Предрак шейки матки. Диагностика, лечение.

Фоновые процессы – различные по этиологии и морфологической картине заболевания, которые сами не являются злокачественными опухолями, но часто могут приводить к их развитию.

Предрак:

-- Факультативный – состояние ткани, которое переходит в рак при определенных благоприятных условиях;

-- Облигатный – рано или поздно, но всегда переходит в рак;

-- Биологический – изменения в организме, дающие предпосылки для перехода предрака в рак;

-- Морфологический – макро- и микроскопически определяется предрак;

-- Клинический – длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания;

К фоновым процессам влагалищной части шейки матки относятся:

1. Псевдоэрозии – Псевдоэрозия шейки матки - расположение в необычном месте (на влагалищной части шейки матки) цилиндрического эпителия.

Различают:

►врожденную эктопию - цилиндрический эпителий располагается кнаружи от наружного зева шейки матки и определяется уже новорожденных девочек.

►эктопию, возникшую вследствие гормональных изменений в период полового созревания под влиянием повышения уровня половых гормонов яичников рост железистого эпителия канала шейки матки опережает развитие мышечно-соединительнотканных ее образований, в результате чего цилиндрический эпителий располагается на влагалищной части, шейки матки.

►посттравматическая эктопия (эктропион) – выворот слизистой оболочки шейки матки вследствие ее деформации при разрывах в родах, при абортах, для эктропиона характерно наличие косых борозд и валиков – остатков пальмовидных складок слизистой оболочки канала шейки матки.

При цитологическом исследовании соскоба, полученного с поверхности псевдоэрозии, находят пролиферирующий цилиндрический и кубический эпителий, содержащий в цитоплазме клеток крупные и мелкие вакуоли. Почти всегда обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию воспалительного характера.

Кольпоскопическое исследование позволяет выявить гроздьевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенно-красного цвета (просвечиваются сосуды). Отчетливо эти гроздьевидные скопления наблюдаются при обработке 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов и кратковременный отек эпителия. При обработке шейки матки раствором Люголя псевдоэрозия не окрашивается в коричневый цвет.

По результатам морфологического исследования выделяют:

→железистую псевдоэрозию – характерно образование желез на влагалищной части шейки матки.

→папиллярную псевдоэрозию – характерно одновременное разрастание стромы и эпителия в виде сосочков.

→эпидермизирующую псевдоэрозию – характерно обнаружение среди железистого (цилиндрического) эпителия островков многослойного плоского эпителия.

Лечение псевдоэрозий:

1. химическая коагуляция тканей – применяют ваготил, который назначают молодым нерожавшим женщинам. Наряду с коагулирующим действием этот препарат дает и противовоспалительный эффект. Смазывание ваготилом патологического участка шейки матки и ее канала осуществляется течение 2-3 минут, с интервалом в 2-3 дня всего на курс 3-4 раза. Отторжение струпа наступает на 6-10 день. При хронических рецидивирующих псевдоэрозиях применение ваготила неэффективно.

2. хирургическая конизация ( лучше производить в детородном возрасте).

3. диатермокоагуляция – лучше производить в пожилом возрасте. В репродуктивном возрасте целесообразно производить за несколько дней до ожидаемой менструации. Образовавшийся струп обычно отпадает на 9-14 день, при отторжении струпа возможно развитие кровотечения. Полная эпителизация шейки матки происходит через 2 месяца. При многократном проведении диатермокоагуляции происходит чрезмерное образование соединительной ткани, что приводит к деформации шейки матки.

4. криокоагуляция

5. лазерохирургия

2. Истинные эрозии – отсутствие покровного эпителия на том или ином участке влагалищной части шейки матки. Встречается преимущественно в старшем возрасте.

Воспалительные процессы, неосторожное исследование могут привести к десквамации плоского многослойного эпителия и возникновению истинной эрозии шейки матки, выявляемой при гинекологическом исследовании.

Истинная эрозия существует относительно недолго (до 10 дней) и вскоре покрывается многослойным плоским эпителием. Истинная эрозия имеет неправильную округлую форму, ярко-красный цвет, при дотрагивании кровоточит, расположена ниже уровня многослойного плоского эпителия; дно представляет собой соединительную ткань с многочисленными субэпителиальными сосудами, отёчную, с выраженной мелкоклеточной инфильтрацией лейкоцитами.

Истинная эрозия может эпителизироваться полностью либо покрыться цилиндрическим эпителием с образованием псевдоэрозии.

Диагностика истинной эрозии шейки матки основывается на данных клинической картины, кольпоскопии, цитологического исследования. Реже приходится прибегать к морфологическому исследованию биоптата, полученного из наиболее измененного участка шейки матки.

Лечение при истинных эрозиях сводится к терапии сопутствующих заболеваний, которые способствовали их возникновению. Местно применяют тампоны с облепиховым маслом, рыбьим жиром, спринцевания 2% раствором бикарбоната натрия.

3. Полипы – разрастание слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновение полипов связано как с гормональными нарушениями, так и с воспалительными процессами. Полипы могут быть как одиночными, так и множественными. Они имеют округлую форму, реже дольчатое строение и гладкую поверхность. При расположении на поверхности цилиндрического эпителия полип имеет розовый цвет вследствие просвечивания подлежащей сосудистой сети. Если полип покрыт плоским многослойным эпителием, то приобретает беловатую окраску. У больных с полипами шейки матки наблюдаются бели слизистого характера, иногда возникают контактные кровотечения. Рецидивы заболевания после полипэктомии подозрительны в отношении возможности злокачественного процесса.

4. Папилломы – сравнительно часто подвергаются злокачественному превращению. Имеет розовый или белый цвет, четко отграничены от окружающей ткани. При кольпоскопическом исследовании на ее поверхности определяется большое количество древовидноветвящихся сосудов. При нанесении на поверхность папилломы раствора Люголя вокруг нее определяется йод – положительная кайма.

5. Эндометриоз.

К предраковым процессам (дисплазиям) влагалищной части шейки матки относятся:

►Лейкоплакия – ороговение плоского многослойного эпителия шейки матки (гиперкератоз). Лейкоплакия чаще всего возникает в возрасте старше 40 лет. Жалоб обычно больные не предъявляют. При осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал лейкоплакия определяется в виде тонкой белой пленки, которая снимается с поверхности шейки матки. Такие лейкоплакии обычно имеют доброкачественный характер.

Лейкоплакии в виде толстых бляшек, плотно спаянные с подлежащей тканью и возвышающиеся над поверхностью шейки, а также изъязвленные лейкоплакии подозрительны в отношении злокачественного роста.

При кольпоскопическом исследовании лейкоплакии выявляются шероховатая, складчатая или чешуйчатая поверхность роговых наложений. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживаются в большом количестве безъядерные клетки плоского эпителия.

При морфологическом исследовании выделяют две основные формы лейкоплакии:

- простую лейкоплакию;

- лейкоплакию с явлениями атипии клеточных элементов.

Для лейкоплакии типичны нарушение процессов ороговение (дискератоз), утолщение базального и парабазального слоев эпителия, клеточный полиморфизм выражен слабо.

►Эритроплакия – патологический процесс, при котором происходит значительное истончение поверхностного и большей части промежуточного слоев плоского многослойного эпителия влагалищной части шейки матки, нередко в сочетании с атипической гиперплазией базального и парабазального слоев. Эритроплакия макроскопически имеет вид ярко-красных, иногда с синеватым оттенком, легкокровоточащих пятен неправильной формы. Цвет эритроплакии обусловлен просвечивающимися сосудами, которые располагаются в подслизистом слое. При кольпоскопическом исследовании определяются красные участки резко истонченного плоского эпителия, через который просвечивает подлежащая ткань.

►Аденоматоз.

По степени тяжести выделяют следующие формы дисплазий:

- простая форма – отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев, при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположения;

- умеренная дисплазия – патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта, явления дискариоза наблюдаются во многих клетках, пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта;

- тяжелая дисплазия – характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта. Явления дискариоза выявляются почти во всех слоях эпителиального покрова.

Диагностика предраков шейки матки:

●Клинические проявления:

→Водянистые бели;

→Нарушение менструльного цикла по типу мено- и метроррагий;

→Скудные кровянистые выделения до и после менструации;

→Скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра.

●Анамнез:

→Позднее менархе;

→Большое количество родов и абортов, сопровождающиеся травматизацией шейки матки;

→Длительно текущие и часто рецидивирующие заболевания шейки матки.

●Осмотр с помощью зеркал:

1. Проба Шиллера (с раствором Люголя) – поверхность шейки матки, покрытая многослойным плоским эпителием, поверхностный и промежуточный слой которого содержат много гликогена, окрашивается равномерно в темно-коричневый цвет. В случае возникновения дефекта плоского многослойного эпителия, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии или образования патологической ткани (рак) эти участки раствором Люголя не прокрашиваются и выделяются в виде белых пятен на коричневом фоне.

2. Гемагоксилин-эозиновая проба – патологически измененные участки окрашиваются в сине-фиолетовый цвет;

3. Проба с 2% раствором нитрата серебра – на пораженных участках оголяются нервные окончания, которые окрашиваются в черный цвет;

4. Проба с зондом (на хрупкость) – пораженные участки более подвержены травматизации.

5. Цитологическое исследование мазков. Выделяют следующие типы цитограмм:

I тип – цитологические особенности соответствуют возрасту исследуемой;

II тип – фоновые процессы (Па – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении; Пб – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления);

III тип – изменения эпителия, соответствующие предопухолевым процессам, то есть дисплазии (IIIа – слабая или умеренная дисплазия; IIIб тяжелая дисплазия);

IV тип – начало малигнизации, можно заподозрить рак;

V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.

●Кольпоскопическое исследование:

- Простая (обзорная) кольпоскопия;

- Расширенная кольпоскопия – проводится с нанесением на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты, через цветные (зеленые и желтые) фильтры, при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов;

●Кольпомикроскопическое исследование: Прицельная биопсия с последующим морфологическим изучением биоптата – производится с наиболее измененного участка шейки матки, который был намечен при проведении кольпоскопии. При обширном поражении и затруднении выбора места для прицельной биопсии производят биопсию конусом с помощью электроконизатора или конусовидную ампутацию шейки матки.

●Ректо-вагинальное исследование.

●Радиоизотопное исследование с применением радиоактивного фосфора.

Существуют различные методы терапии больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки:

v Медикаментозный;

v Электрохирургический;

v Криогенное воздействие;

v Лазерное воздействие;

v Хирургический способ.

У больных с фоновыми заболеваниями и слабой эпителиальной дисплазией применяют различные фармакологические средства в виде жировых и мазевых тампонов, содержащих сульфаниламиды и антибиотики; препаратов, повышающих регенеративную способность эпителия. При лечении больных с воспалительными изменениями шейки матки желательно установить инфекционные агенты для проведения этиопатогенетической терапии. При воспалительных изменениях шейки матки и влагалища лечение следует начинать с применения кислотообразующих биологических препаратов – бифидумбактерина и лактобактерина, используемых в виде местных обработок тампоном, смоченном в водном растворе препарата. Хорошим эффектом обладает воздействие на шейку матки гелийнеоновым лазером.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения следует применить другие методы воздействия в виде диатермокоагуляции, криодеструкции, выпаривания тканей лазером непрерывного действия.

Для лечения больных с эпителиальными дисплазиями и преинвазивной карциномой шейки матки могут быть использованы диатермохирургический методы ( конизация), ножевая ампутация органа, криодеструкция пораженных участков, воздействие лазерным (СО2 – лазер) и излучением.