Недостаточность аортального клапана. Этиология. Патогенез гемодинамических расстройств. Клиническая картина. Значение инструментальных методов диагностики.
Аортальный стеноз – стеноз устья аорты на уровне аортального клапана.
ЭТИОЛОГИЯ: ревматический аортальный стеноз + аортальная недостаточность + митральный порок; врожденный; приобретенный неревматический кальцинирующий; расширение восходящей аорты (атеросклероз, аневризма)àотносительный стеноз.
ПАТОГЕНЕЗ: ↑ перепада давления м/у ЛЖ и аортой во время систолы à перегрузка ЛЖ à гипертрофия ЛЖ à ↑ конечного диастолического давления à СН (диастолическая дисф-ция) à дилатация ЛЖ à ↓ прироста сердечного выброса при нагрузке à ↓ прироста сердечного выброса в покое à ЛЖ-недостаточность à + ПЖ-недостаточность (=> ишемия мозга, др. органов, конечностей).
КЛИНИКА: длительное бессимптомное течение. Жалобы: одышка, СТК, головокружения и обмороки, общая слабость. Об-ное исследование: бледность, ↓ систолического и пульсового давления, Ps малого наполнения. Усиление и некоторое смещение верхушечного толчка. Аускультация: грубый систолический шум над аортой, с максимум в середине систолы. Систолическое дрожание над аортой. Усиление I она над аортой.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. ЭКГ: признаки ↑ ЛЖ (инд. Соловьева-Лайона=RV5+SV2>35 мм, отклонение эл.оси влево); нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса; признаки ↑ ПП; иногда мерцание предсердий (после развития ЛЖ-недостточности). ЭхоКГ: утолщение стенок ЛЖ, неполное раскрытие аортального клапана, кальцинаты в его створках; Доплер – перепад давления. R-исследование: умеренное ↑ контура ЛЖ; тяжелый стеноз – расширение восходящей части, кальцинаты в створках аортального клапана. На поздних стадиях – признаки застоя в малом круге, ↑ ПП. Специальные методы (катетеризация левого сердца, ангиокардиография) – при обсуждении хирургического лечения.
ЛЕЧЕНИЕ: наблюдение кардиореватолога, исключение больших физических нагрузок, проф-ка ОРЛ и инфекционного эндокардита. Медикаментозная терапия: нитроглицерин при СТК, диуретики – осторожно, СГ – противопоказаны. Хирургическое лечен2ие: протезирование клапана, баллонная вальвулопластика.
Аортальная недостаточность – невозможность полного закрытия аортального клапана, обычно вследствие структурных изменений, разрушения или сморщивания створок.
ЭТИОЛОГИЯ: ОРЛ; редко врожденная; тяжелая АГ, атеросклероз аорты, аневризма восходящей аорты, синдром Морфана => относительная аортальная недостаточность; инфекционный эндокардит, травма, расслаивающая аневризма аорты => о. аортальная недостаточность.
ПАТОГЕНЕЗ: неполное закрытие аортального клапана в диастолуàвозврат части крови из аорты в ЛЖàдиастолическая перегрузка ЛЖàдефицит периферического кровообращенияà↑ САД, ↑ пульсового давления, ↓ ДАДà↑ЧССà гипертрофия ЛЖàперегрузка ППàотносительная митральная недостаточность («митрализация» аортального клапана) à ЛЖ-недостаточность à +ПЖ-недостаточность.
КЛИНИКА. Жалобы: длительное бессимптомное течение. Ранние симптомы – сердцебиение, ощущение пульсации сосудов. Общая слабость, головокружение, склонность к тахикардии в покоеàодышка, ночная сердечная астма. Об-ное обследование: бледность, ↑ пульсовое давление => усиленная пульсация шейных и др. периферический аа, пульсация зрачков, движения конечностей и головы соответственно каждой систоле. Усиление верхушечного толчка, его смещение влево и вниз. Усиленная пульсация аорты, пальпируемая над грудиной и в эпигастрии. ↑ САД, ↓ ДАД. Аускультация - негромкий высокочастотный убывающий диастолиеский шум (лучше выслушивается при задержке дыхания после полного выдоха, сидя с наклоном вперед).
ДИАГНОСТИКА. ЭКГ: признаки гипертрофии ЛЖ (инд. Соловьева-Лайона=RV5+SV2>35 мм, отклонение эл.оси влево), постепенно – блокада левой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ: усиленное систолическое движение стенки ЛЖ, дрожание передней створки митрального клапана, отсутствие полного смыкания створок аортального клапана во время диастолы, ↑ ЛЖ; доплер – выраженность регургитации. R-ОГК: усилена талия сердца, кальцинаты в створках клапана, признаки застоя в легких.
ЛЕЧЕНИЕ. Медикаментозная терапия: иАПФ (↓ постнагрузки), диуретики; СГ, β-АБ – осторожно (↓ ЧСС=>ухудшение периферического кровообращения). Хирургическое лечение: протезирование клапана.
Органическая и относительная недостаточность трехстворчатого клапана.
ЭТИОЛОГИЯ:
· Относительная: значительная дилатация ПЖ различного генеза (клапанные, врожденные пороки, ХЛС, поздние стадии ХСН при ГБ, атеросклеротический кардиосклероз, дилатационная КМП).
· Органическая: ОРЛ, инфекционный эндокардит, аномалия Эбштайна, карциноидный синдром, эндокардиальный фиброэластоз.
ПАТОГЕНЕЗ: регургитация крови из ПЖ в ПП во время систолы à перегрузка правых отделов сердца, ↓ сердечного выброса à дилатация ПП à мерцание предсердий.
КЛИНИКА: слабость. Разлитой сердечный толчок, тяжелая правожелудочковая недостаточность с систолической пульсацией печени и шейных вв. Систолический шум с максимумом медиальнее верхушки, усиливающийся на вдохе.
ДИАГНОСТИКА: ЭКГ: перегрузка правых отделов, мерцание предсердий. ЭхоКГ: визуализация регургитации, усиление двигательной активности ПЖ. R-графия: увеличение правых отделов сердца.
ЛЕЧЕНИЕ: лечение основного заболевания, ХСН, ↓ легочной гипертензии. Хирургическое лечение: вальвулопластики, протезирование клапана.