Обязательное и добровольное мед. страхование. Базовая программа ОМС.
ОМС – составная часть гос. соц. Страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении мед. и лек. пом, за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программ ОМС.С ОМС могут заключаться коллективные и индивидуальные договоры добровольного мед. страхования (ДМС).
Субъекты МС: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая мед.организация (СМО), мед.учреждение различной формы собственности, имеющее лицензию и договор на МС (ОМС и\или ДМС). Страхователи по ОМС для работ насел – работодатели, для неработающего –исполнительные органы власти. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане или/и работодатели или др организации.
СМО – юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, обладающие необходимым для осуществления МС уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством. СМО не входит в систему здравоохранения. СМО, занимающиеся деятельностью только по ОМС являются некоммерческими организациями.
На территориях субъектов РФ, где нет СМО, ф-цию страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС (ТФОМС). СМО обязано: -осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;-заключать договоры с мед. учреждениями на оказание мед.помощи застрахованным; -с момента заключения договора МС выдавать застрахованным полисы;-контролировать объем, сроки и качество мед.помощи в соответствии с условиями договора;-защищать интересы застрахованных.
Полис – документ, удостоверяющий заключение договора гражданина по ОМС (и/или ДМС). Он выдается каждому застрахованному гражданину страховщиком – страховой мед.организацией (СМО). Здесь указывают ФИО, пол, возраст, место работы, соц.положение, адрес застрахованного, срок и условия действия договора.
Базовая программы ОМС – гос.программа, определяющая объем и условия оказания мед. и лек. помощи гражданам РФ в рамках системы ОМС, в том числе специализированные, которые предоставляются гражданам РФ бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования. На ее основе разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС.
Добровольное медицинское страхование явл дополнительной программой к установленному объёму мед помощи, что действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осущ за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.
ДМС страхует затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной мед пом (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы). ДМС подразделяют на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).
Обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:-орган законодательной власти субъекта РФ -орган исполнительной власти субъекта РФ -страхователи (работодатель) -Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы) -страховые медицинские организации и их ассоциации -орган управления здравоохранением -профессиональные медицинские ассоциации , -лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы) -лицензионно-аккредитационные комиссии , -органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ) -субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин) -субъекты досудебного и судебного разрешения споров.
Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.Для осуществления необходимо наличие у учреждений соответствующего сертификата и лицензии. Госуде и муниц мед. учр оказывают платные мед. услуги населению по разрешению соот органа управления здравоохр. Платными мед услугами явл:-виды мед пом, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ; -мед. услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ; -мед услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
82. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.
Права и обязанности медицинских учреждений
Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.
Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений
Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения. Лицензирование проводят лицензионные комиссии.
Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинские учреждения.
Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии.
Аккредитованному медицинскому учреждению – выдаётся сертификат.