Методики исследования нарушения умственной работоспособности.
Коган: Основной фактор, снижающий работоспособность – сужение объема внимания, невозможность одновременного учета нескольких воздействий среды, при сохранности навыков, умений и т.п., т.е. операциональной стороны.
Коробкова: Работоспособность – это возможность длительной систематической общественно полезной деятельности. Классификация проявлений нарушенной работоспособности:
· Нарушение целенаправленности
· Нарушение произвольности
· Нарушение объема и регуляции усилий
· Нарушение динамики деятельности.
Нарушения УР = нарушение динамики деятельности по Коробковой.
Нарушения УР специфически проявляются в изменении всей психической сферы.
7. Внимание. Нарушения УР проявляются в виде колебаний внимания. Пробы:
1) Корректурная проба (тест Бурдона). Задача больного в бланке вычеркнуть все буквы «К» и «Р». Каждую минуту, ровно по секундомеру, экспериментатор ставит штрих там, где в данный момент больной держит карандаш. Данные сверяются с ключом и обрабатываются: строится графики, где совмещены 2 кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе допускали 1-13 ошибок, а больные с диффузными поражениями мозга – 40-60 ошибок. Число ошибок нарастает к концу работы по мере утомления!
2) Модификации корректурной пробы. Пр.: 1) Надо букву «К» обводить в кружок, букву «О» зачеркивать слева направо, а букву «Д» справа налево. 2) Тест колец Ландольта: нужно зачёркивать маленькие подковки, обращенные в ту или иную сторону.
3) Таблицы Шульте. 5 таблиц, разбитых на 25 ячеек, в каждой ячейке хаотично вписаны числа от 1 до 25. Больной должен найти и назвать все числа последовательно. Психически здоровые молодые люди тратят на таблицу в среднем около 40 секунд, а больные с диффузными поражениями мозга – 2-3 мин. Но дело не в том, что больные очень медленно выполняют задание, а в том, что у них происходят задержки (в упор не видят какого-то числа), вызванные охранительным торможением в нейронах коркового конца зрительного анализатора. Но равномерная замедленность выполнения задания так же встречается в клинике (эпилепсия).
4) Счет по Крепелину. Больному предлагают складывать числа, напечатанные одно под другим, и записывать результат, отбрасывая десяток (5+7=12, пишем 2). Такая деятельность больного должна протекать до тех пор, пока экспериментатор не скажет «стоп!» (15 сек после начала).График работоспособности: сколько сложений выполнил больной за каждые 15 сек правильно и сколько допустил ошибок.
5) Отсчитывание. 100-7=… О нарушении работоспособности свидетельствуют замедление темпа при переходе через десяток, замедление темпа к концу, ошибки с пропуском десятков. О грубой патологии внимания свидетельствует следующее: 1) 100-7=93…86…76…66…56… (лобный синдром); 2) 30-3=27…24…11…14…17…21…18…15…12…9.
8. Память. Заучивание 10 слов – ломаная кривая.
9. Мышление. Снижения уровне обобщения нет, но адекватный характер суждения больных не был устойчивым (см. вопрос № 13). В методике «Классификация предметов» больные могут создавать одинаковые группы (забывчивость), включать предметы в неадекватные группы, но все эти нарушения корригировались экспериментатором.
Подобные нарушения возникают и в других сферах психического: фрагментарность восприятия, обеднение воображения, эмоциональные колебания. Нарушения УР наблюдаются во всех патопсихологических функциональных пробах, отличающихся сложностью, многоэтапностью, континуальностью (напр., проба «толкование смысла пословицы» не может этим похвастаться, однако если мы предъявим 100 пословиц, УР нарушится).
Истощаемость: если в норме изменятся лишь количественная сторона деятельности (делаем медленно, но верно), то в патологии умственная деятельность искажается качественно!
Пресыщение: связано не с утомляемостью или истощаемостью, а с личностью! Эксперименты К. Левина и А. Карстен: надо было рисовать кружочки, через некоторые время, в процессе скучной монотонной работы возникало пресыщение, проявляющиеся в вариациях русинка кружочков и сопутствующих действиях (свист, пение и проч.). У больных (невротики, больные с прогрессивным параличом и астеническими состояниями) эффект пресыщения возникал в 2 раза раньше, чем у здоровых испытуемых.
Тенденции к чрезмерному опосредованию так же вызывают нарушение УР. Колебания УР → поиск «костылей», т.е. опосредование занимает всю деятельность → нарушения УР.
Подробнее:
Проблеме нарушений работоспособности посвящено интересное исследование В. М. Когана и Э. А. Коробковой, в котором авторы определяют работоспособность как возможность длительной систематической общественно полезной деятельности и приводят классификацию проявлений нарушенной трудоспособности: нарушение целенаправленности, произвольности, нарушения объема и регуляции усилий и нарушение динамики деятельности.
В данной главе мы хотим остановиться не на нарушении работоспособности в широком смысле этого понятия, а на нарушениях умственной работоспособности, которые являются следствием истощаемости (по классификации Э. А. Коробковой, это ближе всего к нарушению динамики деятельности). Приобретенные в прошлой жизнедеятельности человека навыки, его интеллектуальные операции остаются нередко сохранными, между тем больной не в состоянии выполнить умственных заданий, требующих длительных и устойчивых усилий.
Нарушение умственной работоспособности находит свое выражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложить заучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломаный характер.
Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильности продуктивности больных.
Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений, например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В. И. Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторных реакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больному предлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразброс числа от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.
Исследование показало, что суммарное время, потраченное на отыскание чисел у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, по сравнению с нормой резко завышено. Однако детальный отсчет времени каждой отдельной поисковой реакции свидетельствует о том, что эта общая замедленность объясняется наличием отдельных чрезмерно длительных поисковых действий в ряду других нормально быстрых.
Отыскивая числа, как правило, в нормально быстром темпе, больные внезапно "теряют" очередное число, т.е. "смотрят на него и не видят", утверждая иногда, что такого числа на таблице вообще нет. Иными словами, замедленность темпа выполнения задания оказывается в действительности итогом крайней неравномерности темпа отдельных операций.
Другим чувствительным индикатором изменения сенсомоторных реакций больных были данные, полученные при исследовании зрительно-моторной координации больных. Эти исследования были проведены С. Я. Рубинштейн с помощью созданной ею методики, которая заключалась в том, что испытуемый должен был научиться очень точно рассчитывать свои нажимы на резиновую грушу для того, чтоб осуществить заданное движение под контролем зрения. Запись движений производилась чернилами на ленте кимографа.
Обнаружилось, что у больных, в клинической характеристике которых отмечены психические нарушения артериосклеротического генеза, кривая носила толчкообразный характер. Больные правильно осуществляли заданное им движение по силе и скорости, однако нажимы их не были плавными.
С. Я. Рубинштейн отмечает, что толчкообразность кривой отражает замедление и не пропорциональную внешним условиям силу коррекционных импульсов.
Подобная прерывистость психических процессов, неустойчивость ее динамики, связанная, очевидно, с колебаниями коркового тонуса, приводит нередко к нарушениям и более сложных форм интеллектуальной деятельности — к непоследовательности суждений.
Характерная особенность этого нарушения заключалась в неустойчивости уровня выполнения задания. Уровень обобщения в основном не был снижен; больные правильно усваивали инструкцию, хорошо анализировали и синтезировали материал, понимали переносный смысл пословиц и метафор. Однако адекватный характер суждений больных не был устойчивым. Выполняя экспериментальное задание, больные не удерживали правильный способ действий в течение длительного времени; правильные способы выполнения задания чередовались с ошибочными.
Подобные колебания уровня действий были вызваны, как описано выше, с помощью метода "классификация предметов", при выполнении которого обобщенный характер выполнения прерывался решениями ситуационного порядка. Так, больная К-ва выделяет правильно группы людей, растений (рисунок на карточке) и тут же откладывает отдельно цветок, к которому присоединяет жука, мотивируя: "Он всегда на цветах сидит". Точно так же, выделив группу мебели, относит туда бутылку и стакан: "Они стоят в шкафу". На замечание экспериментатора: "Подумайте" — отделяет стакан от мебели: "Это посуда". Сама убирает жука из группы цветов, присоединив его к группе животных, объясняя: "Туда же можно рыб и птиц — это же все живые".
У других больных ошибочные решения вызывались их забывчивостью. Так, выделив группу по правильному обобщенному признаку, больные начинают выделять аналогичную группу. Например, больной К-в, выделив группу растений, в которую входили и овощи, и цветы, и фрукты, тут же начинает выделять еще одну группу растений. Подобные выделения одноименных групп являются наиболее типичными. Аналогичные эпизодические ошибочные действия и суждения выступали и при выполнении других методических приемов, установлении аналогии отношений.
Нередко правильное, адекватное выполнение задания прерывается внезапно наступающими колебаниями эмоциональной сферы больных. Небольшая допущенная ошибка, неосторожное замечание экспериментатора по ее поводу дезорганизуют правильное выполнение задачи.
Колебания умственной работоспособности больных приводили их к неправильным решениям задач и суждениям. Однако последние возникали периодически и не свидетельствовали о стойком снижении интеллектуальных процессов больных, о распаде их синтетической деятельности. Ошибки мышления больных возникали потому, что отдельные правильные суждения не доводились до конца; они обрывались, отдельные этапы забывались и не складывались в единую стройную цепь рассуждений.
Подобные нарушения не могут быть объяснены нарушением системы понятий, они носят динамический характер; больные правильно намечают ход суждений, некоторое время он совершается в пределах заранее установленной программы, однако больной не в состоянии прочно удержать ее; подобные раздражители легко нарушают эту адекватную программу действий.
Следует отметить, что колебания умственных достижений больных выявляются не при всех экспериментальных заданиях. Они могут не выступить при выполнении даже сложных, но одноактных проб и обнаруживаются больше всего при решении многоактных задач, требующих учета и удержания нескольких признаков. На это указывают и данные исследования В. М. Когана . Автор обнаружил, что при сосудистых заболеваниях мозга происходит сужение объема восприятия, что приводит к затруднениям при необходимости совместить несколько признаков.
При невыраженной степени заболевания подобная непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто экспериментатору бывает достаточно спросить больного, что он делает, привлечь внимание больного к ошибкам, чтобы больной самостоятельно и легко исправил их.
Особенно резкие колебания уровня достижений обнаруживались при выполнении заданий, которые требовали длительного удержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей. При анализе природы колебаний уровня умственных достижений прежде всего вставал вопрос об их зависимости от сложности задания.
Многочисленные исследования (Б. В. Зейгарник, В. М. Когана, Э. А. Коробковой) показывают, что неравномерность умственных достижений больных вызывалась не сложностью материала и не затруднениями при его организации. Любой вид деятельности может быть на какой-то отрезок времени доступен больному и через некоторое время выполняться с большими или меньшими трудностями. Один и тот же эксперимент обнаруживает то высокий уровень достижений больного, логически выдержанный ход его мыслей, то непоследовательность суждений.
Нам представляется, что эти факты имеют принципиальное значение. Они свидетельствуют о том, что колебания умственных достижений при выполнении самых различных задач являются проявлением более общего нарушения — неустойчивости умственной работоспособности больных. Именно колебания умственной работоспособности приводят к тому, что одни и те же больные то кажутся людьми полноценными, адекватно мыслящими и действующими, то производят впечатление людей, действия которых лишены целенаправленности. Подобные нарушения чаще всего встречались у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга на ранней стадии болезни.
Подобные колебания являются, очевидно, проявлением быстро наступающего истощения психических процессов больных. Эта истощаемость своеобразна, ее следует отличать от обычной истощаемости, которую мы наблюдаем у здорового человека. В последнем случае наступает замедленность темпа работы, нарастание количества ошибок к концу эксперимента. Об этом свидетельствуют эксперименты над здоровыми испытуемыми (взрослыми и детьми). Так, если здоровый испытуемый утомлен, он будет медленнее выполнять задание на классификацию предметов, но будет выполнять ее на адекватном для него уровне. Истощаемость же психических процессов больных обусловливает временное изменение самого качества их умственных достижений, уровня их умственной деятельности.
Можно предположить, что в основе подобной истощаемости процессов лежит ослабление функционального состояния корковой динамики, снижение тонуса коры, которое выражается в разлитом торможении, названном И. П. Павловым "охранительным". Это тормозное состояние носит функциональный характер, оно является преходящим, но все же оно приводит к временному ослаблению работоспособности человека.
Ряд клинических симптомов, которые выглядят как нарушение отдельных изолированных психических процессов, по существу являются по-разному оформленными проявлениями нарушений работоспособности. Так, когда больные жалуются, что они забывают прочитанное, забывают выполнить поручение, это часто выглядит как нарушение памяти, когда больные отмечают, что побочные малозначащие факты (разговор соседей, тихо говорящее радио) мешают им работать, это выглядит как "распыление" внимания. В действительности все эти симптомы являются проявлением одного нарушения — чрезмерно легко наступающей истощаемости, приводящей к изменению умственной работоспособности.
Умственная работоспособность может быть также нарушена вследствие быстрого "пресыщения", явления, близкого по своему проявлению к истощаемости, но все же имеющего иную психологическую характеристику. Понятие это введено К. Левином для обозначения состояния, когда у человека иссякает потребность к продолжению начатого действия, в то время как условия заставляют его им заниматься.
В этих случаях, по данным сотрудницы К. Левина А. Карстен, возникают изменения в деятельности испытуемого, "вариации" заданного действия. Так, если испытуемому приходилось выполнять монотонное задание, например чертить черточки, это действие прерывалось привнесением вариаций; испытуемые отвлекались на время от основной цели задания, выполняли какие-то другие действия, не относящиеся к делу (начинали посвистывать, петь, сама внешняя сторона деятельности менялась — черточки становились больше, меньше, менялись их конфигурации). А. Карстен рассматривала эти вариации как показатели наступающего пресыщения, т.е. как фактор, прерывающий целенаправленность деятельности.
Симптом пресыщения не связан с утомлением. О соотношении утомляемости, работоспособности и заболеваний написано много. Первый, кто выдвинул эту проблему, был Э. Крепелин, который установил значение таких факторов, как упражняемость, врабатываемость, утомляемость для анализа работоспособности личности. Своими исследованиями Э. Крепелин и последователи его школы показали, что при всякой работе можно различать несколько фаз: врабатываемость в задание, упражняемость и истощаемость. Симптомы пресыщения несводимы к этим выделенным Э. Крепелиным факторам. Как указывают в своих ранних работах В. Н. Мясищев и его сотрудники Р. И. Меерович и К. М. Кондратская, пресыщение относится к тем психическим явлениям, к которым применима характеристика отношения личности к выполняемой работе. Об этом свидетельствуют и исследования самой А. Карстен. При изменении смысла работы (например, если давалась новая инструкция, что этим экспериментом исследуется "выдержка" испытуемого) вариации исчезали.
Симптомы пресыщения (вариации, сопутствующие действия) выступали, как показали исследования А. Карстен, у здоровых испытуемых не сразу. Они проявились через более или менее продолжительный промежуток. При некоторых формах заболеваний симптомы пресыщения наступали довольно быстро. Об этом свидетельствуют исследования Э. А. Коробковой, проведенные с невротиками, Р. И. Мееровича и К.М. Кондратской с больными прогрессивным параличом, мои исследования с больными в астеническом состоянии разной этиологии .
Колебания умственной работоспособности могли возникать вследствие нарушения совершенно иного фактора — тенденции к чрезмерному опосредованию.
Дело в том, что больные, у которых отмечалось снижение умственной работоспособности, были в основном личностно сохранны. Они замечали свой ошибки, пытались их скомпенсировать. При этом возникало иногда чрезмерное стремление опосредовать свое поведение и действия. Особенно четко это выявилось в опыте на опосредованное запоминание по методу пиктограмм. Сам факт опосредования какого-либо действия является адекватным свойством психической деятельности здорового человека.
Несмотря на то что опосредование отвлекает на себя усилия субъекта, оно (это опосредование) не разрушает ни целостности усвоения, ни логического течения суждений и умозаключений человека.
Усилия же больных столь резко направлены на приемы компенсации, на постоянное отыскивание "костылей", т.е. опоры, что нарушается целостность восприятия, гармоничность протекания интеллектуального процесса больного. Повышение стремления больного опосредовать и корригировать свои действия затрудняет выполнение умственной работы, придает ей характер прерывистости.