Менингококковая инфекция. Менингиты. Клиника, диагностика. Лечение на догоспитальном этапе и в стационаре.
Менингококковый менингит у детей, симптомы и лечение
Этиология и эпидемиология. Возбудителем заболевания является грамотрицательный менингококк - убиквитарный, широко распространенный микроорганизм, часто обнаруживаемый в выделениях из зева здоровых людей. Постоянно встречаются спорадические случаи, при эпидемиях более четверти населения становится носителем менингококка. Эпидемии возникают чаще в зимние и весенние месяцы. Заражение происходит капельным путем, входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Среди контактирующих с заболевшим большая часть является носителем инфекции и способствует ее распространению. Значительное число здоровых носителей говорит о том, что подверженность заболеванию не очень высока. Примерно половина всех больных приходится на детей до пяти лет.
Клиническая картина. Заболевание начинается после предварительных катаральных симптомов или без них, ознобом, всегда высокой температурой, рвотой, головной болью, тяжелым общим состоянием, иногда - судорогами. Сознание помрачено, больной бредит. Менингеальные симптомы появляются достаточно рано: голова запрокинута назад, при каждом движении или прикосновении проявляется гиперестезия. При исследовании можно обнаружить дермографизм, затылок напряжен, сухожильные рефлексы усилены, симптомы Кернига и Брудзинского положительны. Если ребенка посадить, то он опирается на отведенные назад руки («симптом треножника»), при нагибании из положения сидя подбородок ребенка не достигает колен (спинальный симптом, или симптом «поцелуя колен»). У маленького грудного ребенка родничок напряжен, резко выражена гиперестезия, но другие менингеальные симптомы выражены слабее, особенно вначале, заболевание напоминает скорее септическое или токсическое состояние, а не менингит. Во многих случаях к прочим симптомам присоединяется лишай на губах, лице, а иногда - на шее.
Весьма характерными признаками менингококковой септицемии (заражения крови) или эмболии являются точечные кожные кровоизлияния, иногда - несколько большие кровоизлияния, цианотические пятна. В части случаев септические симптомы выступают на передний план, а кожные кровоизлияния являются признаками формирования синдрома Ватерхауза-Фридерихсена. Этот опасный симптомокомплекс развивается чаще всего на фоне менингококкового сепсиса или менингита и в связи с молниеносным течением в настоящее время является ведущей причиной смертности при этой форме менингита.
Диагноз. Постановка диагноза в детском возрасте в типичных случаях не трудна. Острое начало, резко выраженные менингеальные симптомы, гиперестезия, кожные кровоизлияния, иногда лишай, - все эти признаки еще до получения данных исследования ликвора говорят о менингите. Ликвор выделяется под повышенным давлением, реакции Панди и Вальтнера положительны, содержание сахара низкое, число клеток - несколько тысяч, в осадке исключительно полинуклеарные клетки. В ряде случаев бактериальную причину заболевания показать не удается; если в ликворе обнаруживается гной, то это говорит о менингококковой инфекции. От менингизма и негнойных менингитов данное заболевание отличается описанными данными ликвора, а от других гнойных менингитов - данными бактериологического исследования. Если ребенку всего несколько месяцев, то менингеальные симптомы выражены слабо и диагноз затруднителен, поэтому даже при малейшем подозрении оправдана люмбальная пункция и исследование ликвора.
Лечение менингита. Своевременно начатая терапия достаточными дозами пенициллина и сульфаниламидов принесла весьма ощутимые результаты. В связи с эксикозом следует установить капельную внутривенную инфузию и, если возможно, начать внутривенное введение пенициллина. Грудным детям назначают 500 тыс. ед. на 1 кг веса в сутки, детям более старшего возраста - 6-10 млн. ед. При непереносимости пенициллина последний заменяют следующими антибиотиками: цепорином - 100 мг/кг/сутки, 4 раза, внутривенно, или эритромицином - 20-40 мг/кг/сутки, также в четыре приема. Наряду с пенициллином назначают сульфаниламиды, вначале - внутривенно, позднее - внутрь, 0,20 г/кг/сутки. Состояние больного при проводимой таким образом терапии быстро улучшается, ликвор очищается, становится стерильным. По мере улучшения дозы антибиотиков снижают.
Течение и прогноз. До того как при лечении менингита использовались сульфаниламиды и антибиотики, смертность составляла 1/3; у другой трети больных наблюдались тяжелые остаточные явления: слепота, глухота, параличи, контрактуры, олигофрения; не более чем у 1/3 больных можно было надеяться на полное выздоровление. У грудных детей исходы были значительно хуже.
В настоящее время при своевременно начатой терапии абсолютное большинство детей выздоравливает без осложнений. Прогноз серьезен у грудных детей, при поздно начатой или неправильно проводимой терапии, а также при синдроме Ватерхауза-Фридерихсена. У грудных детей даже после нормализации данных исследования ликвора иногда длительно сохраняется субфебрилитет. Если при этом родничок остается напряженным, то следует подозревать субдуральное скопление жидкости, возможно - гидроцефалию.