Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов чаще встреча­ются у детей, что связано с недостаточно развитыми защитны­ми рефлексами. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы — косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т.д. У взрослых инородные тела

попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьяне­нии. Возможно попадание в дыхательные пути зубных проте­зов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в дыхательные пути, как прави­ло, не откашливаются. Это связано с тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает реф­лекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ря­де случаев инороднее тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый главный бронх, так как последний шире левого главного и является практически продолжением трахеи.

Клиника.Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедре­нии инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

• сквозная;

• вентильная;

• полная.

При сквозной обструкции посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных дыха­тельных нарушений. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфи­зема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может раз­виться воспалительный процесс и в редких случаях — склеро­зирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

Важным признаком инородного тела трахеи является симп­том "хлопанья" (баллотирования), которое выслушивается с помощью фонендоскопа на грудной стенке. Симптом возни­кает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых складок. Другой важный признак — кашель, который протекает приступообразно и со­провождается цианозом.

Диагностика.Основывается на данных анамнеза, инстру­ментального исследования гортани. При закупорке бронха не­обходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхатель­ную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном

I

осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование, а при необходимости и трахеобронхоскопия.

Лечение.Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути — с использованием верхней трахеобронхоскопии с при­менением общей анестезии. При глубоком залегании и дли­тельном пребывании инородного тела, выраженном наруше­нии внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета произ­водят через трахеотомическое отверстие — т.е. с помощью ниж­ней трахеобронхоскопии.

4.11. Ожоги гортани и трахеи

Ожоги гортани и трахеи бывают двух типов:

• химические;

• термические.

Термические ожоги возникают при случайном про­глатывании горячих жидкостей (воды, молока и др.), при по­падании в рот пара, горячего воздуха. При термических ожогах обычно страдают одновременно лицо, глаза, другие участки тела, что ухудшает общее состояние.

Химические ожоги возникают вследствие проглатыва­ния или вдыхания концентрированных химических растворов. Из кислот наиболее тяжелые ожоги вызывают серная, хлорис­товодородная, азотная, хромовая. Чаще всего при этом пора­жается преддверие гортани (надгортанник, черпалонадгортан-ные и вестибулярные складки, черпаловидные хрящи). На мес­те контакта химического агента со слизистой оболочкой возни­кает местная ожоговая реакция ткани в виде гиперемии, отека, образуется фибринозный налет.

Клиника.Течение ожогов различается в зависимости от их степени, локализации процесса, общего состояния организма. Ожоги I степени характеризуются неравномерным побелением слизистой оболочки с последующей ее гиперемией и десквама-цией эпителия. Общей интоксикации практически нет. С 3-го дня начинается отторжение побелевших поверхностных слоев эпителия с обнажением гиперемированной ткани. При ожогах II степени имеется выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеются различной протяженности отслоенный эпи­дермис, ожоговые буллы с транссудатом. На 7—8-й день про­исходит отторжение эпидермиса с образованием эрозий, кото­рые заживают практически без рубцов. При ожоге III степени интоксикация особенно тяжела, имеется некроз ткани с обра-

316 ■ ., ,. „ , ; ■■■■.. ., . , .., , ■ ,

зованием язв, грануляций с последующим рубцеванием и ар-розивными кровотечениями.

Непосредственно после ожога на губах, слизистой оболочке полости рта и глотки имеются характерные ожоговые следы. Больной предъявляет жалобы на выраженные боли, чувство жжения, слюнотечение, приступы рвоты и кашля с одышкой и чувством нехватки воздуха. Затруднение дыхания сопровож­дается изменением голоса вплоть до афонии. Болевая симпто­матика усиливается при глотательных и кашлевых движениях. При ожогах III степени, как правило, имеется поражение и паренхиматозных органов, в первую очередь почек, что обычно и является причиной смерти больного.

Диагностика.Основывается на данных анамнеза, рассказа очевидцев происшествия, характерных данных осмотра, следов ожога, времени, прошедшего с момента ожога. Иногда в пер­вые часы вещество, вызвавшее ожог, распознается по запаху изо рта, характерному для ожогов уксусной кислотой, наша­тырным спиртом, фенолом и др. Для судебно-медицинского заключения важно, что вещество, вызвавшее ожог, может быть определено в слюне и рвотных массах в первые часы после ожога. Уже на 2-е сутки обожженные участки и их отделяемое теряют специфические черты. С первых часов заболевания проводят контроль за состоянием почек, печени.

Лечение.Его необходимо начинать немедленно после ожога. Необходимо промывание желудка нейтрализующими раствора­ми. При ожогах щелочами глотку и желудок промывают 1—2 стаканами разбавленного наполовину с водой столового уксуса или лимонным соком. При ожогах кислотами применяют воду с добавлением карбоната магния, столовой соды (двууглекис­лый натрий). При отсутствии требуемых медикаментов для полоскания полости рта и глотки для промывания желудка используют воду с добавлением половинного количества мо­лока или белков сырых яиц (10—15 штук). Количество жид­кости должно быть значительным — 3—4 л.

С 1-го дня больному назначают адекватные анальгетики, антибиотики широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства. Прием пищи через рот у больного резко затруднен, поэтому необходимо наладить парентеральное питание, питательные клизмы. Для борьбы с обезвоживанием используют массивную трансфузионную терапию, переливание препаратов крови.

При нарастании одышки возникает необходимость трахео-стомии. Для профилактики сопутствующих рубцовых процес­сов пищевода показано длительное бужирование.

Прогноз. Влегких случаях прогноз благоприятный. В тяже­
лых — когда концентрированная кислота или щелочь попали в
желудок, смерть больного наступает в течение нескольких дней
от почечной недостаточности. _л

У выживших больных развиваются обширные рубцовые сте­нозы глотки, гортани, пищевода, требующие длительного хи­рургического лечения.

4.12. Инородные тела пищевода

Попадание инородных тел в пищевод носит в основном случайный характер, они проникают в пищевод вместе с плохо прожеванной пищей, при неосторожной, поспешной еде. Спо­собствовать этому может отсутствие зубов и ношение зубных протезов, алкогольное опьянение, вредные привычки — удержи­вание зубами гвоздей, иголок, монет и т.д. Преднамеренно ино­родные тела могут заглатываться психически больными людьми.

Характер инородных предметов может быть самый разнооб­разный — мелкие рыбьи, птичьи кости, куски мяса, монеты, обломки игрушек, зубные протезы и др.

Инородные тела застревают в пищеводе в местах физиоло­гических сужений, чаще всего в шейном сужении. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает в этом отделе сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудная часть и, наконец, третье — кардиальная часть.

Клиника.При инородных телах пищевода определяется их величиной, рельефом поверхности, уровнем и расположением по отношению к пищеводу. Больного беспокоит боль за гру­диной, усиливающаяся во время глотания пищи, ощущение инородного тела. В некоторых случаях нарушено прохождение пищи. Характерно вынужденное положение туловища — голо­ва выдвинута вперед, поворачивается вместе с туловищем, на лице выражение испуга. Общее состояние больного может быть не нарушено.

Диагностика.Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в неб­ных миндалинах, корне языка, в грушевидном кармане.

При непрямой ларингоскопии можно обнаружить важный признак инородного тела или травмы в первом сужении пи­щевода — скопление пенистой слюны в грушевидном кармане на стороне поражения. Можно наблюдать отек и инфильтра­цию черпаловидного хряща. При надавливании на область гортани или трахеи иногда отмечается болезненность.

Проба с глотком воды или кусочком хлеба может выявить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденное движение головой и всем корпусом. Информативно рентгенов­ское исследование пищевода с контрастом, позволяющее уста­новить не только инородные предметы, но и сужение или обтурацию пищевода. При наличии перфорации пищевода, вызванной инородным телом, рентгенография помогает опре-

318 " .

яелить скопление воздуха в околопищеводной клетчатке в виде светлого пятна между позвоночником и задней стенкой ниж­него отдела глотки. Затекание в средостение контрастной мас­сы, обнаруживаемое при рентгенографии, также является при­знаком перфорации.

Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с исполь­зованием бронхоэзофагоскопов Брюнингса, Мезрина, Фриде-ля гибких фиброскопов.

'Лечение.Эзофагоскопия является основным методом иссле­дования пищевода и удаления инородных тел. Методика про­ведения эзофагоскопии описана в главе 1.

Осложнение.Острый предмет, вклиниваясь в стенку пище­вода, вызывает нарушение целостности слизистой оболочки и ее инфицирование. Возникшая инфильтрация захватывает мы­шечную стенку пищевода, а затем, возможно, и клетчатку средостения. Поскольку стенка пищевода не имеет снаружи капсулы или фасции, а окружена лишь клетчаткой, инородные тела могут сразу вызвать сквозную перфорацию с развитием медиастинита. Если перфорация произошла в верхних отделах пищевода, то на шее сразу появляются подкожная эмфизема и крепитация мягких тканей.

При гнойных периэзофагитах и медиастинитах отсутствие в первые часы положительной динамики на фоне массивной противовоспалительной терапии является показанием к опера­тивному вмешательству и дренированию околопищеводной клетчатки, которое в зависимости от уровня поражения пище­вода может быть чресшейным и торакальным.

Глава 5

Non scholae, sed vitae discimus.

Мы учимся не для школы, но

для жизни.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УХА

развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают разви­ваться на 5-й неделе внутриутробного развития из I и II жа­берных щелей. К. моменту рождения у плода уже имеется полностью сформированная барабанная полость с шестью стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей питательной средой для развития инфекции.

5.1. Клиническая анатомия уха

Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й неделе внут­риутробного развития, начинается формирование зачатка внут­реннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограни­ченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. К 9-й неделе развития плода внутреннее ухо уже сформирова­но, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу 1-го года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида рецепторов — кохлеарный (улитковый) и вестибулярный, соот­ветственно различают кохлеарный (улитковый) и вестибуляр­ный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный

Рис. 5.1. Фронтальный разрез уха.

1 — наружный слуховой проход; 2 — барабанная перепонка; 3 — барабанная полость; 4 — слуховая труба; 5 — улитка; б — мешки преддверия; 7 — ампула полукружного канала; 8 — преддверно-улитковый нерв.