Иммунодефицитные заболевания

Иммунодефицитные заболевания характеризуются недостаточным реагированием вследствие снижения или отсутствия функции какого-ли­бо звена иммунной системы. Результатом этого будет недостаточность иммунной защиты или ее извращение. Иммунодефицит может реализо­ваться как в специфическом, так и в неспецифическом звеньях этой сложной системы. Понятие об иммунодефицитах было введено с 1952г. с момента описания английским ученым Брутоном болезни юноши, у кото­рого было врожденное отсутствие гамма-глобулинов крови и который страдал рецидивирующими бактериальными инфекциями. В зависимости от причин и времени развития иммунологической недостаточности иммунодефицитные заболевания разделяют на первичные и вторичные.

Первичные иммунодефицитные состояния имеют своей основой ге­нетически обусловленный дефект развития того или иного звена иммун­ной системы. Каждый из таких дефектов создает блокаду в сопряженной функции звеньев всей системы. В зависимости от того, на каком уровне структурной организации системы возникает подобный блок, будут выяв­ляться различные виды иммунологической недостаточности. Может из­бирательно страдать Т-система, В-система иммунитета, может выяв­ляться недостаточность моноцитарной фагоцитирующей системы (МФС), может наблюдаться их сочетание. В иммунной системе, начиная от ство­ловой кроветворной клетки до клеток-эффекторов, продуцирующих ИГ, функционирующих Т-лимфоцитов (хелперов и супрессоров) пли клеток, представляющих МФС, существует б уровней. Поэтому различают 6 ос­новных вариантов генетических дефектов. Возможные сочетания этих дефектов значительно увеличивают количество вариантов первичной им­мунологической недостаточности. Самой тяжелой формой является генерализованная аплазия кроветворной и лимфатической систем (ТКИН). При этой форме без лечения дети гибнут через 6-12 месяцев после рож­дения при явлениях резкого отставания в весе и тяжелых инфекционных воспалительных поражений дыхательного аппарата и пищеварительного тракта. При избирательной недостаточности В-системы возникают гной­ные воспаления, вызванные бактериальной и грибковой флорой, вирус­ные инфекции (конъюктивиты, отиты, пневмонии, абсцессы). При селек-

тивном дефиците иммуноглобулина А преобладают инфекции дыхатель­ного и пищеварительного трактов, тяжелые аллергические состояния, с непереносимостью ко многим видам пищи. При избирательной недос­таточности клеточного иммунитета (Т -система) у детей возникают злока­чественные опухоли, септические состояния, аутоиммунные заболевания. При генетических дефектах МФС и системы комплемента выявляются нарушения функции нейтрофильных лейкоцитов и моноцитарных макрофагов, возникает дефицит их ферментных систем (миэло-пероксидазы, глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы). Меняются подвиж­ность этих клеток, фагоцитарная функция, выработка медиаторов, монокинов и лейкокинов. Результатом этого являются рецидивирующие вос­паления, хронические гранулематозные заболевания, тяжелое течение всех инфекционных заболеваний, развитие хронических органных осложнений.

Вторичные иммунодефицитные состояния приводят к различным заболеваниям и возникают от различных причин. Это приобретенные за­болевания, возникающие у людей с первично состоятельной системой иммунитета. Никаких генетических блоков не бывает, а иммунитет ста­новится недостаточным по мере воздействия различных внешних и внут­ренних факторов. Проблема вторичных иммунодефицитных заболеваний в настоящее время выходит на одно из первых мест в патологии челове­ка. Это объясняется угрожающим ростом прямых неблагоприятных воз­действий на иммунную систему в связи с ростом научно-технического прогресса и ухудшения экологии. Большое влияние оказывает и увели­чение удельного веса патологии нейроэндокринной системы, а она - главный регулятор и контролер механизмов иммунной защиты. Вторич­ная, или приобретенная иммунологическая недостаточность может про­являться извращением функции Т-клеточного иммунитета, В-клеточного, недостаточностью МФС, а также комбинацией этих нарушений.

По классификации ВОЗ вторичные иммунодефицитные состояния разделяют по причинам, которые их вызывают. Это важно потому, что знание причин вторичных иммунодефицитов должно помочь предупреж­дению этих грозных состояний.

Этиологические факторы включают экзогенные и эндогенные воз­действия и заболевания.

1) Протозойные и глистные заболевания. К ним относятся - маля­рия, трипаносомоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.

2) Бактериальные инфекции. Особенно туберкулез, сифилис, лепра, пневмококковые и менингококковые инфекции.

3) Вирусные инфекции:

а) острые - корь, краснуха, грипп, свинка, ветряная оспа, гепа­тит;

б) персистирующие - гепатит В, герпес;

в) врожденные - питомегалия;

г) специфические - ВИЧ-инфекция.

4) Нарушение питания в течение длительного времени. Сюда отно­сится алиментарная дистрофия (голодное истощение), истощение, свя­занное с заболеваниями желудочно-кишечиого тракта (опухоли, хронические воспаления). Мощным этиологическим фактором является хро­ническая белковая недостаточность, связанная с неполноценным пита­нием (квашиоркор, избыточное выведение белков с мочой при заболева­нии почек (нефротический синдром) или нарушение всасывания белков в больном кишечнике.

5) Интоксикация и обменные нарушения - опухоли, диабет, почеч­ная недостаточность, ожоговая болезнь.

6) Болезни эндокринной системы и реактивные дисгормонозы (стресс)

7) Лекарственные болезни и различные ятрогенные воздействия (искусственное кровообращение, хронический гемодиализ).

Клинические проявления вторичного иммунодефицитного состояния определяются тем, какое звено сложной иммунной защиты страдает бо­лее всего (клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, неспецифическое звено). Следовательно, клинические проявления будут разно­образны. Они состоят:

1) в рецидивирующих воспалительных процессах со склонностью к хронизации;

2) в острых инфекционных поражениях органов дыхания (пневмо­нии), вызываемых условно патогенной флорой (пневмоцисты, микоплазма) почек (кишечная и синегнойная палочка).

3) в развитии сепсиса и септических осложнений при оперативных вмешательствах;

4) в развитии злокачественных опухолей;

5) в развитии болезней со вторичными иммунными нарушениями (ревматизм, нефропатии, амилоидоз);

6) в развитии аутоиммунных заболеваний.

ВИЧ-инфекция (СПИД)

Это - эпидемическое инфекционное заболевание, вызываемое РНК - вирусом из семейства ретровирусов (HTLV). Возбудитель обладает спе­цифическим лимфотропным эффектом и первично поражает иммунную систему. Поэтому эта болезнь была названа СПИД-ом (синдром приоб­ретенного иммунодефицита). Заболевание отличается высокой леталь­ностью (до 80%). В то же время у вирусоносителей клинические про­явления болезни с почти неизбежным трагическим исходом развиваются не очень часто - у 2-25 % вирусоносителей. Эпидемии этого заболевания разразились во второй половине нашего века, впервые выявились в США и по-прежнему распространяются там с частотой, опережающей прогрессию ВИЧ-инфекции в других странах. Ежемесячно в США ре­гистрируется от 80 до 120 новых заболевших. Мужчины поражаются в 14 раз чаще женщин.

Вирус выделяется из крови, спермы и слюны инфицированных лиц. Заражение происходит чаще всего половым путем, а также при введении инфицированной крови. В органах больных людей вирус почти никогда не удается обнаружить. Только в клетках иммуной системы (лимфоциты, макрофаги) обнаруживаются своеобразные включения, остающиеся в ци­топлазме после репликации вируса, сборки вирионов.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции мало отличаются от обыч­ных проявлений прогрессирующих иммунодефицитов.

К ним относятся:

• прогрессирующее похудание;

• анорексия;

• поносы;

• лихорадка, лимфоаденопатия;

• нарастающая астения;

• рецидивирующие хронические заболевания;

• различные формы органных поражений с прогрессирующим те­чением. Они обычно и являются причинами летальных исходов.

Трудность выявления и лечения ВИЧ-инфекции заключается в мед­ленном нарастании его клинических проявлений. Различают 3 стадии этого заболевания:

1 стадия - длится от 4-х месяцев до 15 лет. В этот период клини­чески проявления либо отсутствуют, либо они незначительны и трудно­

уловимы. Практически эта стадия представляет собой латентное вирусоносительство и потому крайне опасна для окружающих.

2 стадия - длится от 3 по 5 лет. Все вышеперечисленные клини­ческие проявления могут быть налицо, но выражены слабо. Наиболее ти­пичны - лимфоаденопатия, лимфадениты, рецидивы хронических инфек­ций (тонзиллит, бронхит, холецистит, кожные проявления), субфебрильная температура неясного генеза, умеренная астения, аллергические сим­птомы.

3 стадия - яркий синдром приобретенного иммунодефицита с раз­нообразием органных проявлений. Эта стадия длится 2-3 года и в боль­шинстве случаев приводит к смерти (у 4-х из 5-ти заболевших). Эта ста­дия характеризуется острым началом обострения какой-либо имеющейся хронической инфекции (лихорадка, местные проявления) - своя инфек­ция "поднимает голову". Потом при любой локализации наступает по­следний период: острое начало, лихорадка, потливость, сыпь, миалгия, тяжелая ангина, нарастающая тромбоцитопения; и на этом фоне разви­вается терминальная "оппортунистическая инфекция" локализованного (пневмония) или генерализованного (сепсис) характера. Эта инфекция вызывается маловирулентными микробами или грибами. Наиболее часто в этой терминальной стадии поражаются легкие, ЦНС, миокард.

Патогенез. Так как ВИЧ-инфекция обладает специфическим изби­рательным поражением иммунной системы, то все последующие патоло­гические процессы являются отражением нарастающего иммунодефици­та. Вирус обладает избирательным поражением Т-лимфоцитов-хелперов, но в связи с важной ролью Т-хелперов в поддержании иммунологического гомеостаза при ВИЧ-инфекции наблюдается патология и клеточно­го, и гуморального иммунитета, и МФС. Повреждающее воздействие ви­руса связано: 1) с прямым цитопатическим действием его на клетки, 2) со встраиванием вируса в клетки-эффекторы иммунной системы и в изменении генетического кода в направлении каскадной редупликации вируса в самой иммунной системе. Повреждение и функциональные на­рушения эффекторного звена ИС приводят к гиперпластическим реакци­ям в лимфоидных органах (лимфоаденопатия), увеличению тимуса и се­лезенки. Естественным исходом этих компенсаторно-гиперпластических процессов будет истощение структурной базы ИС (атрофия лимфатичес­ких узлов, тимуса, всего паренхиматозного компонента органов иммуногенеза).

Недостаточность ИС является генерализованной. Т-система пора­жается первично (Т-хелперы и Т-киллеры). Патология В-системы нарас­тает постепенно из-за поражения Т-хелперов. Функция макрофагального звена извращается, изменяется продукция интерферона, нарушается син­тез белковых рецепторов на их поверхности. Из-за этого наступает нару­шение их кооперативного взаимодействия с Т-лимфоцитами. У больных нарастает количество ИГ-А, синтезируется патологический ИГ-Д, при­чем это нарастание может доходить до десятикратных размеров. Вдвое увеличивается количество ИГ-А, а этот иммуноглобулин является инги­битором миграции лейкоцитов. Отражением этого является нарастающая лейкопения и уменьшение количества лейкоцитов в строме органов, осо­бенно в участках воспаления. Гиперпродукция иммуноглобулинов при­водит к увеличению повреждающего влияния циркулирующих иммунных комплексов. Таким образом, нарушение всей системы иммунитета определяет многообразие органных проявлений и свойственное ВИЧ-инфекции развитие "оппортунистической" инфекции. Несмотря на генерализованность цитопатического действия вируса ВИЧ, повреждение прежде всего выявляется:

1) в эндотелии микрососудов и в периваскулярной строме,

2) в нейроглии и в дендритных клетках - ретикулоцитах лимфа­тических узлов и селезенки.

Патологическая анатомия. Морфологические изменения разде­ляются на первично возникающие изменения иммунной системы и вто­ричные изменения органов, связанные с иммунодефицитом.

Иммунная система

Костный мозг. Наиболее характерными изменениями являются:

1) прогрессирующее уменьшение клеточности (до 22%) с замеще­нием жировой тканью;

2) пролиферация микрососудов с набуханием эндотелия;

3) накопление плазматических клеток;

4) гемосидероз (увеличивается по мере снижения гемоглобина кро­ви).

Вилочковая железа. Уменьшается в размерах, уменьшается число тимоцитов, исчезают тельца Гассаля, нарастает склероз с гиалинизацией соединительной ткани и гиалинозом сосудов.

Лимфатические узлы и селезенка. Изменения на стадии генерализованной лимфоаденопатии обладают известной периодичностью.

1) Вначале развивается фолликулярная и паракортикальная гипер­плазия. В остальных участках наблюдается деструкция сети дендритных клеток. В синусах выявляются крупные макрофаги и нейтрофильные лейкоциты. Значительно уменьшается количество Т-лимфоцитов - хелперов и киллеров, нарастает количество гемомикрососудов и синусоидов, наблюдается заселение тимус-зависимых зон плазмобластами. По мере обеднения Т-лимфоцитами нарастает плазматизация лимфоидной ткани.

2) Постепенно начинается инволюция лимфоидных органов. При этом фолликулы атрофируются, капсула лимфатических узлов и селе­зенки инфильтрируется атипичными мелкими лимфоцитами, в фолликулах выявляются гистиоциты и плазматические клетки. Диффузная ин­фильтрация мелкими лимфоцитами приводит к стиранию границ функ­циональных зон, утрате фолликулярного строения. На этой стадии лимфоидные органы (селезенка и лимфатические узлы) напоминают Т-кле­точную лимфому.

3) В последней стадии заболевания наблюдается полная атрофия лимфоидной ткани. Это касается не только селезенки и лимфатических узлов, но и лимфоидной ткани кишечника, миндалин, дыхательной сис­темы.

ЦНС. У 41% больных ВИЧ-инфекцией появляются неврологические симптомы. В микроглии выявляются мелкие множественные узелки око­ло сосудов. Пролиферативные процессы сочетаются с периваскулярным и перицеллюлярным отеком, дистрофией нейронов, демизлинизацией и нейронофагией. Морфологические изменения имеют характер подострого энцефалита и энцефаломиэлита. В клеточном инфильтрате встре­чаются гигантские многоядерные клетки и крупные макрофаги со следа­ми репродукции вируса в цитоплазме (кольцевидные образования, тубулярные и тубулоретикулярные включения). Эти изменения чаще обнару­живаются в мозжечке, спинном мозге, мозговом стволе и реже - в коре головного мозга.