Классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ-10)

I — Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

II — Новообразования

III — Болезни крови, кроветворных органов и отдельные наруше­ния, вовлекающие иммунный механизм

IV — Болезни эндокринной системы, расстройства питания и на­рушения обмена веществ

V — Психические расстройства и расстройства поведения

VI — Болезни нервной системы

VII — Болезни глаза и его придаточного аппарата

VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка

IX — Болезни системы кровообращения

X — Болезни органов дыхания

XI — Болезни органов пищеварения

XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки

XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

XIV — Болезни мочеполовой системы

XV - Беременность, роды и послеродовый период

XVI — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

XVII — Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения

XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявлен­ные при клинических и лабораторных исследованиях, не класси­фицированные в других рубриках

XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воз­действия внешних причин

XX - Внешние причины заболеваемости и смертности

XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и об­ращения в учреждения здравоохранения

МКБ была впервые сформулирована в 1893 г. как Классифика­ция Бертильона (известный французский статистик), или Между­народный перечень причин смерти.

По примеру МКБ созданы частные классификации (для отраслей и отдельных групп заболеваний). Таким образом, создана концепция «семьи» классификации, в центре которой находится традиционная МКБ с присущими ей формами и структурами. Сама МКБ удовлет­воряет потребности в диагностической информации для общих це­лей, а дополнительные классификации можно использовать в соче­тании с ней с учетом разных подходов к информации, особенно в плане терапевтических или хирургических процедур и инвалидности.

В МКБ- 10 сохранена традиционная структура, но введена ал­фавитно-цифровая система кодирования, заменившая цифровую. Это позволило расширить рамки классификации.

В класс «Болезни крови и кроветворных органов» включены от­дельные нарушения иммунного механизма. Образованы новые клас­сы для болезней глаза его придаточного аппарата, также для болезней уха, горла и сосцевидного отростка. Включены дополнительные классы внешних причин и факторов, влияющих на состояние здо­ровья и обращения в учреждения здравоохранения (классы XX, XXI).

МКБ-10 — результат огромной международной деятельности, со­трудничества и компромиссов. Для помощи странам в использова­нии классификации созданы 9 сотрудничающих центров ВОЗ.

3. Семья и здоровье. Медико-социальная характеристика семьи. Связь семейных проблем с медицинскими. Семья с позиций потребности в медико-социальной помощи.

Билет №8

1. Социальная медицина и организация здравоохранения как наука и предмет преподавания, основные задачи, объект изучения. Основные методы исследования, используемые социальной медициной и организацией здравоохранения для оценки общественного здоровья и деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Социальная медицина и управление здравоохранением
как врачебная специальность и наука о здоровье населения

Основатели отечественной социальной медицины определяли социальную медицину как науку об общественном здоровье и здравоохранении. Основной ее задачей являются изучение влияния медико-социальных факторов, условий и образа жизни на здоровье различных групп населения, разработка научно обоснованных рекомендаций по предупреждению и устранению неблагоприятных социальных условий и факторов, а также оздоровительных мероприятий для повышения уровня здоровья населения. Основное назначение социальной медицины и управления здравоохранением как науки и учебной дисциплины — оценка критериев общественного здоровья и качества медицинской помощи, их оптимизация.

Структура предмета: 1) история здравоохранения; 2) теоретические проблемы здравоохранения; 3) состояние здоровья и методы его изучения; 4) организация медико-социального обеспечения и медицинского страхования; 5) организация медицинской помощи населению; 6) обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения; 7) экономические и планово-организационные формы совершенствования здравоохранения, менеджмент, маркетинг и моделирование медицинских услуг; 8) международное сотрудничество в области медицины и здравоохранения.

Методы медико-социальных исследований: 1) исторический;
2) динамического наблюдения и описания; 3) санитарно-статисти­ческий; 4) медико-социологического анализа; 5) экспертных оценок; 6) системного анализа и моделирования; 7) организационного эксперимента; 8) планово-нормативный и др.

Социальная медицина — это наука о стратегии и тактике здравоохранения. Объектами медико-социальных исследований являются:
1) группы лиц, население административной территории; 2) отдельные учреждения (поликлиники, стационары, диагностические центры, специализированные службы); 3) органы здравоохранения; 4) объекты окружающей среды; 5) общие и специфические факторы риска различных заболеваний и др.

2. Закон больших чисел как теоретическая основа выборочного метода. Требования к выборочному методу. Методы формирования выборочной совокупности.

Закон больших чисел.

математическая статистика изучает статистические закономерности, т.е. та­кие закономерности, которые проявляют себя лишь при ис­следовании массы однородных явлений.

В настоящее время существуют точные математические формулировки закона больших чисел. Однако мы восполь­зуемся более простой формулой этого закона, которая предложена Р.МизесомЗакон больших чисел в этом виде может, быть представлен следующей формулой:

lim (Xn - Pn)	→
n → ¥

т.е. в пределе при числе наблюдений (n), стремящемся к бесконечности, разность между наблюдаемой частотой какого-либо явления и его ма­тематической вероятностью стремится к нулю.

Иначе говоря, фактическая частота наблюдаемого слу­чайного явления совпадает с вычисленной вероятностью его (их разность только при этом условии может быть равна нулю) лишь при достаточно большом числе наблюдений.

Из этого следует очень важный вывод, на основании которого в ряде случаев применяется так называемыйстатисти­ческий метод определения вероятности.

В медицине, как и в других отраслях научного знания, мы нередко сталкиваемся с такими явлениями, при которых найти вероятность его появления обычным математическим расчетом не представляется возможным; но из изложенного ранее закона следует, что при достаточно большом числе наблюдений найденную опытным методом частоту явле­ния можно, считать вероятностью его появления, т.е. в этом случае вероятность Р события А находится по формуле: Р(А) = M/n, где n - общее количество испытаний (наблюде­ний), а М - число появления при этих испытаниях интере­сующего нас явления А.

Методы математической статистики позволяют определить степень достоверности явлений при любом (даже очень ма­лом) количестве наблюдений, а также заранее рассчитать ко­личество необходимых наблюдений, чтобы получить резуль­таты, достоверные с заданной величиной вероятности.

В законе больших чисел проявляется диалектическая вза­имосвязь категорий случайного и необходимого.

Появление каждого явления (события) зависит, с одной стороны, от действияпостоянных причин, содержащихся в самой сущности этого явления (иначе говоря,внутреннихдля него), а с другой стороны, под влияниемслучайных(внешних) причин, не связанных с самой сущностью иссле­дуемого явления.

Действие последних причин неустойчиво и беспорядочно, они могут вызывать отклонения при малом числе наблюде­ний как в ту, так и в другую сторону.

При достаточно же большом числе наблюдений действие таких случайных причин, вызывающих отклонения в отрицательном и положительном направлениях, как бы взаимно по­гашается и частота возникновения события определяется уже лишь его внутренними (постоянными) причинами.

Выборочный метод – изучение репрезентативной (представительной) части генеральной совокупности или выборки.

Репрезентативность – это свойство выборочной группы отражать в себе, представлять собой все основные характеристики генеральной совокупности. Если в генеральной совокупности мужчин 54%, то и в выборке их должно быть 54%; если в генеральной совокупности больных с язвенной болезнью желудка 5%, то и в выборке их доля должна быть соответствующей и т.п.

Репрезентативность - чрезвычайно важное свойство выборки, позволяющее полученные в ходе изучения относительно малочисленной группы выводы распространять на всю генеральную совокупность.

При проведении выборочного исследования всегда решаются два основных вопроса:

- сколько единиц отобрать?

- кого конкретно отобрать?

3. Методы оценки качества медицинской помощи. Метод экспертных оценок. Показатели, характеризующие качество медицинской помощи, методика их расчета и оценки.

В 1992 г. были утверждены «Методические рекомендации по по­рядку создания стандартов (нормативов) диагностики, лечения и стандартов качества лечения для лицензирования и аккредитации лечебных учреждений». Разработаны и разосланы руководителям органов здравоохранения федеральные медицинские стандарты, включающие 218 групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ. Схема представления федеральных медицинских стандартов включает класс МКБ, наименование заболевания (групп заболева­ний), шифр МКБ, диагностические процедуры, лечебные проце­дуры, требования к результатам лечения.

Минздрав РФ предложил Программу работ по стандартизации на 1998-2002 гг. Программой предусмотрена разработка 85 нор­мативных документов по стандартизации в здравоохранении. Про­блема стандартизации непосредственно связана с созданием и при­менением отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования». С 1999 г. началось создание протоколов веде­ния больных. Уже созданы десятки таких протоколов из 5000-6000 протоколов, учитывающих различные заболевания, синдромы и клинические ситуации. Протоколы как развитие стандартизации способствуют улучшению качества медицинской помощи и сни­жению расходов на лечение больных.

Предложено несколько критериевоценки качества медицинско­го обслуживания. Региональное бюро ВОЗ для Европы предложи­ло следующие критерии.

Эффективность— соотношение между фактическим действием службы и максимальным воздействием, которое эта служба или программа может оказать в идеальных условиях.

Экономичность— соотношение между фактическим воздействи­ем службы или программы и ее стоимостью.

Адекватность- соответствие фактического обслуживания его це­лям и методам реализации.

Научно-технический уровень- применение имеющихся меди­цинских знаний и техники при оказании медицинской помощи.

В условиях переходного периода рекомендуется использовать и такие компоненты качества, как своевременность, доступность — достаточность, репрезентативность критериев качества.

Своевременностьопределяется как соотношение между време­нем получения адекватной помощи от момента возникновения по­требности и минимальным временем, которое понадобилось бы службе здравоохранения для оказания такой помощи в идеальных условиях.

Доступность— соотношение между числом пациентов, своевре­менно получающих адекватную помощь, и общим числом нужда­ющихся.

Достаточность— минимальный набор лечебно-профилактичес­ких мероприятий, необходимых для оказания адекватного объема медицинской помощи и наибольшей ее эффективности.

Репрезентативность критериев качества— соотношение реально полученных величин принимаемых к анализу показателей с некой идеально точной величиной, наиболее полно отражающей свойства изучаемого объекта.

В НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко был разработан интегральный показатель для оценки эффективности медицинского обслуживания, включающий 3 компонента: медицинский, социальный и экономический.

Коэффициент (показатель) медицинской эффективности:

При наличии медико-экономических стандартов можно пред­ложить соответствующий расчет экономической эффективности:

Интегрированный коэффициент (показатель) эффективности медицинского обслуживания:

Интегрированный коэффициент эффективности медицинско­го обслуживания равен произведению коэффициентов медицинс­кой, социальной и экономической эффективности.

Помимо коэффициента эффективности, вычисляется коэффи­циент качества (который оценивает соблюдение оптимальной тех­нологии обслуживания):

Возможна оценка технологии обслуживания по ее медико-эко­номическим стандартам. Существовали и иные экспертные мето­дики оценки технологии обслуживания, использованные до разра­ботки стандартов.

Интегрированный показатель эффективности и коэффициент качества, характеризующий технологию обслуживания, можно объединить, рассчитав комплексный коэффициент (показатель) качества медицинского обслуживания.

Комплексный показатель качества медицинского обслуживания:

где КП — комплексный показатель качества; К_м — коэффициент медицинской эффективности; К_с — коэффициент социальной эф­фективности; К_з (или К_э) - коэффициент экономической эффек­тивности; К_к — коэффициент качества, рассчитанный на основа­нии процессуального (технологического) подхода.

Контроль качества предполагает 5 уровней организации, кото­рые осуществляются:

— заведующим структурным подразделением;

— заместителем главного врача ЛПУ по лечебным вопросам;

— экспертной комиссией ЛПУ по контролю качества;

— экспертной комиссией при городском отделе здравоохране­ния по контролю качества;

— экспертной комиссией при областном отделе здравоохране­ния по контролю качества.

В странах с классической моделью страховой медицины, напри­мер в Германии, для обеспечения качества используется контроль по отклонению от среднего уровня (в основном по числу опреде­ленных услуг и их стоимости) в сочетании с экспертной оценкой.

Помимо названных подходов к оценке и контролю качества, в том числе международными организациями, предложены простые оценки, основанные на практическом, клиническом опыте и обоб­щенные в работах кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения РГМУ (Ю.П. Лисицын, К.А. Отдельнова). Были предложены критерии качества и факторы, на него влияющие, представленные ниже.

Критерии качества медицинской помощи. Конечный результат де­ятельности в здравоохранении и факторы, на него влияющие

I. Субъективный критерий— удовлетворенность медицинской по­мощью:

— населения;

- медицинских работников;

- руководства медицинских учреждений.

II. Объективный критерий- показатели здоровья человека (на­селения).

III. Объективный критерий— качество медицинской помощи:

- своевременность;

— квалификация персонала;

— экономическая эффективность;

— деонтологические критерии.

IV. Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:

— общеэкономические и качества состояния медицинского уч­реждения;

— зависящие от врача, медицинского персонала;

- зависящие от больного, условий и образа его жизни.

Как отмечалось, оценка, контроль качества медицинской помо­щи и особенно управление качествомявляются наименее разрабо­танной проблемой ввиду ее сложности и зависимости от многих условий — организации, финансирования, информационного обес­печения и др. На основе специальных исследований и изучения опыта медицинских учреждений разрабатываются и успешно ис­пытываются модели управления качеством. Одна из наиболее эф­фективных моделей предложена В.П. Зиминым (Тамбов, 1997). В основе этой модели, как и других (учрежденческих, территориаль­ных и пр.), лежат: система сбора информации о контроле качества; принятие решений, направленных на создание благоприятных ус­ловий для оказания медицинской помощи; контроль за реализа­цией принятых решений. Как и в других моделях, у В.П. Зимина оценка-анализ и контроль качества медицинских услуг реализуют­ся на 3 уровнях: заведующий подразделением, экспертно-аналитическая группа, возглавляемая заместителем главного врача по ме­дико-экспертной работе, главный врач, возглавляющий комиссию по подведению итогов деятельности учреждения. При оценке, кон­троле качества медицинской помощи, т.е. основы использования всех организационных, экономических, кадровых, материально-технических, юридических, морально-нравственных и других ре­сурсов, выявляемых при изучении информации о работе учрежде­ния с целью повышения показателей качества его деятельности, использования только (или исключительно) стандартов в эксперт­ной работе недостаточно. Эксперту (группе экспертов) необходи­мо анализировать весь лечебно-диагностический процесс, в соот­ветствии с программой (алгоритмом) управления качеством. В такой алгоритм входят все составляющие оценки и контроля каче­ства. Можно сказать, что все элементы процесса контроля и оценки служат созданию технологии, более того, системы управления качеством.

Пока же общегосударственной системы управления качеством не создано. Действует, как отмечено, механизм контроля, а точнее говоря, обеспечения качества, который предусматривает улучше­ние медицинского обслуживания на основе рационального исполь­з

Билет №9

1. Проблемы соотношения социального, биологического и экологического в медицине. Научно-технический прогресс, урбанизация и здоровье.

Биологические характеристики человека (пол, возраст, наследственность, конституция, темперамент, адаптационные возможности и др.) составляют в общей доле воздействия факторов на здоровье не более 20%. Как социальные, так и биологические факторы воздействуют на человека в определенных условиях окружающей среды, доля влияния которых составляет от 18 до 22%. Только незначительная часть (8—10%) показателей здоровья определяется уровнем деятельности медицинских учреждений и усилиями медицинских работников. Поэтому здоровье человека — это гармоническое единство биологических и социальных качеств, обусловленных врожденными и приобретенными биологическими и социальными свойствами,
а болезнь — нарушение этой гармонии.

Состояние здоровья в целом зависит от:

— биологических, психологических (наследственность, консти­туция, тип высшей нервной деятельности и др.) свойств человека;

— природных (климат, погода, ландшафт местности, флора, фа­уна и др.) воздействий;

— состояния окружающей среды (загрязнение химическими, фи­зическими, биологическими агентами и др.);

— социально-экономических, политических и прочих факторов, обычно действующих через условия труда и быта;

— состояния служб здравоохранения, кадров, уровня медицин­ской науки;

— многих других воздействий окружающей человека среды, от­ношений между людьми и др. (см. рис. 3.).

Здоровье и болезни опосредованы через социальные условия и со­циальные факторы. Конкретные условия жизни — труда, быта, пи­тания, жилища, отдыха, образования, воспитания, культурные по­требности и вообще то, что ранее в социально-гигиенических трудах называлось условиями коллективной жизни, и есть социальные условия и факторы.

При решении вопроса об обусловленности здоровья недостаточ­но представить и систематизировать многообразные воздействия на него, от которых оно зависит, нужно определить решающие усло­вия и факторы,сконструировать модель обусловленности здоровья. Нужно попытаться ответить на основной вопрос медицины: от чего непосредственно зависит здоровье.Здесь приобретают первостепен­ное значение факторы риска здоровью.

Социально-экономические, политические условия и факторы

Условия труда

Здоровье населения: индивидуальное; групповое; общественное

Условия быта

Условия, факторы: биологические; психологические; наследственные

Состояние

служб, систем

здравоохранения

Состояние окружающей среды: экология;

природные условия и факторы (климат, погода, ландшафт, флора, фауна и загрязнение внешней среды)

Урбанизация — это демографический процесс, который характеризуется ростом числа городов, увеличением их мощности и вследствие этого преобладанием доли городских жителей среди всего населения. В России доля городского населения увеличилась с 18% в
1897 г. до 67% в 1989 г. (по данным последней переписи). В перспективе городские жители будут составлять 80% от всего населения страны.

2. Статистическая оценка достоверности результатов исследования. Применение критерия "t". Доверительные границы средних и относительных величин.

Одним из самых распространенных классов задач в здравоохранении является оценка различий между показателями. И в повседневной работе, при оперативном управлении объектами здравоохранения, и при проведении специальных исследований, при анализе какой-то специфической информации часто приходиться сравнивать величины показателей между собой. В одних случаях разница между сравниваемыми числами бросается в глаза и, что называется, очевидна, в других – нет. Но все это – субъективные ощущения: очевидное для одного человека может не быть таковым для другого. Поэтому следует взять за правило: никогда не полагаться только на свои субъективные чувства и интуицию, а всегда, даже в самых очевидных случаях, опираться на объективные способы оценки.

Среди широко распространенных в здравоохранении и относительно простых способов оценки достоверности различий показателей первое место по праву принадлежит использованию коэффициента достоверности Стьюдента – t.

Если получена величина t > 2, различия между средними следует признать существенными (достоверными) с вероятностью ошибочности этого заявления менее 5% (р < 0,05[1]). При t > 2,5 различия признаются существенными с вероятностью ошибочности этого заявления менее 2% (р < 0,02). При t > 3,3 различия еще более существенны (р < 0,001).

Величина t < 2 говорит о недостоверности различий показателей (р > 0,05).

Не следует путать существенность, достоверность различий с силой связи между признаками, что иногда встречается при отсутствии достаточного опыта в проведении анализа.