Осмотр наружных половых органов.

2. Исследование с помощью зеркал – имеет большое значение для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки.

3. влагалищное исследование – производится путём введения II и III пальцев во влагалище. Позволяет определить характеристики влагалища (ширина входа, длина, глубина), шейки матки (длина, состояние), состояние промежности и мышц тазового дна, тела матки и её придатков.

4. Ректальное исследование – производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают у пациенток, не живших половой жизнью.

5. Ректовагинальное исследование – выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Производится при подозрении на патологические изменения в параметральной клетчатке и прямокишечных мышцах.

6. Зондирование матки – осуществляется маточным зондом. Позволяет установить имеющиеся в полости матки деформации, пороки развития, длину полости матки, заращение внутреннего зева шейки матки.

7. Пункцию брюшной полости через задний свод влагалища проводят с целью дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки.

8. Биопсия – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Проводится при подозрении злокачественности патологического процесса.

9. Хромодиагностика – смазывают патологический очаг и окружающие его здоровые ткани раствором Люголя. При этом неизменённый эпителий влагалища или шейки матки, содержащий достаточное количество гликогена, равномерно окрашивается в тёмно-коричневый цвет (йодопозитивная реакция). Патологические участки вследствие недостаточного гликогена раствором Люголя не окрашиваются и выделяются на коричневом фоне в виде более светлых пятен различных оттенков (йоднегативная реакция).

10. Разделительное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки – проводят для выяснения состояния слизистой при различных патологических процессах. Сначала производят введённой в полость матки кюреткой выскабливание слизистой оболочки всех стенок матки, а затем – слизистой оболочки канала шейки матки. Полученные соскобы помещают раздельно в сосуды с формалином и отправляют для гистологического исследования.

11. Аспирационная биопсия – осуществляется при помощи шприца Брауна, на который надевается специальный наконечник, вводимый в полость матки. Аспирируют небольшое количество отделяющегося эндометрия. Который наносят на предметное стекло, делают мазок, окрашивают и исследуют под микроскопом.

12. Аспирационный кюретаж – производится полой кюреткой, соединённой с вакуум-насосом.

13. Тесты функциональной диагностики.

14. Исследование влагалищных мазков (бактериоскопическое) – позволяет определить степень чистоты влагалищного содержимого:

При первой степени чистоты в мазке из влага­лища обнаруживаются только палочки Додерлейна и клетки плоского эпителия. Реакция содержимого кис­лая.

Вторая степень чистоты — в мазке влагалищ­ные палочки, лейкоциты (не более 5 в поле зрения), кокки, эпителий. Реакция кислая.

Показатели микробиоценоза влагалища	Степень чистоты влагалища
1-я	2-я	3-я	4-я
Палочки Додерлейна Comma vanabile Грамотрицательные палочки и/или кокки Анаэробы, стрептококки, коли-бациллы, трихомонады Лейкоциты Эпителиальные клетки	+++ — —   — — Единич.	++ — —   — + +	+ ++ ++   +/— ++ +	— ++ ++   +++ +++ ++

Третья степень чистоты характеризуется нали­чием в мазке единичных палочек Додерлейна, большого количества разнообразных микробов и лейкоцитов до 15 в поле зрения. Реакция нейтральная.

Четвертая степень — в мазке полностью от­сутствуют палочки Додерлейна, все поле зрения покры­то лейкоцитами, обнаруживаются скопления кокковой флоры, клетки плоского эпителия. Реакция содержи­мого щелочная.

15. Методы изучения проходимости маточных труб:

►Пертубация – продувание маточных труб. В канал шейки матки под контролем манометра с помощью специального устройства нагнетают воздух с перерывами в 15-20 секунд. Давление в системе постепенно повышают. Если в течение 0,5-1 минуты давление не падает, проба считается отрицательной (трубы непроходимы). Кимографическая пертубация позволяет выявить проходимость или непроходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Для получения пневмокимограмм пользуются специальным аппаратом. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказания к пертубации: острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, III-IV степень чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы;

►Гидротубация – введение в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора NaCl под давлением. При проходимости маточных труб давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определённой величины начинает снижаться. При непроходимости в трубах давление возрастает;

►Метросальпингография (гистеросальпингография).

16. Рентгенологические методы: Метросальпингография, Внутриматочная флебография, Пневмоперитонеография органов малого таза, Метросальпингография в сочетании с пельвиграфией, Кольпография, Краниография, Лимфография. СМ.ВОПРОС 11

17. Эндоскопические методы исследования – осмотр внутренних органов с помощью специальных оптических инструментов и приборов. С помощью этих методов можно произвести прицельную биопсию. СМ. ВОПРОС 9

18. Ультразвуковое исследование.

19. Тепловидение – метод регистрации инфарктного излучения, полученного с различных участков человеческого тела.

21. Гормональные методы диагностики – применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка». Они помогают проведению дифференциальной диагностики и выбору рациональной терапии. С этой целью ставятся пробы, стимулирующие или подавляющие функцию отдельных звеньев системы регуляции менструального цикла. Иногда проводят комбинированные пробы, основанные на сочетании стимуляции деятельности одной эндокринной железы и подавлении функции другой. Применяются следующие пробы:

1) Проба с рилизинг-фактором – применяется с фолликулстимулирующим рилизинг-фактором (фоллиберином) и лютенизирующим рилизинг-фактором (люлиберином). Основным показанием к проведению этой пробы является выяснение вопроса о поражении гипофиза в основном при аменорее центрального генеза. При патологических изменениях гипофиза пробы с фоллиберином и люлиберином являются отрицательными, поскольку стимулирующее воздействие не может дать ответной реакции со стороны гипофиза в виде усиления продукции фоллукулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропинов. Если пробы с рилизинг-гормонами свидетельствуют о нормальной функции гипофиза, то аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.

Оценка пробы с фоллиберином и люлиберином проводится на основании изучения содержания в крови фолликулостимулирующего и лютенизирующего гонадотропина с помощью радиоиммунных методов;

2) Проба с фолликулостимулирующим гонадотропином – используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). обычно для этого используют пергонал (75 ЕД фолликулостимулирующего гонадотропина и 75 ЕД лютенизирующего гонадотропина). После введения пергонала (5000 ЕД в течение 10 дней) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой функциональных показателей (кариопикнотический индекс, симптом «зрачка», «листка папоротника», натяжение слизи). При нормальной функции яичников проба положительная;

3) Проба с хориогонином – применяется для уточнения состояния яичников. Хориогонин назначают в течение 5 дней в/м по 1500-5000 ЕД. Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови и базальной температуре свыше 37^оС. Если яичники способны функционально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона жёлтого тела, что свидетельствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников;

4) Проба с прогестероном – используется в основном, чтобы исключить маточную форму аменореи. Проба считается положительной, если через 2-3 дня после 6-8-дневного в/м введения прогестерона (10 мг в день) у больной появляется менструальноподобное кровотечение. Положительная проба с прогестероном не только позволяет исключить маточную форму аменореи, но и указывает на достаточную эстрогенную активность яичников. Отрицательная проба свидетельствует о глубоком поражении эндометрия или о наличии слабой эстрогенной стимуляции;

5) Проба с эстрогенами и прогестероном – проводится после отрицательной пробы с прогестероном. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов, а затем назначают прогестерон в течение 8 дней. Положительная проба (появление менструалоподобной реакции) исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о недостаточной эндокринной функции яичников;

6) Проба с комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (бисекурин, нон-овалон и др.) – проводится для определения функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и её резервных способностей. Эти препараты назначают по 21-дневной схеме в течение 3-х мес. После отмены приёма препаратов при хорошем состоянии гипоталамо-гипофизарной системы возникает эффект отдачи, в результате которого отмечается овуляция. Отсутствие ответной реакции после отмены препарата указывает на нарушение гипоталамо-гипофизарной системы;

7) Проба с кломифеном (стимулятором овуляции). Его назначают по 50-100 мг в лень с 5-го по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции приём препарата сопровождается повышением секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гонадотропинов, в результате чего происходит овуляция;

8)Проба с кортизоном или дексаметазоном – применяется с целью определения источника повышенного содержания андрогенов. Проба основана на угнетении секреции адренокортикотропного гормона. Дексаметазон назначают по 0,5 мг 4 раза в день в течение 2 дней. Резкое снижение экскреции 17-кетостероидов с мочой свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении;

9) Проба с адренокортикотропным гормоном – проводится для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение адренокортикотропного гормона (по 40 ЕД в/м в течение 2 дней) вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов в моче при надпочечниковом генезе заболевания, незначительное повышение – при яичниковом генезе.

22. Медико-генетические методы исследования.

23. Цитологические методы исследования. Выделяют следующие типы гемограмм:

- I тип – цитологические особенности соответствуют возрасту исследуемой;

- II тип – при фоновых процессах:++

- IIа тип – клеточный состав, наблюдаемый при воспалении;

- IIб тип – пролиферативные процессы, возникающие на фоне воспаления;

- III тип – изменения эпителия, соответствующие предопухолевым процессам (дисплазия);

- IIIа тип – слабая или умеренная дисплазия;

- IIIб тип – тяжёлая дисплазия;

- IV тип – отражает начало малигнизации, можно заподозрить рак;

- V тип – изменения эпителия, позволяющие говорить о раке;

- VI тип – нельзя сделать какое-либо заключение.