Инфицированный аборт. клиника, диагностика, тактика.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса ,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

v повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний ( особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса ,не соответствующим температуре);

v озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

v кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

v наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

v болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

v иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение ,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

v ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

v введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

v клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

v биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

v бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

v оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

v при перитоните, септическом шоке ,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

v рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови ,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Особенности патогенеза:

1. изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

- грам «+» флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипотензия по изоволемическому типу;

- грам «-» флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов.

2. нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. дыхательная недостаточность – обусловлена:

- синдромом «шокового лёгкого», зависящего от нарушений микроциркуляции

- ухудшением сократительности дыхательных мышц

- несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции

4. печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

5. нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома

6. почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

7. повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

- гипергликемию

- избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление

- геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе)

8. возникает вторичный иммунодефицит

Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются:

v гипертермия выше 38 0С после аборта

v эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях

v поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища

v артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания

v синдром полиорганной недостаточности:

а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики;

в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов боле чем в 2 раза;

д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно – онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия , метаболический ацидоз;

е) лёгкие – респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия;

ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции

v хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния

Основные принципы комплексной интенсивной терапии:

v устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона;

v детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое)

v антибактериальная терапия:

- предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы

- целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма

- дозы антибиотика должны быть высокими

v удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;

v проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации;

v коррекция тромбогеморрагического синдрома;

v проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности

42. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Перед операцией тщательно обследуют больную. Обследование в основном проводят в условиях поликлиники. Сопутствующие заболевания следует лечить в соответствующем стационаре или в условиях поликлиники. Плановые операции назначают только после лечения и улучшения клинического течения сопутствующих заболеваний. При хронических экстрагенитальных заболеваниях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени и других) вопрос о времени операции после проведённого лечения решается совместно с соответствующим специалистом. В процессе обследования больной большое внимание следует обращать на функцию тех органов и систем организма, которые во время операции ив послеоперационном периоде испытывают максимальные нагрузки (сердечно – сосудистая, дыхательная, выделительная системы). Необходимо тщательно выяснить аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые больная давала реакцию.

В период предоперационной подготовки необходимо изучить функциональное состояние сердечно – сосудистой системы (ЭКГ, измерение АД), лёгких (флюорография или рентгеноскопия). При изучении функционального состояния почек проводят общий анализ мочи, определяют суточный диурез, концентрационную способность почек, уровень креатинина и мочевины плазмы.

О характере водного и электролитного баланса судят по концентрации в плазме крови натрия, калия, хлоридов, электролитам мочи и показателям кислотно – основного состояния.

Не менее важным является исследование общего белка и альбумина в плазме крови. При исследовании крови определяют гематокрит, количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, вычисляют лейкоцитарную формулу, определяют основные показатели свёртывающей системы крови, группу крови и резус – фактор.

При необходимости проводится специальная дооперационная подготовка больной в гинекологическим отделении.

Следует помнить, что не только экстрагенитальная патология может быть причиной гемодинамических нарушений, возникающих во время операции и в послеоперационном периоде, но и некоторые гинекологические заболевания. У больных с опухолями половых органов, внематочной беременностью и другой патологией отмечаются снижение объёма циркулирующей крови и связанные с этим другие нарушения гомеостаза. В связи с этими нарушениями снижается реактивность организма больной и ухудшается течение процесса регенерации. Поэтому во время подготовки больных к операции необходима коррекция имеющихся нарушений.

У больных с тубоовариальными воспалительными образованиями в процессе подготовки к операции рекомендуется проведение инфузионной терапии.

У всех больных пожилого возраста нарушения гемодинамики обусловлены в основном возрастными изменениями сердечно – сосудистой системы. Поэтому предоперационная подготовка должна быть в первую очередь направлена на улучшение функций этой системы.

У больных с миомой матки часто наблюдается постгеморрагическая железодефицитная анемия. Однако в этих случаях не всегда следует прибегать к гемотрансфузии, так как утилизация железа, содержащегося в донорской крови, недостаточна и не полностью восполняет дефицит железа в организме. Поэтому при подготовке больной с железодефицитной анемией к плановой операции гемотрансфузии следует проводить только при снижении количества гемоглобина ниже 40 – 50 г/л; в остальных случаях рекомендуется назначение препаратов железа. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики) гемотрансфузия необходима.

При проведении предоперационной подготовки необходимо выявить имеющиеся флебиты и тромбофлебиты. Наличие этой патологии является показанием для применения антикоагулянтов (лучше прямого действия), которые отменяют за 2 – 3 дня до операции. Необходимо бинтование ног эластическим бинтом.

При решении вопроса о времени операции необходимо учитывать срок менструации. Нельзя назначать операцию во время менструации и за 2 – 3 дня до неё в связи с физиологическим повышением кровоточивости тканей тазовых органов. Плановую операцию предпочтительно проводить в первую фазу менструального цикла.

Плановую операцию нельзя назначать, а уже назначенную операцию необходимо отменить при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры, изменённых показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы до операции больные должны систематически (4 – 5 раз в день) делать специальные упражнения.

В периоде подготовки к операции больная должна получать калорийную пищу, легкоусвояемую и с малым количеством клетчатки и за 14 – 16 часов до операции вообще не принимать пищи. Существенное значение имеет опорожнение кишечника перед операцией, так как в результате плохой его подготовки в послеоперационном периоде (на 2 – 3й день) могут возникать явления метеоризма и пареза кишечника. Вечером и утром перед операцией ставят очистительные клизмы.

Перед операцией проводится медикаментозная подготовка с целью снятия психического напряжения и нормализации сна.

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или ставят постоянный катетер на всё время операции, так как при заполненном мочевом пузыре возможны ранение его при вскрытии брюшной полости и травмирование лобковым зеркалом во время операции.

Подготовка больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрут ножки кисты и другое) сводится к минимуму. Необходимо определить группу крови и резус – принадлежность. Целесообразно промыть желудок или удалить его содержимое с помощью зонда и сделать очистительную клизму. При нарушенной внематочной беременности, сопровождающейся сильным кровотечением, очистительная клизма может усилить кровотечение, поэтому ставить её не следует.

При шоке, связанном с внутренним кровотечением (внематочная беременность, апоплексия яичника), показано проведение срочных реанимационных мероприятий и срочной операции. Сразу же после поступления больной в стационар и определения группы крови и резус принадлежности начинают переливание крови или кровезаменителей и одновременно проводят подготовку к чревосечению. При постоянно действующей операционной больная из приёмного отделения на каталке переводится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии и чревосечению.

При подготовке к влагалищным операциям больным с явлениями кольпита, III – IV степенью чистоты влагалища проводится противовоспалительная терапия. При выпадении матки влагалище тщательно обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны с сингомициновой эмульсией. Такую обработку проводят вплоть до получения II степени чистоты.

При наличии трофической язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморфологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решается вопрос об объёме операции.