Бесплодный брак. Понятие, методы обследования.
Брак считается бесплодным, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые сношения не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов.
Диагноз «бесплодие» у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия у мужчины при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и слизи шейки матки.
Обследование бесплодных супругов проводится одновременно:
Обследование мужчины – проводят у специалистов по мужскому бесплодию. Обязательным условием обследования является анализ спермы мужа и посткоитальный тест:
1) Исследование спермы:
- количество сперматозоидов – 20х106/мл;
- подвижность – больше 255 активно-подвижных сперматозоидов с прямопоступательным движением через 60 мин. с момента получения эякулята;
- морфология – больше 50% нормальных форм;
- агглютинация – нет;
- объём эякулята – больше 2 мл;
- вязкость – нормальная;
- рН – больше 7,2; меньше 7,8;
- лейкоциты – меньше 1,0х106/мл.
Патологические изменения при исследовании фертильной спермы:
- астеноспермия – недостаточное количество активно подвижных сперматозоидов;
- некроспермия – отсутствие живых сперматозоидов;
- тератоспермия – большое количество патологических форм сперматозоидов;
- олигоспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте;
- азооспермия – отсутствие сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза;
- аспермия – отсутствие клеток сперматогенеза.
Азооспермия и аспермия – глубоко патологические состояния, обычно связанные либо с непроходимостью семявыносящих путей, либо с атрофией канальцев яичек;
2) Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симоа-Хунера) – определение числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после полового сношения за 1-2 дня до овуляции, после3-дневного воздержания. Оценка результатов:
- отрицательный – сперматозоидов нет;
- слабоположительный – 2-6 сперматозоидов в поле зрения;
- положительный – более 7 сперматозоидов в поле зрения.
При отрицательном посткоитальном тесте необходимы дополнительные исследования для исключения иммунологической причины бесплодия – образование антиспермальных антител в шейке матки.
Обследование женщин:
1) анамнез:
- число и исход предыдущих беременностей и родов, послеаборт. и послерод. осложнения, число живых детей;
- продолжительность бесплодия;
- методы контрацепции, продолжительность их применения;
- заболевания (диабет, туберкулёз, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);
- медикаментозная терапия (применение цитостатических, психофармакологических препаратов, транквилизаторов);
- операции, способствующие возникновению бесплодия (аппендэктомия, операции на яичниках, трубах, матке, кишечнике, мочевыводящих путях, почке);
- воспалительные процессы в органах малого таза, заболевания, передающиеся половым путём, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
- заболевания шейки матки, их характер, лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция);
- наличие выделений из сосков молочных желёз, связь их с лактацией;
- эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);
- наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
- менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструльных выделений, болезненность менструаций);
- половая функция – боль при половом акте (поверхностная или глубокая);
2) Объективное исследование:
- рост, масса тела, индекс массы тела (отношении массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах); при наличии ожирения – его тип, когда отмечена прибавка массы тела ( после замужества, родов, аборта, в пубертатном периоде) и её характер (медленное или быстрое нарастание массы тела);
- наличие галактореи, степень развития сисек: характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень; состояние кожи – сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения (их количество, места, расположения, цвет);
- рентгенография черепа и турецкого седла;
- исследование глазного дна и полей зрения (цвета);
- гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, при показаниях – кольпоскопия;
3) Специальные методы исследования:
- тесты функциональной диагностики в течение 2-3 циклов;
-гормональные исследования: определение эстродиола, прогестерона, лютеинизирующего и ФСГ гонадотропинов, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона в крови на 3-5-й и 20-22-й дни цикла (при невозможности провести исследование содержания гормонов в крови можно ограничиться проведением тестов функциональной диагностики и определением 17-кетостероидов и прегнандиола в моче на 20-22-й день цикла);
- гистеросальпингография на 6-7-й день цикла;
- пертубация (кимопертубация) в дни овуляции;
- ультразвуковое исследование – динамическое изменение диаметра фолликулов на 8-11-й день цикла;
- лапароскопия на 18-24-й день менструального цикла;
- биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации (при показаниях сочетать с гистероскопией).
Установление причин бесплодия часто бывает сложным процессом, требующим от врача много времени (в среднем 5-6 мес., а иногда и года). Обследование супружеской пары состоит из нескольких этапов:
-I этап – изучение анамнеза мужа и жены, проведение общего клинического исследования, после чего ставится предварительный диагноз;
-II этап – учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы мужу. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб.
-III этап – тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы (тесты функциональной диагностики, экскреция прегнандиола с мочой. Содержание прогестерона в крови, биопсия эндометрия, посткоитальный тест).
- IV этап – включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определение в крови уровня фолликулостимулирующего гонадотропина, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичка, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимается медико-генетическое исследование.