак

В группе злокачественных опухолей наблюдается значительное преобладание опухолей из эпителия - т.е. раков. Поэтому деление опу­холей из эпителия на папилломы, аденомы и рак является верным, но слишком обобщенным. Злокачественные опухоли из эпителия (рак) мно­гообразны по своей возможной локализации, по строению и клиничес­кому течению. Поэтому были необходимо расширить классификацию раков. Классификацию можно производить по разным принципам.

1) По локализации первичной опухоли.

2) По внешнему виду (для рака каждого органа существуютсвои особенность),

3) По микроскопическому строению:

а) по соотношению стромы и паренхимы (скирр, мозговик, простой рак);

б) по уровню дифференцировки эпителия (цитотипическая, гистиотиническая, органотипическая дифференцировка).

В.Г.Гаршин считал этот принцип дифференцировки наиболее точ­ным. На его основе им была предложена рабочая схема для микро­скопической диагностики наиболее распространенных форм пака (рак бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, рак молочной железы, матки и влагалища, полости рта, кожи).

Согласно этой схеме все виды рака указанных органов могут быть сведены к следующим вариантам.

1) Цитотипическая дифференцировка. Низкодифференцированный рак (крупноклеточная и мелкоклеточная формы). Особый вариант - ов­сяночноклеточный рак легких. Главный отличительный признак цитотипического уровня дифференцировки - неспособность к образованию мно­гоклеточных пластов.

2) Гистиотипическая дифференцировка. Солидный или трабекулярный рак. (микро- и макроальвеолярная форма). Главный отличитель­ный признак – это организация паренхиматозного компонента опухоли в виде пластов опухолевых клеток без способности к образованию желе­зистых структур или проявлений вертикальной анизоморфности.

3) Органотипическая дифференцировка. Сюда включаются два типаопухолей, определяемых своим гистогенезом.

а)Плоскоклеточный рак, разделяющийся на два ва­рианта в зависимости от способности к ороговение (ороговевающий и неороговеваюпшй). Основной признак плоскоклеточных раков - верти­кальная анизоморфность опухолевых пластов. Особую форму составляет базальноклеточный рак или злокачественная базалиома, которая состоит из клеток, идентичных базальному слою многослойного эпителия, но не проявляет вертикальной анизоморфности.

б) Железистый рак - большинству этих опухолей может быть дано название аденокарциномы. Изредка встречается злокачествен­ная аденома - опухоль, обладающая способностью к метастазированию, но со слабо выраженным клеточным атипизмом.

Эта схема очень удобна для диагностики.

Пример: 1) диффузный рак желудка, аденокарцинома скиррозного строения, 2) массивный рак бронха II порядка, мозговидная форма, низкодифференцированный крупноклеточный рак, 3) узловой рак мо­

лочной железы, макроальвеолярный солидный рак с умеренным разви­тием стромы.

Не менее важен вопрос о частоте встречаемости той или иной фор­мы рака в различных условиях. В органах, где эпителиальный покров яв­ляется производным эктодермы, наиболее частой формой являются плоскоклеточные раки. Опухоли с меньшим уровнем дифференднровки встречаются редко, а железистые формы развиваются из желез, сопро­вождающих многослойный плоский эпителий (пример: кожа, пищевод, влагалище, полость рта).

В органах, где эпителий является производным энтодермы, наиболее частым вариантом рака бывает аденокарцинома. Однако, опухоли более низкой степени дифференцировки - низкодифференцированный и солид­ный - уже не являются такой уж редкостью. По-видимому, энтодермальный эпителий, в отличие от эктодермальпого, более лабилен в процессе своей опухолевой дифференцировки. Поэтому менее зрелые формы рака встречаются достаточно часто. Что касается плоскоклеточного рака, то он не встречается. Обнаружение его в желудке, кишечнике или другом органе может быть отнесено к дисэмбриопатиям. В органах, эпителий которых является производным эктодермы, но в ходе онтогенеза он утра­тил свое многослойное и вертикальноанизоморфное строение, наиболее частой формой рака являются незрелые формы: низкодифференцированный и солидный рак. Такими органами являются молочные железы, лег­кие. Наряду с этим развитие железистых и плоскоклеточных формнеявляется редкостью и правомерно с позиции их гистогенеза.

Саркома

Злокачественные опухоли соединительной ткани образуют группу разнообразных сарком. Они разделяются на опухоли очень ясного гистогенеза - хондросаркомы, остеосаркомы, миосаркомы и т.д. и на опухоли из собственно соединительной ткани. Эти опухоли имеют раз­нообразное гистологическое строение, развиваются в мягких тканях лю­бого органа, но чаще - лица, туловища и, особенно, конечностей, быстро растут и сопровождаются обширным метастазированием.

Термин "саркома" происходит из описания их внешнего вида - бело-розовая ткань напоминает рыбье мясо "sarkos". Микроскопическое строение сарком отражает особенности дифференцировки клеток соеди­нительной ткани.

Цитотипический уровень дифференцировки - круглоклеточная сар­кома. Опухоль состоит из однотипных клеток округлой формы с не­большим количеством цитоплазмы и гиперхромным ядром. Эти клетки очень похожи на клетки эмбриональной соединительной ткани - юные клетки незрелой грануляционной ткани.

Гистиотипический уровень дифференцировки отражает и следую­щий этап созревания соединительной ткани - появление разнообразных клеточных форм. Такие опухоли носят название полиморфноклеточной саркомы. Еще большая степень созревания - веретенообразноклеточная саркома.

Специфичность дифференцировки соединительной ткани состоит в образовании волокнистой ткани с большим или меньшим количеством сосудов и в образовании специфичных структур коллагеновой, хрящевой и костной ткани. Поэтому выделяют фибросаркому, хондросаркому, остеосаркому, миксосаркому, липосаркому.

ЧАСТНЫЕ ФОРМЫ ОПУХОЛЕЙ

Рак молочной железы

Распространенность. Рак молочной железы занимает 4-5 место среди всех злокачественных опухолей. Во многих странах (Англия, США, Германия, Канада, Норвегия) рак молочной железы занимает I место. Почти во всех странах рак молочной железы занимает первое место среди женщин. Исключение в странах с высоким уровнем эконо­мического развития составляет Япония. В ней рак молочной железы встречается с частотой 12 : 100000, тогда как в других странах - с час­тотой 70-80 : 100000.

Эффективность лечения. Без лечения больные раком молочной же­лезы живут 2,5 года. Лечение сокращает цифры смертности от рака молочной железы в 4 раза; 12,3% (заболеваемость), смертность – 3,7%. Эффективность лечения достоверно связана со стадией заболевания.

Этиопатогенез. Рак молочной железы - гормонозависимая опухоль. Риск ее возникновения достоверно связан с нарушением баланса поло­вых гормонов. Поэтому на риск возникновения этой формы рака и на географические особенности влияют те факторы, которые способствуют нарушению гормонального баланса. К ним относятся:

• конституциональные (наследственные),

• уклад жизни.

Так из данных анамнеза можно установить наследственные факторы неполноценности гормонального баланса (рак матки, рак молочной железы, диабет, ожирение, различные формы дисгормонозов).

Уклад жизни, бытовые и социальные условия, национальные тради­ции определяют недостаточность репродуктивной и лактационной функ­ции, нарушения гормонального баланса, вызываемые путем вмешательства в эндокринный статус (аборты, контрацептивы, наркотики).

Так, низкие цифры заболеваемости раком молочной железы в раз­личных странах (Средний Восток, Япония) и отдельных регионах (сред­неазиатские республики СССР) всегда наблюдаются там, где имеют мес­то:

а) раннее начало подовой жизни с ранними родами,

б) редкость абортов,

в) нераспространение противозачаточных средств, особенно пероральных контрацептивов,

г) повторность родов,

д) длительность лактационного периода.

Среди больных раком молочной железы 35% - не рожали вовсе, 14% - рожали только один раз, 50% больных женщин рожавших - не кормили ребенка.

Среди факторов, определяющих фон для развитиярака молочной железы, в первую очередь отмечаются:

а) заболевания НЭС,

б) заболевание половых органов,

в) травмы ЦНС,

г) тяжелый стресс.

Предраковые состояния. Доброкачественные опухоли (аденома, папиллома) редко являются фоном для злокачественных опухолей (0,3%).

Дисгормональные гиперплазии как предраковые состояния харак­теризуются неоднозначно.

Фиброаденома интраканаликулярная и периканаликулярная сочета­ются со злокачественными опухолями чрезвычайно редко (0,1%).

Мастопатия - угрожаема по развитию рака в зависимости от ее фор­мы или стадии прогресссирования. Фиброзная мастопатия является лишь факультативным предраком (0,3-1%). Пролиферативная форма мастопатии, особенно ее криброзный вариант является облигатным предраком (до 40%).

Рак молочной железы может иметь различные источники

• из мелких молочных ходов,

• из эпителия протоков,

" из эпителия альвеол. Такая форма рака встречается в 1-2%. Это так называемый "дольковый" рак, представляющий собой атипичные дольки,

• из соска - из эпителия крупного протока. Это так называемая болезнь Педжета, рак, имеющий более доброкачественное течение (от 3-х до 16 лет).

По макроскопической картине выделяют узловую и диффузную формы рака. При узловой форме определяется шаровидное образование шюиюй консистенции. Бывает это уплотнение со втяжением в центре, При скиррочных формах уплотнение более плоское звездчатой формы, Диффузная форма имеет более злокачественное течение. В этой форме выделяют следующие варианты:

1) отечно-инфильтративная форма, характерная для женщин моло­дого возраста, для беременных, для кормящих;

2) панцирная форма - для которой типичен скиррозный вариант с уменьшением объема молочной железы;

3) рожеподобная и маститоподобная формы, которые сопровождаются сопутствующим воспалением и типичны для беременных и кор­мящих женщин.

Макроскопическая формарака определяется;

а) типом роста (неинфильтрирующий - (дольковый и нротоковый) и инфильтрирующий),

б) соотношением стромы и паренхимы (скирр, мозговик, простой- simplex).

Макроскопическая форма рака определяет течение и прогноз. Так, диффузные формы протекают тяжелее узловатых, а скирры - тяжелее мозговиков. Микроскопическое строение рака молочной железы разно­образно, наблюдаются все варианты раков с различной степенью диф­ференцировки.

Плоскоклеточный рак чаще бывает при болезни Пэджета. Может быть рак из эпителия крупных протоков, распространяющийся по про­токам. Протоковый рак - не инфильтративный с более доброкачествен­ным течением.

Железистый рак - аденокарцинома. При внутрипротоковом возник­новении он имеет форму папиллярного, криброзного или угревидного ра­ка. В последнем случае из протоков выдавливается содержимое - как сердцевина кожных угрей. Эти формы рака часто кровоточат.

Самый неблагополучный вариант аденокарцином наблюдается, ког­да они приобретают характер скирра или слизистого рака, Скиррозные аденокарциномы являются одной из самых частых форм рака.

3) Солидный рак - это самая частая форма рака по степени дифференцировки. Он может быть микроальвеолярным (очень часто) и макроальвеолярным (редко). Источником бывает эпителий мелких протоков. Как правило, солидный рак бывает скирром.

4) Низкодифференцированный рак чаще бывает крупноклеточным (мягким), реже - мелкоклеточным (скирром).

В целом, самой частой формой рака бывает скирр молочной желе­зы по своей дифференцировке - микроальвеолярный солидный рак (75%). В практической диагностике его называют инфильтративным ра­ком.

Рост и распространение рака молочной железы:

1) по системе протоков - к соску,

2) вдоль протоков по перидуктальным лимфатическим капиллярам,

3) по межтканевым щелям,

4) по кровеносным сосудам.

Факторы, влияющие на метастазирование;

- экзогенные - массаж, неполная операция, Уф-облучение, тепло.

- эндогенные гиперэстрогенизм, беременность, лактация, прием гормональных препаратов.

Выживаемость после операции при раке молочной железы увели­чивается с возрастом. Среди женщин моложе 40 лет свыше 5 лет выжи­вает около 30%. Среди женщин старше 40 лет свыше 5 лет выживает до 60%.

Диагностика рака молочной железы всегда бывает поздней. К моменту установления рака регионарные метастазы обнаруживаются у 50% больных. В основу клинико-морфологической классификации рака положен принцип TNM (Tumor, nodulus, metastasis).

Т 0-4 балла,

N 0-3 балла,

М - 0-1 балл,

При I-ой клинической стадии – T₁N₀M₀ - 93% больных живет более 5 лет (почти достоверное излечение).

При Ша стадии – T₃N₀M₀ - излечивается 55% женщин. При IIIб стадии – T_1,2,3N₂M₀ - только 25% женщин получают шанс на излечение.

Существуют подходы и к определению прогноза. Но это может быть сделано только с помощью микроскопического анализа. Анализ ведется по трем критериям: 1) степень дифферендировки, 2) гиперхроматоз и митозы, 3) атипия и полиморфизм. Оценка, к сожалению, остается полу-количественной, по баллам.

Степень дифференцировки. Выявляется количество железистых трубочек: нет (3 балла), мало (2), много (1).

Гиперхроматоз и митозы - много (3), умеренно (2), мало (1). Атипия и полиморфизм - значительны (3), умеренны (2), малы (Г). Все баллы суммируются. Несмотря на довольно субъективную оценку результаты интересны. При 3-5 баллах - 75% живет свыше 5 лет, и 45% - свыше 10 лет.

При 6-7 баллах - 53% и 27%.

При 8-9 баллах - 31% и 18%.

Следовательно, следует идти дальше при попытке дать количествен­ные критерии для морфологической оценки прогноза заболевания с ана­лизом не только паренхимы, но и стромы - эффекторов иммунных реак­ций.

Рак желудка

Это самая частая форма опухолей среди опухолей другой локали­зации. В то же время заболеваемость раком желудка претерпевает су­щественные изменения. Во многих странах наблюдается снижение часто­ты рака, причем нередко оно идет параллельно с повышением частоты рака кишечника. Самая высокая заболеваемость отмечается в Японии, Финляндии, Исландии. Там смертность от рака желудка составляет до 40%. Низкая смертность отмечается в Индонезии, Индии, Китае, Ниге­рии. В нашей стране наиболее высокие цифры отмечаются в Архан­гельске, Рыбинске, Твери. Наиболее низкие - на Кавказе, в южных ре­гионах. При анализе причин, которые определяют столь выраженные географические различия, на первое место выходит фактор питания.

В Латвии было выполнено исследование, где было установлено зна­чение следующих факторов:

1) качественная неполноценность пищи,

2) нерегулярность приема пищи (вечернее переедание). Не случайна поговорка: "завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, ужин отдай врагу",

3) обильное употребление мясных жиров (сало, шпиг),

4) недостаточное количество легко усвояемых белков (молоко, яйца).

5) недостаточное количество свежих овощей и фруктов.

6) большое количество соли и крепких спиртных напитков,

7) курение. Так, в США успешное проведение антиникотиновой пропаганды за 10 лет привело к снижению заболеваемости раком желуд­ка на 60%.

Половой диморфизм в заболеваемости раком желудка выражен от­четливо. Отношение мужчин к женщинам при раке желудка соответст­вует 6,9:3,1. Наиболее часто рак желудка выявляется в возрасте 50-70 лет, т.е. отражает общую для эпителиальных, злокачественных опухолей тенденцию нарастать с возрастом. Существуют и четкие на­следственные факторы риска. Так, при обследовании 302 семей (в трех поколениях) больных раком желудка частота его обнаружения у род­ственников в 4 раза превышала частоту в 300 контрольных наблюдениях.

Предраковыми состояниями при раке желудка могут быть названы:

1) гастрит (особенно трофический - с пониженной кислотностью). В этой группе рак желудка бывает в 3 раза чаще. Это позволит считать хронический гастрит факультативным предраком;

2) полипоз желудка. На этом фоне рак желудка возникает с часто­той 6,5% - 40%. Полипоз желудка может быть отнесен к облигатному предраку, особенно если он возникает на фоне хронического гастрита при наличии метаплазии эпителия (энтеролиза,ия);

3) хроническая язва желудка. При ней отмечается возникновение рака в одном из краев язвы с частотой 2-10%.

Локализация рака:

• Привратник - пилорический отдел - 50%

• Малая кривизна - 27%

• Субкардиальный отдел - 15%

• Большая кривизна 3%

• Дно желудка - 2%

В 3% развивается тотальное поражение (как правило, это скирр).

Для рака желудка характерны все типы роста (экзофитный, эндофитный и смешанный).

Внешний вид опухолей разнообразен. Разнообразны и варианты соотношения стромы и паренхимы при микроскопическом исследовании, а также степень дифференцировки клеток опухолевой паренхимы.

Изъязвленный или язвенно-подобный рак составляет 56% всех опу­холей. Тип роста - сочетание эндофитного и экзофитного. Чаще рак воз­никает в препилорическом отделе и на малой кривизне. По соотноше­нию стромы и паренхимы может развиться любая форма (скирр, мозговик, простой рак). По гистологическому строению чаще бывает аденокарцинома, но может быть и солидный, и низкодифференцированный рак. Очень характерным бывает сохранение способности к выработке слизи при любом уровне дифференцировки. При выработке слизи низ­кодифференцированным или солидным раком возникает яркая внешняя картина слизистого рака: превращение опухолевой ткани в студневиднуюмассу.

Диффузный рак может иметь ограниченную форму - в пилорическом канале или распространяться на весь орган. Эта форма наблюдается часто - 25-30%. Рост опухоли только эндофитный, по соотношению стромы и паренхимы - скирр. Обычно этот рак не поднимается выше гистиотипической дифференцировки: встречается микроальвеоляраый солидный рак или низкодифференцированный.

Грибовидный рак - встречается в 10%. Обычно он возникает на ма­лой кривизне желудка или в кардиальном отделе. Этот рак отличается экзофитным типом роста, равным соотношением стромы и паренхимы (простой рак). Как правило, этот рак имеет строение аденокарциномы.

Полипозный рак (5%) имеет точно такую же картину, как и грибо­видный, отличаясь только внешней формой.

Блюдцеобразный рак - 7-18% - располагается на дне или на боль­шой кривизне. Скирров не бывает, обычно это простой рак, реже - мозговик. Рост имеет и экзофитный, и эндофитный характер. Гистологичес­кое строение - аденокарцинома или солидный рак. Часто опухолевые клетки вырабатывают слизь.

Бляшковидный рак - является редкой формой. Опухоль растет экзофитно, но имеет очень маленькие размеры. В то же время эта форма об­ладает большой склонностью к метастазированию. По гистологическому строению чаще всего это скиррозная аденокарцинома.

Общие особенности рака желудка:

• Рак желудка обладает высокой способностью к образованию стромы (фибропластические свойства) и часто имеет характер скирра.

• При любой дифференцировке опухоли сохраняется способность к слизеобразованию.

Рак желудка обладает способностью распространяться по лимфати­ческим щелям. При локализации на малой кривизне это распространение идет быстрее.

Осложнения.

1. Рост опухоли в самом органе приводит к стенозу, перфорации, кровотечениям.

2. При распространении за пределами органа наблюдается про­растание; в поджелудочную железу, в печень, в поперечно-ободочную кишку, сальник, нижнюю полую и воротную вены, переднюю стенку живота и стенку пищевода.

3. Метастазирование – лимфогенное, гематогенное, контактное.

Лимфогенное: региоиарные узлы малой кривизны, ретропилоряческие, субпилорические; отдаленные метастазы в забрюшинные, перипортальные, брыжеечные.

Ретроградное метастазирование в над- и подключичные лимфатические узлы, в оба яичника.

Для рака желудка типичен кардиноматоз брюшины, плевры, лимфогенное поражение легких.

Гематогенное метастазирование бывает чаще всего в надпочечники, печень, почки, кости.

4. Общие осложнения - интоксикация, кахексия, анемия гипохромного типа.

Опухоли кишечника

В отделах кишечника опухоли встречаются с неодинаковой часто­той, имеют различное происхождение (гистогенез) и могут быть как доб­рокачественными, так и злокачественными. В тонкой кишке чаще всего развиваются доброкачественные опухоли. Они могут отличаться экзо­фитным или эндофитным ростом. Долгое время существуют, не вызывая никаких клинических проявлений (бессимптомные), однако, при актив­ном росте вызывают дискинезию, могут сопровождаться повторяющимися кишечными кровотечениями, приводить к обтурации, вызывающей не-

проходимость кишечника. Экзофитным ростом обладают опухоли, исхо­дящие из слизистой оболочки, из подслизистого и мышечного слоев. Опухоли, исходящие из субсерозного слоя, растут эндофитно.

Эпителиальные доброкачественные опухоли являются исключи­тельной редкостью. Чаще всего возникают лейомиомы, они развиваются обычно в повздошной кишке, вызывая обтурацию, и приводят к непро­ходимости. Фибромы обычно располагаются в начальном и конечном от­делах тонкой кишки, растут медленно. Липомы обладают как экзофитным, так и эндофитным ростом, и в последнем случае, распространяясь в наружные слои, могут достигать больших размеров (до нескольких кг). Встречаются и опухоли сосудистого генеза (лимфангиомы, гемангиомы). Обычно они бывают множественными и не достигают больших размеров. Все эти доброкачественные опухоли встречаются в возрасте 40-50 лет и одинаково часто бывают у мужчин в женщин.

Злокачественные опухоли тонкой кишки отличаются быстрым рос­том, приводят к перфорациям, кишечным кровотечениям или непрохо­димости. Чаше всего опухоли исходят из лимфоидного аппарата и имеют строение лимфосарком или ретикулосарком. Они поражают людей моло­дого возраста (20-40 лет) и характеризуются поражением регионарных лимфатических узлов и быстрым развитием гематогенных метастазов.

Эпителиальные злокачественные опухоли (рак) в тонкой кишке яв­ляются редкостью (0,04%). Опухоли возникают в начальном отделекиш­ки или в ее конце и развиваются у людей старше 60 лет.

Самой типичной опухолью тонкой кишки является карциноид (аргентаффинома). Это - нейроэпителиальная опухоль, описанная Оберндорфером в 1907 г. Долгое время гистогенез этой опухоли был не­ясен, да и сейчас вызывает споры. В 1924 г. Массон установил, что энтерохромоффиноциты (клетки Кульчицкого) отъединяются от эпите­лия кишечных крипт, погружаются в ткань кишечной стенки и связыва­ются с элементами нервного сплетения. Эти клетки продуцируют биоло­гически активные вещества (серотонин) и являются источником развития карциноидов. В настоящее время карциноиды склонны относить к опу­холям нейроэндокринного происхождения - апудомам. Карциноиды чаще всего (20%) возникают в червеобразном отростке. Реже - в желудке или в других отдела), кишечника. С исключительной редкостью карциноиды развиваются в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчных путях. Возможность такой локализации карциноидов подтверждает правомер­ность отнесения этих опухолей к группе апудом.

Макроскопическая картина карциноида весьма типична. Это ма­ленькие опухоли, не превышающие 2 см в диаметре, одиночные или множественные.

Микроскопическая картина опухоли напоминает солидный рак. В цитоплазме клеток можно обнаружить двоякопреломляющие липиды. Аргирофильные зерна выявляются по методу Массона-Фонтана. Клини­ческая картина определяется "активностью" опухолевой паренхимы. "Активные" карциноиды выделяют биологически активные вещества (се­ротонин, гастамин), что выявляется в виде повторяющихся тяжелых вазомоторных приступов: серотонино-гистаминовых кризов. Карциноиды могут метастазировать в регионарные лимфатические узлы, печень, лег­кие. Первичный очаг остается маленьким, а метастатические узлы могут достигать значительных размеров.

Опухоли толстой кишки

В этом отделе кишечника опухоли развиваются часто. Доброка­чественные опухоли могут развиваться в различных отделах и исходить из любой ткани. Карциноиды встречаются редко и располагаются только в слепой кишке. Наиболее часто возникают полипы - аденоматозные или аденопапилломатозные. Полипы являются предраковым состоянием, особенно когда они имеют множественный характер. Множественные полипы прямой и ободочной кишок являются наследственными болез­нями. Это сочетается с доброкачественными остеомами плоских и труб­чатых костей, опухолями - мягких тканей (липомы и фибромы). Этот синдром описан в 1948 г. американским врачом Гарднером. Опухоли костей и мягких тканей остаются доброкачественными, а из полипов кишечника возникает рак.

Из злокачественных опухолей толстой кишки первое место занима­ет рак. Из всех раковых опухолей кишечника чаще всего бывает рак толстой кишки (98-99%).

Макроскопическая картина разнообразна: встречаются экзофитные (полипозные, блюдцеобразные и грибовидные) и эндофитные (диффуз­ный, кольцевидный) формы.

Микроскопическое строение более однотипно - в 60-70% наблюда­ются аденокарциномы, реже бывает солидный и совсем редко - низкодифференцированный рак. Для рака толстой кишки характерна склон­ность к слизеобразованию. Частота метастазирозания увеличивается в молодом возрасте.

Саркомы бывают редко, они развиваются в молодом возрасте (до 30 лет) и имеют строение лимфо- и ретикулосарком.

Опухоли слюнных желез

Доля опухолей слюнных желез среди всех онкологических заболе­ваний составляет около 6-8%. В стоматологической практике это наи­более часто встречающаяся локализация опухолевого процесса. Опухоли могут возникать как в больших (околоушная, подъязычная, подчелюст­ная), так и в малых слюнных железах (диффузно рассеяных в слизистой оболочке полости рта). Характерной чертой является многообразие мор­фологических форм опухолей, это тесно связано с процессами эмбриоге­неза, особенностями строения и регенерации слюнных желез.

Все слюнные железы имеют эктодермальное происхождение, их закладка происходит на 6-8 неделе эмбриогенеза в виде выростов экто­дермы с дальнейшим формированием первичных выводных протоков. К 4-му месяцу развития из них формируются концевые отделы - первичные ацинусы. К этому времени в эпителии междольковых выводных про­токов отмечаются признаки секреции, появляются бокаловидные клетхи. С 6-го месяца, по мере развития и дифференцировки ацинарных отделов, секреторная активность протоков снижается, бокаловидные клетки исче­зают и появляются миоэпителиальиые клетки. Созревание желез с окон­чательной дифференцировкой протоков заканчивается в постнатальный период (примерно к 2-летнему возрасту), а окончательное их развитие завершается к 16-20 годам.

В организме взрослого человека большие и малые слюнные железы не имеют существенных структурных различий. Они представляют собой ацинарно-трубчатые или ацинарные образования. В зависимости от ха­рактера вырабатываемого ими секрета ацинусы делят на серозные (око­лоушная), слизистые (часть ацинусов подъязычной железы) и ацинусы смешаного строения (подчелюстная и часть ацинусов подъязычной же­лезы). Вставочные протоки начинаются от ацинусов и выстланы низким кубическим эпителием. Далее идут исчерченные слюнные протоки (слюнные трубки), выстланные однослойным цилиндрическим эпителием с эозинофильной цитоплазмой, их клетки имеют в апикальных отделах микроворсинки, а в базальных частях выявляется исчерченность, обра­зованная митохондриями. Внутридольковые и междольковые выводные протоки покрыты двуслойным эпителием. По мере укрупнения протоков

эпителий их становится многослойным. Концевые секреторные отделы, вставочные, исчерченные и часть внутридольковых протоков снаружи окружены миоэпителиальными клетками. Строма, окружающая дольки и выводные протоки желез, представлена рыхлой волокнистой соедини­тельной тканью.

С возрастом, примерно с 40 лет, особенно у женщин, в слюнных железах отмечаются инволютивные изменения, уменьшается объем желе­зистого компонента, увеличивается количество жировой и соединитель­ной ткани.

Регенераторная активность паренхиматозных клеток слюнных желез достаточно высока, она осуществляется как на внутриклеточном, так и на клеточном уровне. Особенности эмбриогенеза и регенерации указы­вают на плюрипотентность клеток протокового эпителия, основной кам­биальной зоной считаются вставочные протоки.

После 50 лет возрастная перестройка эндокринной и иммунной сис­темы в сочетании с процессами нарушения пролиферации и дифферен­цировки клеток делают эти участки наиболее уязвимыми в плане разви­тия опухолевого процесса, однако опухоли слюнных желез могут разви­ваться из эпителия любого отдела протоковой системы. Уровень возник­новения (исходная клетка) и особенности дифференцировки опухолевых клеток в процессе становления и роста опухоли определяют своеобразие того или иного новообразования. Большую роль в их развитии играют так называемые фоновые состояния, приводящие к возникновению внутрипротоковых пролифератов с той или иной степенью атипии эпите­лиальных клеток - хроническое воспаление, сиачозы, травмы.

Таким образом, особенности эмбриогенеза, многокомпонентность строения, потенциальные возможности плюрипотентной дифференци­ровки протокового эпителия, уровень возникновения опухоли в сочета­нии с процессами ката- и анаплазии служат основой многообразия гисто­логических форм новообразований, встречающихся в слюнных железах. Это нашло свое отражение в классификации опухолей.