ДМК детородного возраста. Патогенез, клиника, лечение.

Дисфункциональные маточные кровотечения – маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы «гипоталамус – гипофиз - яичники».

Овуляторные (двухфазные) маточные кровотечения – форма дисфункциональных маточных кровотечений, характеризующаяся тем, что овуляция происходит, однако ритмическая секреция гормонов яичника нарушена.

Варианты овуляторных дисфункциональных маточных кровотечений:

►Укорочение фолликулярной фазы цикла. При этом варианте длительность I фазы менструального цикла укорачивается до 7-8 дней, а весь цикл – до 14-21 дней. Характерным признаком этого варианта овуляторных дисфункциональных кровотечений является более раннее (на 7-9 дней цикла) повышение базальной температуры.

►Укорочение фолликулярной фазы при сохранении лютеиновой обусловлено нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. У этой группы женщин менструации бывают более частые, чем в норме (пройоменорея), более обильные и длительные (гиперполименорея), чем при нормальном менструальном цикле в связи с тем, что эндометрий в I фазе цикла не подвергается необходимой степени пролиферации.

Чаще подобные нарушения отмечаются в период полового созревания.

Диагностика:

- изучение тестов функциональной диагностики (базальная температура повышается раньше 10-12 дня менструального цикла);

- при гистологическом исследовании соскоба, проведенного за 2-3 дня до предполагаемого срок менструации, обнаруживают и изменения, характерные для полноценной фазы секреции.

Лечение:

- в первые дни после окончания менструации вводят небольшие дозы эстрогенов;

►Укорочение лютеиновой фазы – связано с атрезией желтого тела. При этом варианте овуляторных дисфункциональных кровотечений менструальный цикл укорачивается, интенсивность потери крови возрастает. Базальная температура повышается в течение 4-5 дней, причем это повышение не достигает 0,4 градуса по Цельсию.

Лютеиновая недостаточность чаще всего связана с недостаточной продукцией лютеинизирующего и лютеотропного гонадотропинов гипофизом. Вследствие понижения продукции прогестерона желтым телом яичника секреторная фаза неполноценная, чем и объясняется длительность кровотечения.

Клинически укорочение лютеиновой фазы характеризуется появлением кровянистых выделений до и после менструации. Нередко такие женщины страдают и функциональным бесплодием.

Диагностика:

- анализ базальной температуры;

- гистологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки (неполноценная секреторная фаза),

Лечение:

- назначение прогестерона или синтетических гестагенов за 6-8 дней до менструации.

►Удлинение лютеиновой фазы – происходит вследствие длительного выделения лютеинизирующего и особенно лютеотропного гонадотропинов; гормон желтого тела воздействует на эндометрий слишком длительно, а во время менструации матка недостаточно активно сокращается в результате релаксирующего действия прогестерона на миометрий.

Для этого варианта овуляторных дисфункциональных кровотечений характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. Базальная температура длительно находится на высоком уровне. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка и одностороннее незначительное увеличение яичника, в котором при ультразвуковом исследовании обнаруживается персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. При гистологическом исследовании соскоба эндомерия обнаруживаются выраженные секреторные изменения желез, и децидуальная реакция стромы эндометрия.

Лечение:

- раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза;

- регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 месяцев.

Овуляторные межменструальные кровотечения - наблюдаются в середине менструального цикла в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и не бывают интенсивными. В патогенезе овуляторных межменструальных кровотечений основную роль играют падения уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов и изменение чувствительности к эстрогенам рецепторов эндометрия. При этом варианте овуляторных дисфункциональных кровотечений характерно появление необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови.

Лечение:

- проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину;

- для подавления овуляции назначают эстроген-гестогенные препараты типа: оральных контрацептивов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 месяцев.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения характеризуются тем, что не происходит овуляции – фолликул развивается без образования желтых тел; в слизистой оболочке матки наблюдаются только процессы пролиферации.

Механизмы ановуляторных кровотечений:

1) По типу персистенции фолликула (гиперэстрогенный ановуляторный цикл) – фолликул достигает полной зрелости, но разрыв его не происходит, он длительно существует и подвергается обратному развитию. При этом образуется большое количество эстрогенов. Клинически при данном механизме наблюдается более обильное, но менее продолжительное кровотечение;

2) По типу атрезии фолликула (гипоэстрогенный ановуляторный цикл) – в яичниках вырабатывается недостаточное количество эстрогенов, однако они длительно воздействуют на эндометрий, кровянистые выделения при этом скудные, но длительные.

Ановуляторные маточные кровотечения могут встречаться в пубертатном и предменструальном возрасте (чаще), а также в репродуктивном периоде (реже):

1.Ювенильные кровотечения.

2.Пременопаузальные кровотечения.

3.Ановуляторные дисфункциональные кровотечения репродуктивного возраста – встречаются в возрасте 18-45 лет.

Причинами расстройства функции системы «гипоталамус – гипофиз - яичники-надпочечники», конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода чаще происходит персистенция фолликулов в яичниках с избыточной продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии развиваются гиперпластические изменения: железисто-кистозная гиперплазия, полипоз. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.

Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижается образование и содержание простагландина F2a, вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е2, способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии. При длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.

Диагностика:

1) анамнез (ановуляторное бесплодие, указание на ювенильные кровотечения и другое);

2) раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с последующим гистологическим исследованием соскоба (гиперпластические процессы);

3) гистероскопия (предпочтительнее в жидкой среде, ток как промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода);

4) гистеросальпингография с водорастворимыми растворимыми контрастными веществами через 1-2 дня после выскабливания;

5) ультразвуковое исследование.

Лечение:

1. Остановка кровотечения:

- раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (хирургический гемостаз).

2. Профилактика рецидивов дисфункциональных маточных кровотечений:

- при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и другие) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3-4 месяцев, при рецидивирующей гиперплазии – в течение 4-6 месяцев;

- можно применять чистые гестагены:

а) норколут по 5 мг внутрь с 16-го по 25 день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-6 месяцев;

б) оксипрогестерона капронат – внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла. Курс лечения 3-4 месяца;

- можно использовать кломифен по 50мг с 5-го по 9-й день цикла с введением на 21-й день цикла внутримышечно 2мл 12.5% раствора оксипрогестерона капроната. Курс лечения 3 месяцев;

- при аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 месяцев, 2 раза в неделю по 2мл в течение 3 месяцев.