Острая гонорея. Клиника, диагностика, лечение.

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей – половой. В очень небольшом проценте случаев он происходит неполовым путём (бытовым) – через различные предметы обихода (бельё, губки, мочалки). Заражение девочек возможно ещё во внутриутробном периоде. Когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.

Для гонококка характерны следующие признаки:

- внутриклеточное расположение (в протоплазме полинуклеаров);

- бобовидная форма диплококка;

- отрицательное отношение к окраске по Грамму.

Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желёз преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы) и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.

Слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонорейной инфекции. Только при изменениях, связанных с беременностью и возрастом (у девочек до периода полового созревания и у женщин в постменопаузе), когда слизистая оболочка имеет характер однорядного эпителия, возможно возникновение кольпита гонорейной этиологии.

Гонококк внедряется при попадании на слизистую оболочку субэпителиально (без предварительного повреждения). Гонорейная инфекция распространяется чаще по слизистой оболочке путём непосредственного перехода по «каналам» (каналикулярный путь распространения – по протяжению).

Гонококки могут проникнуть в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов в мочеполовых органах.

Приобретённого иммунитета при гонорее нет: переболевший гонореей может заразиться повторно. Реинфекция обычно протекает также остро, как и первичное заражение. Врождённого иммунитета к этой инфекции также не существует. Возможно развитие у некоторых людей нестерильного тканевого иммунитета (относительная невосприимчивость к собственному – гомологичному – штамму гонококка).

При лечении сульфаниламидами и антибиотиками в недостаточных для излечениях дозах могут образоваться L-формы гонококков, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами. L-формы гонококков в соответствующих условиях вновь могут приобрести типичные свойства возбудителя.

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням. Первый очаг заболевания может быть полностью излечен в сравнительно короткий срок. При неправильном лечении или его отсутствии инфекционный очаг может существовать длительное время.

Классификация:

1. По клиническому течению:

1) Свежая гонорея – длительность заболевания до 2 месяцев:

- острая гонорея – воспалительные процессы, возникшие не более 2 недель назад;

- подострая гонорея – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель;

- торпидная (малосимптомная) гонорея – вариант течения заболевания, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удаётся обнаружить гонококки;

2) Хроническая гонорея – вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес.

2. Топографоанатомическая классификация:

1) Восходящая гонорея;

2) Гонорея мочевыделительной системы;

3) Ректальная гонорея;

4) Метастатическая гонорея.

Пути распространения гонорейной инфекции:

1) Восходящий – уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина;

2) Гематогенный – проникновение гонококков в кровяное русло.

Гонорея нижнего отдела мочеполовых органов:

1. Гонорейный уретрит. Кратковременно отмечаются неприятные ощущения (боли и рези) в начале мочеиспускания. При более длительном процессе, когда поражается шейка мочевого пузыря, мочеиспускание учащено с резью в конце его. Возможно бессимптомное течение уретрита (иногда при острой гонорее, очень часто при хронической гонорее). При исследовании больной в острой стадии заболевания обнаруживают отёчность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация её болезненна.

При распространении инфекции на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета, нередко содержат гонококки.

При хроническом уретрите выделения отсутствуют, отмечается уплотнение уретры при пальпации через переднюю стенку влагалища.

2. Гонорейный эндоцервицит. Воспалительные изменения развиваются в покровном эпителии и в строме слизистой оболочки шейки матки, а также в цервикальных железах. В железах нарушается целостность базальной мембраны, развиваются микроабсцессы, а при задержке секрета – кисты.

Основные жалобы в остром периоде – гноевидные бели, тянущая боль внизу живота и в области крестца. При осмотре с помощью зеркал отмечаются отёчность и гиперемия слизистой шейки матки с ярко-красной, легко кровоточащей истинной эрозией вокруг наружного отверстия цервикального канала; из канала стекают слизисто-гнойные выделения в виде ленты.

В хронической стадии бели становятся слизистыми, жалоб больные не предъявляют. При осмотре шейка матки менее отёчна, гипертрофирована, с циркулярной эрозией вокруг наружного зева и с кистами шеечных желёз; выделения из цервикального канала отсутствуют или мутно-слизистые.

3. Гонорейный бартолинит – развивается через 2-3 недели после заражения. При поражении выводных протоков желёз (каналикулит), как правило, двусторонним, определяются гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отёчность протоков при пальпации.

В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

При закупорке наружного отверстия протока гной скапливается в протоке и растягивает его, формируя ложный абсцесс железы.

В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс с соответствующей клиникой.

При ложном и истинном абсцессе требуется хирургическое лечение: вскрытие абсцесса и проведение операции марсупкализации. В противном случае процесс может протекать длительно с обострениями.

4. Гонорейный кольпит и вульвовагинит – могут возникать в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения. Жжение и зуд. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована. Нередко цианотична с обильным гнойным отделяемым светло-жёлтого или зеленовато-жёлтого цвета.

При свежей гонорее вульвы больные жалуются на жжение, обильные выделения, раздражающие кожу промежности и поверхности бёдер. Слизистая оболочка вульвы отёчна, легко кровоточит, покрыта гнойными выделениями. На гребнях больших половых губ нередко образуются гнойные корочки, под которыми обнаруживаются изъязвления.

В хронической стадии в области вульвы и преддверия могут образовываться остроконечные кондиломы. При вагиноскопии обнаруживают отёчность и гиперемию слизистой оболочки, больше выраженные в области сводов.

5. Гонорейный проктит – протекает большей частью незаметно; Обычно развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

В острой стадии проктит сопровождается болезненными ощущениями, тенезмами, жжением и зудом в заднем проходе и незначительными выделениями. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отёчны с наличием трещин и гнойного отделяемого.

При хроническом процессе симптомы выражены слабее, жалобы почти отсутствуют. Отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Формы восходящей гонореи:

1. Гонорейный эндометрит. Морфологические изменения в эндометрии зависит от фазы менструального цикла, в которую произошло внедрение гонококков: обычно поражается базальный слой эндометрия (после менструации, родов, абортов), реже проникновение гонококков происходит в период пролиферации и секреторных изменений в эндометрии. Во время менструации инфицированный функциональный слой отторгается, однако гонококки проникают в остатки желёз базального слоя. Воспалительный процесс тормозит регенерацию и последующие циклические процессы в эндометрии, менструация запаздывает, может быть обильной и болезненной, нередко появляются небольшие кровянистые выделения в дни овуляции.

Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очагового фиброза стромы иногда с очаговой гиперплазией базального слоя эндометрия; обычно изменения возникают и в эндометрии.

В острой стадии заболевания пациентки отмечают ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головную боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровянистые выделения. Повышение температуры и боль схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки. Как правило, наблюдается изменение менструаций. При бимануальном исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции. У многих повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов в крови.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, выделения постепенно становятся прозрачными. При бимануальном исследовании отмечается некоторое увеличение матки, но консистенция её плотная. Хронический эндометрит нередко проявляется расстройствами менструальной функции, зачатия, развития и сохранения беременности, течения родов и послеродового периода.

Послеродовой гонорейный эндометрит проявляется на 2-3-й неделе после родов, характеризуется субинволюцией матки, наличием буро-гнойных лохий. У некоторых родильниц гонорея проявляется одно- и двукратным подъёмом температуры тела в первые дни послеродового периода.

2. Гонорейный сальпингоофорит – обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отёк складок, слизистой оболочки труб, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвление и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат.

В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются своей брюшинной поверхностью, нередко образуются сакросальпинксы.

В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми.

Поражение яичников у большинства больных вторичное в результате проникновения гонококков, содержащихся в экссудате, из абдоминальных отделов труб.

При катаральном сальпингите отмечаются субфебрильная температура, повышение СОЭ. При бимануальном исследовании с двух сторон определяются болезненные утолщённые придатки.

При гнойном сальпингоофорите заболевание протекает остро с болью внизу живота, ознобом, значительным изменением общего состояния. Повышением температуры тела, увеличением лейкоцитов крови, повышением СОЭ (до 40-60 мм/час). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубоовариальных (двусторонних) образований, пиосальпинкса. При бимануальном исследовании определяются с обеих сторон подвёрнутые кзади болезненные увеличенные (иногда до значительных размеров) придатки матки.

Хронический сальпингоофорит сопровождается постоянной ноющей болью внизу живота, вздутием кишечника, запором, пониженным половым влечением, нарушением менструальной и репродуктивной функции спаечным процессом в малом тазу. При бимануальном исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки. Изменений общего состояния и картины крови не отмечается.

3. Гонорейный пельвиоперитонит. Процесс обычно начинается с брюшного покрова маточных труб, распространяется на периметрий. Брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. При гонорее сравнительно редко происходит распространение процесса за пределы малого таза.

Для гонорейного пельвиоперитонита характерно внезапное начало – резкая боль внизу живота, тошнота, рвота. Задержка стула и газов, повышение температуры тела. Живот при пальпации резко болезненный с выраженными симптомами раздражения брюшины (больше в гипогастральной области). Язык обложен, суховат. При бимануальном исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Общее состояние остаётся удовлетворительным. Через 5-7 дней наступает улучшение, через 2-3 недели заболевание переходит в подострую стадию.

При бимануальном исследовании в период стихания процесса обнаруживаются морфологические изменения (сальпингоофорит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

Возможно развитие диффузного гонорейного перитонита, для которого характерно бурное начало – резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, озноб, жидкий стул, учащённое с резью мочеиспускание, слабость. Заболевание чаще связано с менструацией или с половой жизнью, реже с произведённым искусственным абортом. Отмечаются высокая температура тела. Тахикардия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ. Живот умеренно вздут, болезненный по всем отделам с мышечным напряжением и симптомами раздражения брюшины по всему животу. При гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за болезненности. Выделения из половых путей кровяные, реже гнойные.

Диагностика:

1) Анамнез заболевания (появление заболевания через 3-4 дня после начала половой жизни, случайной половой связи и т.п.);

2) Клиническая картина;

3) Диагноз ставится только на основании обнаружения гонококков в выделениях из уретры, половых путей, смывах прямой кишки или из брюшной полости при бактериоскопическом и бактериологичеком исследованиях.

При хронической и свежей торпидной форме гонореи бактериоскопическое и бактериологическое исследования необходимо проводить в течение 3 дней после провокации.

Методы провокации:

1) Химическая – смазывание уретры на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра, нижнего отдела прямой кишки на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5см 2-5% раствором нитрата серебра;

2) Биологическая – внутримышечно вводят гоновакцину (500 млн. микробных тел) или гоновакцину одновременно с пирогеналом (200 минимальных пирогенных доз – МПД); в условиях стационара гоновакцину можно вводить регионарно в подслизистый слой шейки матки и уретры (100 млн. микробных тел);

3) Физиологическая – мазки берут во время менструации в дни наибольшего кровотечения или на 2-й, 3-й, 4-й день менструации;

4) Термическая – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней физическими факторами;

5) Механическая – массаж уретры через заднюю её стенку;

6) Алиментарная – применение острой и солёной пищи.

Лучше использовать комбинированную провокацию. Мазки отделяемого (а при необходимости и посев) из всех очагов поражения берут через 24-48 и 72 часа, посевы – через 72 часа. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопическом исследовании большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею. Такой пациентке необходимо произвести культуральное исследование или повторить бактериоскопическое после комплексной провокации.

Лечение:

1) Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи;

2) Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей;

3) Антибиотикотерапия:

- используют в первую очередь пенициллины. В связи с тем, что современная гонорея протекает как смешанная инфекция, распространение получили антибиотики широкого спектра действия (тетрациклины, группа левомицетина, макролиды, аминогликозиды);

- для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами, а при присоединении септической флоры – с нитрофуранами и производными пиразолона; трихомонад – трихопола и метронидазола; грибов – нистатина, леворина; хламидий и гемофильных влагалищных палочек – тетрациклина в больших дозах;

- при отсутствии эффекта от лечения антибиотиками в течение 5 дней следует назначить антибиотики др. групп;

- курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее, при которой антибактериальная терапия используется в течение 5-7 суток;

4) Иммунотерапия (специфическая – гонококковой вакциной, неспецифическая – пирогенал, продигиозан, а также аутогемотрансфузия) – показана при безуспешном лечении антибиотиками, торпидном и хроническом течении и восходящей гонорее (если нет значительного повышения температуры тела при подостром течении и по стихании острых явлений при остром течении. Противопоказания: возраст до 3 лет, туберкулёз, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжёлые заболевания печени и почек, истощение, анемия, аллергия, менструация, беременность, тяжёлые формы диабета, поражения ЦНС;

- гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно. Начальная доза 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня в зависимости от реакции. При каждой последующей инъекции дозу увеличивают на 150-250 млн. микробных тел. Всего проводят 6-8 инъекций. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головная боль, слабость), температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в очагах поражений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекции);

- пирогенал назначают, начиная с 25-50 МПД. Инъекции производят внутримышечно через 1-2 дня. Последующую дозу увеличивают на 25-75-100 МПД в зависимости от реакции. Максимальная разовая доза – 1000 МПД;

- продигиозан вводят внутримышечно, начиная с дозы 15 мкг. При повышении температуры до 38оС при следующей инъекции дозу препарата не повышают; если температура выше 38оС дозу препарата уменьшают вдвое. Постепенно последующие дозы увеличивают на 10-25 мкг в зависимости от реакции организма. Курс состоит из четырёх инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней. Максимальная доза препарата 75 мкг;

- при кровяных выделениях из половых путей, нарушениях менструальной функции показана аутогемотерапия (по 5-10 мл аутокрови внутримышечно через 1-2 суток, всего 5-6 инъекций);

5) Местная терапия – при гонорее нижнего отдела мочеиспускательных органов, при непереносимости антибиотиков, рецидивах, свежей, торпидной и хронической гонорее в период иммунотерапии:

- горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), отвара ромашки;

- влагалищные ванночки с 3% раствором протаргола или колларгола;

- микроклизмы с 50 мл 1% раствора протаргола;

- промывание мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:100000;

- инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра;

6) Физиотерапия в виде УВЧ-терапии, ультразвука, индуктотермии, диатермии, электрофореза лекарственных веществ, грязелечения используется при всех формах и стадиях гонореи (при острой, при стихании острых явлений);

7) Дезинтоксикационная терапия;

8) Десенсибилизирующие препараты;

9) Рассасывающие препараты;

10) Общеукрепляющая терапия;

11) Постельный режим в течение всего лихорадящего периода;

12) Лёгкая не раздражающая диета, запрещение употребления спиртных напитков и острой пищи, обильное питьё;

13) Регулирование деятельности кишечника;

14) Больных с пельвиоперитонитом, обусловленным острым гнойным сальпингитом, лечат консервативно. При отсутствии эффекта в течение 12-48 часов комплексной терапии или нарастании местных и общих признаков воспаления и невозможности исключить разрыв пиосальпинкса следует применять лапароскопию, учитывая возможность при выявлении гнойного сальпингита дренирования брюшной полости с помощью лапараскопа с последующим введением через микроирригатор антимикробных и дезинтоксикационных средств и постоянной эвакуацией патологического экссудата;

15) При наличии картины диффузного перитонита требуется экстренное оперативное вмешательство.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение трёх менструальных циклов. Пациентки, источник заболевания у которых установить не удаётся. Наблюдаются в течение 6 мес. При благоприятных результатах комплексной провокации больную снимают с учёта. Если источник заражения не установлен в течение 6 мес., пациентка находится под клинико-серологическим наблюдением (периодически обследуется на реакцию Вассермана). Девочки дошкольного возраста после окончания лечения остаются в стационаре в течение месяца для установления излеченности. Девочки школьного возраста после лечения и контрольной провокации с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием допускаются в школу, но подлежат дальнейшему обследованию в диспансере в течение 3 мес.