Раздел II. Частная клиническая психология

Тема 5. Клиническая психология в соматической медицине

Психосоматика и психология телесности

В соответствии с биопсихосоциальной моделью не существует достаточного методологического основания для выделения психосоматических болезней, поскольку все болезни являются психосоматическими.

Психосоматические заболевания – это заболевания, причинами которых являются в большей мере мыслительные процессы больного, чем непосредственно какие-либо физиологические причины. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая.

См. вопросы о соматоформных и конверсионных расстройствах.

Психология телесности – одно из направлений клинической психологии, находящееся на стыке психологической, культурологической и семиотической проблематики и предполагающее расширение закономерностей психического до области телесного.

В процессе онтогенеза телесность, не переставая обладать своей природной сущностью, становится первым универсальным знаком и орудием человека. Свое субъективное существование телесность получает в системе интерацептивной категоризации, языка тела. Тело не является абсолютно «прозрачным» инструментом, полностью подчиненным сознанию, не всегда ограничивается ролью своеобразного «зонда» сознания, существуя для него (осознаваясь) лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъекта. Тело характеризуется активностью и в онтогенезе требует своего освоения, постоянного приспособления к нему.

В случае патологии нарушается его нормальное функционирование, оно начинает выступать для личности как объективированная реальность, имеющая определенное чувственное содержание, «чувственную ткань». На первых этапах телесного восприятия используются преимущественно эмоционально-оценочные координаты, категории самочувствия (ощущения зыбки, неопределенны, лабильны, плохо локализованы). Благодаря первичному означению телесные ощущения превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела (телесные ощущения становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени интенсивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и яыковыми эталонами). Специфические субъективные особенности категориальной сети налагают на интрацептивное восприятие соответствующие ограничения, что может служить источником искажений. Вторичное означение чувственная ткань получает через создание «концепции болезни»: ощущения становятся симптомами, означающими болезнь и означенными ею. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, приобретая тем самым личностный смысл. Личностный смысл болезни (например, «неприемлемость» болезни или, напротив, ее «условная желательность» и приносимые ею вторичные выгоды) также может приводить к искажению интрацептивного восприятия.

Понятие болезни. Понятие внутренней картины болезни (ВКБ).

Болезнь – это закономерное сочетание синдромов, которые в свою очередь представляют собой закономерное сочетание симптомов.

Внутренняя картина болезни (ВКБ).

Объективно существующая болезнь может субъективно рассматриваться совершенно по-разному (юродивые, блаженные, пророки и т.п.).

1898 – врач Goldsheider разделил аллопластическую и аутопластическую картины болезни. Аллполастическая – что есть на самом деле. Аутопластическая – что человек по этому поводу чувствует, думает и переживает.

1936 – Р.А. Лурия (отец А.Р. Лурия) – «внутренняя картина болезни»: сензитивная и интеллектуальная составляющие. Что человек чувствует и думает по поводу своей болезни.

ВКБ – это «всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, а её причинах, - всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

История понятия «внутренняя картина болезни»

В.В. Николаева (1976):

· уровень непосредственно-чувственного отражения болезни

· эмоциональный уровень

· интеллектуальный уровень

· мотивационный уровень

Важнейшие характеристики ВКБ:

· универсальность (возникает при любом заболевании)

· возможность проследить у человека становление всего этого новообразования

· ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного

· вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложные иерархически организованные механизмы функционирования

· динамическое образование, то есть меняющее своё содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени её витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения

· сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека

· ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления

· на начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента

· ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии

ВКБ как феномен сознания:

· чувственная ткань

ü неопределённость ощущений

ü невозможность локализации

ü трудность рефлексии

ü подвижность модальности

ü невозможность использования культурных эталонов

ü использование эмоционально-оценочных координат

· значение

1. первичное означение

ü выбор категорий

ü возможность локализации (схема тела)

ü устойчивая модальность

ü сравнимая степень интенсивности

ü соотнесение с культурными, перцептивными и языковыми эталонами

ü возможность вербализации (метафоризации: режет, колит, морозит, жжёт, ломит, мозжит, тупая или острая боль, пульсирующая боль)

2. вторичное означение

ü встраивание означенных первично ощущений в определённую категориальную сетку

ü формирование представлений о болезни (интеллектуальный уровень ВКБ)

ü роль существующих в культуре взглядов на болезни, их причины, механизмы и вытекающие из этого методы лечения

· личностный смысл болезни

Смысл – это след деятельности субъекта (Е.Ю. Артемьева), который открывает не объективный, а связанные с актуальными мотивами свойства объектов или ситуаций.

Личностный смысл болезни – это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам деятельности.

Виды личностного смысла болезни:

· преградный (негативный) личностный смысл болезни

· позитивный личностный смысл болезни

· конфликтный личностный смысл болезни

Гетерогенные болезни – вызываются тем, что врач ставит диагноз, и пациент начинает вести себя так, как будто он болен.

Вторичная выгода болезни

П.Д. Тищенко: «Болезнь характеризуется не только психосоматическим состоянием. Заболевание формирует особую органическую систему «индивид-общество». В неё создаётся особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений».

· материальная

· почти материальная – выгода от отказа от деятельности, выгода капитуляции, что-то не делать

· получение заботы, внимания и любви

Семиотическая модель внутренней картины болезни:

1. означающее (чувственная ткань)

2. означаемое (телесный конструкт)

3. знак (означенное телесное ощущение) I. ОЗНАЧАЮЩЕЕ

4. II. ОЗНАЧАЕМОЕ

5. Cимптом

Болезненное поведение (illness behavior)

Обыденное сознание

Уровень индивидуального сознания, занимающий положение медиатора по отношению к:

· общественному и индивидуальному сознанию;

· к мифологическому и научному отражению мира;

· к бессознательному и рефлексивному сознанию.

Условия использования мифологического мышления в оценке ситуации

· личностная значимость

· отсутствие социальной поддержки

· стрессовый характер ситуации

· включённость в ситуацию

Ситуация болезни отвечает всем перечисленным условиям.

Группы мифов:

· сакральные (магические, духовные, энергетические)

· механистические (инженерные, природные, биологические)

· психические (личностные, межличностные)

Понятие инсайта – осознание собственной психической болезни и ей психопатологических проявлений (Amador et al., 1991).

Включены параметры осознания:

· отдельных симптомов

· необходимости лечения

· эффекта медикаментов

· социальных последствий психического расстройства

Стигматизация и самостигматизация

Стигматизация – результат влияния негативных представлений о психически больных на отношение к ним окружающих.

Самостигматизация – снижение самооценки психически больного под влиянием этих же представлений.

Аутопсихическая самостигматизация – изменение личной идентичности больного, его представлений о своих индивидуальных признаках. Отказ от прежних стандартов, снижение требований к себе.

Компенсаторная самостигматизация – игнорирование проявлений заболевания. Утрированные представления о несостоятельности психических больных. Подчёркивание собственных отличий от «типичного» психически больного.

Социореверсивная самостигматизация – изменение социально идентичности больного. Больной перестаёт отождествлять себя с сообществом здоровых и интерпретирует отношение к нему окружающих как предвзятое.