Воспалительные заболевания околоносовых пазух

Воспалительные заболевания околоносовых пазух относятся к наиболее часто встречающейся патологии верхних дыхатель­ных путей. По данным многих авторов, она "занимает" 25—30 % стационарной ЛОР-помощи. Считают, что около 5 %

населения Средней Европы страдают хроническим синуситом. Наиболее часто поражается верхнечелюстная пазуха — гаймо­рит, затем воспаление решетчатых ячеек — этмоидит, далее воспаление лобной пазухи — фронтит и, наконец, клиновид­ной пазухи — сфеноидит.

У детей наиболее часто встречающимся заболеванием око­лоносовых пазух является этмоидит. Если имеется сочетанное воспаление нескольких пазух — полисинусит, поражение всех пазух с одной стороны — гемисинусит, всех пазух с обеих сто­рон — пансинусит.

Прежде чем перейти к вопросам этиологии и патогенеза, уместно уточнить некоторые термины, характеризующие пора­жение околоносовых пазух. Пиосинус — скопление натечного гноя в пазухе (например, затекание гноя из решетчатых ячеек и лобной пазухи в верхнечелюстную). Пиоцеле — кистевидное растяжение пазухи гнойным содержимым, мукоцеле — то же со слизистым содержимым, пневмосинус — то же с воздухом; ге-матоцеле — то же с кровью. Воспаление пазухи, изолирован­ной от полости носа, — закрытая эмпиема, а при прорыве гноя через кожу или слизистую оболочку — открытая эмпиема. Ри-носинусопатия — заболевание слизистой полости носа и пазух аллергического происхождения, синобронхит — синусит в соче­тании с бронхитом.

Этиология и патогенез. В этиологии острых и хронических воспалений околоносовых пазух ведущую роль играют состоя­ние местного и общего иммунитета, инактивирующее действие слизистой оболочки. Важное значение при этом имеет попа­дание патогенной микрофлоры в те или иные пазухи через естественные соустья при острых респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.

Факторы, предрасполагающие к развитию синусита, следующие:

Распространенные	Нераспространенные
Инфекции верхних дыхательных путей	Травма
(вирусные)	Опухоль
Местное или общее охлаждение	Инородное тело
Аллергический ринит	Муковисцидоз
Анатомические дефекты (искривление	Первичная цилиарная
перегородки носа, полипоз и др.)	дискинезия
Воздействие раздражающих факторов	Атрезия хоан
(курение, загрязнение окружающей среды)
Бронхиальная астма
ВИЧ-инфекция
Одонтогенная инфекция
Тампонада носа

При острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скар­латине, кори и др.) возможен гематогенный путь проникнове-

ния инфекции в пазухи. Частой (10 %) причиной воспаления верхнечелюстных пазух являются заболевания корней зубов (апикальная гранулема — прежде всего второго премоляра и первого моляра), прилегающих к нижней стенке верхнечелюст­ной пазухи.

В этом случае возбудитель, как правило, анаэроб. При такой инфекции отделяемое характеризуется зловонным специфи­ческим запахом (патогмонично!), а течение заболевания хро­ническое — без хирургической санации зуба излечение синусита

не наступает!

В этиологии синуситов немаловажное значение имеют пред­располагающие факторы, в частности анатомические отклоне­ния внутриносовых структур (искривления, гребни, шипы перегородки носа), а также острый и хронический ринит, аде­ноидные вегетации, полипы, неблагоприятные факторы внеш­ней среды, снижение общей и местной реактивности и сопут­ствующие заболевания.

Существенную роль играет и величина пазух: чем больше по своему объему пазуха, тем больше она подвержена заболе­ванию. И действительно, из всех пазух чаще всего поражается наибольшая — верхнечелюстная. Определенную роль играет и то, что соустье с носом расположено вверху — это усложняет дренирование пазухи.

При микробиологическом исследовании патологической фло­ры верхнечелюстной пазухи обнаруживают прежде всего бак­териальную флору — пневмококки {Streptococcus pneumoniae) Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, гемолитический стрептококк, кишечную палочку. Реже выяв­ляют анаэробы: очень часто смешанную инфекцию; грибы; \ вирусы. Определенная роль отводится трудно культивируемым бактериям — Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Течение воспалительного процесса обусловлено особенностя­ми взаимодействия между возбудителем (вирулентность) и за­щитными свойствами организма.

В развитии острого и хронического синусита немаловажное значение имеет нарушение секреторной и транспортной функ­ции мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа, блокада и нарушение дренирования и аэрации пазух при отеке области их естественных соустий.

При неблагоприятных условиях внешней среды (загазо­ванность, пыль, производственные вредности) угнетаются железистые клетки и направленное движение ресничек мер­цательного эпителия {мукоцилиарного клиренса). Это приво­дит к застою слизи, нарушению эвакуации инородных тел из полости носа и околоносовых пазух, что в свою очередь

провоцирует дальнейшее развитие в них инфекции и воспале­ния.

При остром синусите патологоанатомические изменения ха­рактеризуются катаральной или гнойной формами воспаления. При катаральной форме происходят серозное пропитывание слизистой оболочки и выраженный ее отек. Имея в норме толщину до 0,1 мм, слизистая оболочка при катаральном вос­палении становится толще в несколько десятков раз и может заполнить всю пазуху. Реснички мерцательного эпителия ис­чезают. Нарушается архитектоника собственной пластинки слизистой оболочки, она наводняется, образуются псевдо­кисты. Вокруг сосудов формируется клеточная инфильтрация. В отличие от гнойного при катаральном воспалении периос-тальный слой в воспалительный процесс не вовлекается. Для гнойной формы синусита характерна выраженная клеточная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, главным обра­зом лейкоцитами. В тяжелых случаях воспаление распростра­няется и на кость, развивается периостит, что вызывает затяж­ное течение и переход в хроническую форму заболевания, риногенные осложнения.

Патологоанатомические процессы при хроническом воспале­нии околоносовых пазух соответствуют его формам — экссуда-тивные, продуктивные, альтеративные и смешанные типы. Экссудативные развиваются при катаральном, серозном аллер­гическом и гнойном; продуктивные — при гиперпластическом, полипозном и в определенной мере аллергическом воспалении. Альтеративные изменения характерны для атрофической и не­кротической (остеомиелитической) форм хронического сину­сита. Часто встречаются смешанные формы заболевания и соответственно смешанные типы патологоанатомических из­менений.

Как острый, так и хронический процесс может из пазух через костные стенки по многочисленным венозным анасто­мозам или через костный кариозный дефект, возникший в результате хронического воспаления кости, проникнуть в раз­личные отделы черепа и общий ток крови, обусловить флег­мону глазницы, абсцессы мозга, менингит, сепсис.

Классификация.Существует несколько классификаций вос­палительных заболеваний околоносовых пазух, наиболее раци­ональной для клинической практики является модифициро­ванная классификация Б.С.Преображенского [Пальчун В.Т., 1974].

А. Экссудативные (острая или хроническая) формы:
1) катаральная; 2) серозная; 3) гнойная. Лечение в основном кон­
сервативное или щадящее хирургическое (зондирование, пункция,
дренирование, эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазух, ин-
фундибулотомия и др.). 1 ;.

136 ....... ■■■.:■., ,

Б. Продуктивная форма:

1) пристеночно-гиперпластическая; 2) полипозная. Лечение, как пра­вило, хирургическое на фоне приема гипосенсибилизирующих средств.

В. Альтеративная форма:

1) атрофическая; 2) некротическая; 3) холестеатомная; 4) казеозная. Лечение хирургическое.

Г. Смешанные формы. Возникновение смешанных форм обу­словлено комбинацией сочетаний всех перечисленных выше форм синуситов.

Д. Вазомоторный и аллергический синусит.

Диагностика.Диагноз устанавливают на основании резуль­татов комплексного обследования. Ориентироваться только на данные рентгенологического исследования неверно, так как затемнение пазух может быть следствием перенесенного в про­шлом воспаления и сохраняться годами. Кроме того, иногда (примерно 12 % случаев) при наличии воспаления в пазухах рентгенограмма может быть без изменений. Обследование про­водят примерно по следующей схеме.

1. Оценка жалоб, данных анамнеза.

2. Общеклиническое и оториноларингологическое обследование.

3. Бактериологическое исследование отделяемого из пазух.

4. Эндоскопическое исследование (эндофотографирование), сину-
соскопия (при необходимости).

5. Биопсия и цитологическое исследование (по показаниям).

6. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух, в том
числе с контрастными веществами (по показаниям).

7. Компьютерная томограмма (КТ), магнитно-резонансная томо­
графия (МРТ) (при необходимости).

8. Диагностическая пункция пазух (по показаниям).

Рентгенологические методы диагностики воспаления пазух в настоящее время наиболее популярны и достаточно инфор­мативны. При исследовании применяют различные укладки, позволяющие наиболее точно установить характер патологии пазух. Подробнее см. в разделе 1.1.

КТ и МРТ в коронарной и аксиальной проекциях применя­ют в тех случаях, когда необходимо дополнить данные рентге­нографии. Эти методы наиболее информативны (золотой стан­дарт исследования). КТ позволяет селективно (послойно) ото­бразить на пленке контуры снимаемого объекта, его структуру, плотность с высоким разрешением — толщина среза 1—2 мм. МРТ обладает еще большей разрешающей способностью в выявлении мягкотканных образований.

Ультразвуковое исследование (ультразвуковая биолокация) также используют для диагностики заболеваний околоносовых пазух, хотя разрешающая способность метода уступает таковой Рентгеновского, его осуществляют с помощью высокочастот­ных звуковых волн в диапазоне 1,5—10 мГц. Отраженные эхом

от патологического очага звуковые волны воспроизводятся на экране осциллографа. Телевизионное изображение теней по­зволяет оценить степень затемнения пазухи и ее структурные особенности.

Эндоскопическое исследование и эндофотографирование — со­временные объективные и высокоинформативные методы ви­зуальной оценки и документирования состояния сложного ре­льефа полости носа и околоносовых пазух. Применяют жест­кие и гибкие оптические системы (эндоскопы, фиброскопы и микроскопы) под различным углом зрения. Методы позволяют определить невидимые невооруженным глазом изменения на стенках полости носа и пазух в динамике и, следовательно, служат методами ранней диагностики патологических процес­сов.

2.5.1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи

Острый гайморит (highmoritis acuta) — острое воспаление сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Является наиболее распространенным заболеванием околоносовых пазух.

Этиология и патогенез. Они рассмотрены в начале раздела 2.5, можно лишь отметить, что в большинстве случаев (75 %) в посеве содержимого из верхнечелюстных пазух обнаружива­ют бактериальную флору. Основным возбудителем острого си­нусита считают Streptococcus pneumoniae, который обладает вы­сокой резистентностью к препаратам пенициллинового ряда. Часто высевают Haemophilus influenzae (гемофильная палочка), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, анаэробы, вирусы, грибы.

В последнее время выделяют так называемый нозокомиалъ-ный синусит (внутрибольничный синусит). Он развивается пре­имущественно после длительной назотрахеальной интубации. Основными его возбудителями служат Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные бактерии.

Сужение или полная окклюзия выводного отверстия верхнече­люстной пазухи, нарушающее дренирование пазухи, на фоне нарушения мукоцилиарного клиренса является ведущим звеном развития инфекции в пазухе.

Клиника. Признаки острого гайморита могут быть местными и общими.

К местным симптомам относятся нарушение носового ды­хания на стороне пораженной пазухи или с обеих сторон; боли на стороне пораженной пазухи различной интенсивности с иррадиацией в область виска или всей половины лица, головы; гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа; нарушение обоняния различной выраженности. Характерно усиление

болей или чувства тяжести при наклоне головы кпереди. Паль­пация передней стенки верхнечелюстной пазухи болезненна. Появление отека и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и параорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита (флегмона глазницы, суб-периостальный абсцесс). Следует отметить, что острый гной­ный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом и в решетчатых пазухах, что утяжеляет течение гайморита.

Общими симптомами являются повышение температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, плохое общее само­чувствие, потеря аппетита, головные боли. В крови выявляют воспалительную реакцию: сдвиг формулы влево, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Длительность заболевания мо­жет быть непродолжительной — до 2 нед. При неадекватной терапии процесс затягивается, принимая хроническое течение.

Диагностика. При передней риноскопии видна гиперемиро-ванная и отечная слизистая оболочка в области средней носо­вой раковины с гнойными выделениями. При анемизации сли­зистой оболочки адреналином и наклоне головы больного в противоположную пораженной пазухе сторону удается просле­дить поступление гноя из-под средней носовой раковины. Ин­формативно использование современных оптических систем — жестких и гибких эндоскопов под различным углом зрения, позволяющих прицельно оценить особенности остиомеаталь-ной области, рельефа внутриносовых структур, гнойные выде­ления и др.

По характерным жалобам, данным анамнеза и объективного осмотра обычно не всегда удается установить диагноз. Для того чтобы достоверно дифференцировать острый гайморит от фронтита и этмоидита, а также определить особенности пато­логического процесса в пазухе, необходимо провести ряд до­полнительных исследований: рентгенографию околоносовых пазух, которая в настоящее время является обязательным и достаточно информативным методом диагностики воспаления пазух (более подробно это описано в главе 1) или КТ (рис. 2.23). В некоторых случаях делают диагностическую пункцию с отсасыванием и контрастированием верхнечелюстной пазухи.

Пункцию верхнечелюстной пазухи выполняют как с диагнос­тической, так и с лечебной целью. В настоящее время эта пункция, проводимая с лечебной целью, является наиболее популярным и эффективным способом эвакуации гнойного содержимого при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис.

Перед пункцией проводят анемизацию слизистой оболочки полости носа (особенно в области среднего носового хода) с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного со-

Рис. 2.23. Методы лу­чевой диагностики па­тологии ОКОЛОНОСОВЫХ пазух. а — рентгенограмма околоносовых пазух в норме; б — рентгено­грамма — гнойное вос­паление верхнечелюст­ной пазухи; в — ком­пьютерная томограм­ма — гнойный гаймо­рит справа.

Рис. 2.24. Пункция верх­нечелюстной пазухи, а — расположение иглы под нижней носовой рако­виной; б — схема тока жидкости при пункции.

устья верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить вы­ход жидкости через отверстие. Слизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2 % раствор дикаина, 5 % раствор кокаина, 10 % раствор лидокаи-на, 10 % раствор димедрола и др.). Оптимальное место прокола находится в верхней точке свода нижнего носового хода на расстоянии примерно 2—2,5 см кзади от переднего конца ниж­ней носовой раковины. Прокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна толщина латеральной костной стенки полости носа. После установления иглы Куликовского под ниж­ней носовой раковиной, используя подвижность хрящевой час­ти носа, отводят головку иглы в медиальном направлении так, чтобы игла встала возможно более отвесно к латеральной стен­ке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза

на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее упиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. С умеренной силой легкими вращательными движениями иглой производят прокол пазухи на глубину примерно 10—15 мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отса­сывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептичес­ким препаратом (фурацилин, октенисепт, хлорафиллипт и др.). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи с носом, увлекая содержимое па­зухи. При промывании голову больного наклоняют вперед и

вниз, чтобы вода выливалась через преддверие полости носа в подставленный лоток.

Если проколоть стенку не удается, то прокол не следует форсировать, применяя большую силу, необходимо изменить положение иглы, подняв ее конец выше, или продвинуться несколько кзади, пока не обнаружится более податливая точка.

В тех случаях, когда соустье оказывается закупоренным в результате патологического процесса, в пазуху вводят вторую иглу также через нижний носовой ход и промывание произво­дят через две иглы. Наличие патологического содержимого в промывной жидкости позволяет достоверно распознать харак­тер заболевания.

Местные и общие осложнения пункции верхнечелюстной па­зухи встречаются относительно редко. Как правило, они свя­заны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кро­вотечение останавливают тампоном, введенным в полость но­са. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки па­зухи может привести к нагнетанию жидкости в глазницу или в мягкие ткани щеки и вызвать абсцедирование. Очень редким, но тяжелым осложнением может быть воздушная эмболия со­судов мозга или сердца. Она возникает лишь в том случае, если после прокола в пазуху нагнетается воздух. В литературе опи­саны единичные случаи такого осложнения. Поэтому необхо­димо соблюдать соответствующие правила; в частности, перед промыванием пазухи нужно заполнить резиновую трубку, иду­щую от шприца к игле, промывающей жидкостью, а после промывания не следует продувать пазуху. Для проверки пра­вильного положения конца иглы после прокола стенки пазухи делают небольшие, легкие качательные движения; если игла прошла через две стенки, то такие движения сделать не удается. В редких случаях правильное выполнение пункции затруднено такими анатомическими особенностями, как выпячивание ме­диальной или передней стенки пазухи внутрь. При этом рас­стояние между медиальной и нижнеглазничной или передней стенками уменьшается более чем в 2 раза (до 3—4 мм). Поэ­тому перед пункцией пазухи необходимо провести рентгено­графическое исследование, которое поможет определить и учесть те или иные особенности строения пазухи.

Лечение. При остром гайморите оно направлено на элими­нацию гнойного очага в пазухе. Лечение включает применение местных средств и общую противовоспалительную терапию (при повышении температуры тела и интоксикации организ­ма), физиотерапевтические процедуры.

Местно используют различные сосудосуживающие препара­ты, которые, вызывая сокращение слизистой оболочки полости носа, способствуют раскрытию соустья пазухи с полостью но­са, улучшают ее дренирование и носовое дыхание. К таким препаратам относятся галазолин, санорин, нафтизин, отривин,

пиносол, тизин и др. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа в течение 7—8 дней. Сосудо­суживающие растворы можно чередовать с препаратами, обла­дающими комбинированным муколитическим и секретолити-ческим действием: ринофлуимуцилом, синупретом и местными противовоспалительными препаратами, например биопарок-сом.

При наличии гнойного процесса в пазухе, подтвержденного данными рентгенологического или КТ-исследования, показана пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промывани­ем растворами антисептиков и введением антибиотиков еже­дневно в течение 7—8 дней. При первой пункции через толстую иглу или специальный троакар для последующих промываний можно ввести синтетическую трубочку (катетер), оставить ее в пазухе, закрепив снаружи лейкопластырем.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 промываний необходимо решать вопрос о применении хирургических мето­дов санации пазухи.

В последние годы широкое распространение получили бес-пункционный способ удаления гнойного содержимого из околоно-совых пазух, промывание их антисептиками и введение в пазухи лекарственных веществ. Метод осуществляется о помощью синус-катетера "ЯМИК", предложенного Г.И. Марковым и B.C. Козловым (1990) (рис. 2.25). Это устройство, создавая в полости носа отрицательное давление, позволяет удалять из всех околоносовых пазух одной половины патологический сек­рет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях. Синус-катетер снабжен двумя надувными бал­лонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии полости носа; от каждого баллона отходит трубка, снабженная клапаном. Между балло­нами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки. После аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа и анемизации мест выхода соустий

Рис. 2.25. Синус-кате­тер "ЯМИК".

околоносовых пазух синус-катетер вводят в полость носа, бал­лоны (сначала дистальный, затем проксимальный) раздувают с помощью шприца, чтобы отграничить полость носа от носо­глотки и входа в нос. Затем через третью трубку аспирируют воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрица­тельное давление. С помощью шприца отсасывают патологи­ческий секрет из пазух, затем пазухи можно заполнить лекар­ственным веществом или контрастирующим раствором.

При наличии гнойного гайморита, сопровождающегося ин­токсикацией организма, показана антибиотикотерапия пре­паратами широкого спектра действия, обладающими активнос­тью по отношению к возбудителю: аугментином, амоксицил-лином, цефазолином, клафораном, кефзолом, доксициклином, эритромицином, рулидом, сумамедом и др.

Хотя большинство бактерий, вызывающих острый синусит, продуцирует р-лактамазы и, следовательно, резистентно к пре­паратам пенициллинового ряда, тем не менее многие штаммы остаются чувствительными к цефалоспоринам.

При неэффективности лечения в течение 72 ч после назначе­ния антибиотиков целесообразно применить другой антибио­тик. Антибиотикотерапия обычно продолжается 10—12 дней.

Одновременно назначают антигистаминную терапию (суп-растин, пипольфен, тавегил), анальгетики, препараты параце-тамоловой группы.

Физиотерапевтические процедуры на область верхнечелюст­ных пазух показаны при отсутствии полного блока соустья пазухи, повышенной температуры тела и интоксикации орга­низма. Эффективны УВЧ (8—12 процедур на область пазухи), УФО, электрофорез, импульсные токи и др.

2.5.2. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Хронический гайморит (highmoritis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как пра­вило, является продолжением острого процесса. Острый вос­палительный процесс в пазухе, продолжающийся более 4 нед, следует считать затяжным, а если он не прекращается к концу 6-й недели, то заболевание уже перешло в хроническую форму.

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная формы хронического гайморита, реже — катараль­ная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др.

Этиология и патогенез. Они представлены в начале раздела 2.5, во многом сходны с таковыми острого синусита. В плане диагностики и лечения важно подчеркнуть, что в основе хрони­ческого гайморита лежит обструкция естественного соустья

верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактериальной флорой. При посеве аспиратов из синуса выделяется S. pneumoniae, H. influenzae (характерные и для острого синусита), P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, анаэробы и/или грамотрицательные палочки. Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наи­более распространенными возбудителями в этом случае явля­ются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации.

Существенное значение в развитии хронического гайморита имеет сочетание неблагоприятных факторов внешней среды: переохлаждение, частые простудные заболевания, профессио­нальные факторы.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозныий этмоидит и др., вызывающие нарушение носового дыхания и блокирование области остиоме-аталъного комплекса, также способствуют возникновению хронического гайморита.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюст­ной пазухи так же, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидит имеют выраженное отягщающее значение в этиологии и патогенезе гайморита. Особенностью заболевания в детском возрасте яв­ляются более выраженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи; редко встреча­ются чисто гнойные формы. Восстановление носового дыха­ния, как правило, приводит к нормализации слизистой обо­лочки пазухи.

Существенную роль в возникновении хронического гаймо­рита играют заболевания зубов, а также оперативные вмешатель­ства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти, со­провождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи. Гайморит данной этиологии называют одонтогенным. В проис­хождении одонтогенного гайморита ведущее значение имеет анатомическая близость дна верхнечелюстной пазухи к верхуш­кам корней второго малого коренного, первого и второго боль­ших коренных зубов, которые отделены от дна пазухи тонкой прослойкой костной ткани и слизистой оболочкой. Воспали­тельные процессы в области верхушек указанных зубов могут беспрепятственно распространяться на верхнечелюстную пазу­ху и инфицировать ее. Нередко гайморит развивается в резуль­тате перфорации дна верхнечелюстной пазухи во время удале­ния зубов.

При набухании и закупорке слизистых желез пазухи могут образовываться истинные (ретенционные) кисты и псевдокис­ты. Истинная киста имеет внутреннюю выстилку из цилинд-

рического эпителия, тогда как при псевдокистах внутренняя эпителиальная выстилка отсутствует. Эти кисты могут исчезать после ликвидации воспалительного процесса. Истинные кисты могут достигать больших размеров и давить на стенки пазухи, вызывая трофические нарушения, а затем и рассасывание кос­ти с образованием костного дефекта. Основным симптомом таких кист является головная боль различной интенсивности.

Клиника.Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее частыми признаками хронического гайморита являются дли­тельные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа на стороне поражения или с обеих сторон, затруднение носо­вого дыхания, периодические головные боли ограниченного или диффузного характера. При двусторонних процессах (осо­бенно полипозных) понижается обоняние (гипосмия) вплоть до полной его потери (аносмия). Затрудненное носовое дыха­ние влечет за собой сухость во рту, снижение работоспособ­ности, периодическую заложенность в ушах, возможно по­нижение слуха.

В период ремиссии общее состояние и самочувствие боль­ного вполне удовлетворительные, наступает определенное при­выкание к патологическим явлениям и в этот период больные редко обращаются за помощью. Во время обострения хрони­ческого процесса могут повышаться температура тела, ухуд­шаться самочувствие, усиливаться головные боли и гнойные выделения из носа. Появление болезненной припухлости во­круг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.

Хронический гайморит часто сочетается с воспалением яче­ек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответ­ствующую симптоматику.

При передней риноскопии обычно наблюдают стекание сли-зисто-гнойных выделений из-под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противопо­ложную сторону (как и при остром гайморите), наличие гной­ного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки, анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса. Более информативен осмотр с помощью эндоскопов, позволяющий под увеличени­ем детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления в области соустья пазухи.

Диагностика.Диагноз устанавливают на основании резуль­татов комплексного общеклинического и местного обследова­ния, в том числе и эндоскопического. Обязательными являют­ся рентгенография околоносовых пазух, а при неясной карти­не — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи. В затруднительных случаях производят КТ околоносо­вых пазух. Учитывая рецидивирующий характер процесса, взя-

тое при пункции содержимое пазухи направляют на исследо­вание флоры и чувствительность к антибиотикам.

Лечение.Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.

При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита на­чинают с консервативного лечения.

При продуктивных, алътеративных, смешанных формах пока­зано хирургическое лечение.

Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения включают мест­ную и общую терапию, которая направлена на устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки, эвакуацию гноя из пазухи и восстановление функции мерцательного эпи­телия. Необходимо отметить, что вне обострения антибиотики не применяют, в период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чув­ствительности микрофлоры.

Местная терапия включает назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков. Со­судосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, ти-зин и др.) обладают более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазо­лин, санорин и др.). Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2—3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфед­рином и др. Курс лечения сосудосуживающими препаратами не должен превышать 8—10 дней, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к нарушению сосудистого тонуса, стойкому кровенаполнению сосудов и нарушению носового дыхания, угнетению функции мерцательного аппарата.

Среди консервативных методов лечения наиболее эффек­тивным и распространенным остается пункция верхнечелюст­ных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином), с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия, антисепти­ков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.). Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы. (Необходимо учитывать возможность реакций!) Вместе с рас­твором антибиотика в пазуху можно вводить раствор фермен­тов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффек-°^м (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выражен-°м отеке области выводных соустий) — гидрокортизон,

дексамезатон, преднизолон и др. Пункции верхнечелюстных пазух обычно проводят через день, но не более 7—8.

При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхне­челюстной пазухи больному показано хирургическое лечение.

Продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, поскольку в слизистой оболочке пазухи уже есть стойкие морфологические изменения и консервативные методы в лучшем случае на короткий период несколько умень­шат активность патологического процесса.

Успешно применяют и беспункционный метод лечения хро­нического гайморита с помощью синус-катетера "ЯМИК" (особенно при гемисинуситах).

Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапев­тических процедур с применением медикаментозных средств, обладающих местным противовоспалительным, аналгезирую-щим эффектом. Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42—45 °С) 10—12 процедур продолжительностью 30 мин. Эффективны электро-или фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер. Противопоказаниями к любым видам физиотерапевти­ческих процедур служат высокое артериальное давление, опу­холевые заболевания, значительная температурная реакция.

При общей терапии хронического гайморита назначают ан­тибиотики с учетом чувствительности флоры, антигистамин-ные препараты, анальгетики, препараты, повышающие сопро­тивляемость организма, витамины и др.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи опре­деляется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнару­живают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они не нуждаются, больные подлежат динамическому диспансерному наблюдению. При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или дру­гими симптомами, показано хирургическое лечение.

Необходимо отметить, что в комплексной терапии хрони­ческих воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи ле­чение должно быть направлено и на устранение предраспола­гающих или причинных факторов. При одонтогенных гаймо­ритах следует вначале санировать зубы, после чего консерва­тивное лечение может оказаться эффективным. В детском воз­расте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита. При искривлении пере­городки носа или гипертрофических процессах необходима

: 148 . ■ ■, ., ... , ■ •• ,., _:. . .. ; ,.

предварительная или сочетанная одномоментная хирургичес­кая коррекция внутриносовых структур.

Хирургическое лечение показано при пролифератив-ных, альтеративных и смешанных формах. О