Бронхиальная астма. Принципы симптоматической терапии.
Терапия бронхиальной астмы должна быть патогенетической, с учетом всех звеньев патофизиологического процесса, а также особенностей клинической картины заболевания у детей. Так как при бронхиальной астме формируется доминантный очаг возбуждения в ЦНС, задачей врача является предупреждение повторных приступов удушья. Следовательно, помимо неотложной помощи в период обострения заболевания, основное внимание необходимо уделять лечению бронхиальной астмы в послеприступном и межпри-ступном периодах. Основным условием успешности подобной терапии является преемственность в работе всех лечебно-профилактических учреждений: стационар - поликлиника, где проводится диспансерное наблюдение аллергологом, - санаторий - детский сад - школа.
В предприступном периоде при появлении первых симптомов - предвестников необходимо принять все меры для предупреждения приступа удушья. Большое значение имеет спокойная окружающая обстановка, достаточная аэрация помещения, гипоаллергенная диета. Применяются различные бронхо-литические и адреномиметические средства в аэрозолях (изадрин, новодрин, эуспиран, солутан, беротек и др.) с использованием карманных ингаляторов или дозированных аэрозолей в баллонах. Ингаляции делают до 3 - 4 раз в сутки. Более частое их применение нежелательно и нередко приводит к появлению тахикардии, артериальной гипертензии, а также к психологической зависимости от этих препаратов. Одновременно проводят гипосенсибилизацию препаратами кальция и антигистаминными средствами (димедрол, супрастин, пипольфен, перновил, тавегил, диазолин) в возрастных дозировках. Показано назначение аскорбиновой кислоты, рутина, комплекса других витаминов. Назначают банки на грудную клетку, ножные ванны. В условиях стационара применяют электрофорез с адреналином, новокаином, кальцием, магнием, ультразвук, комплекс лечебной физкультуры. При беспокойстве ребенка проводят седативную терапию седуксеном, триоксазином, препаратами валерианы и др. В результате своевременно начатого лечения нередко удается предупредить развитие приступа. В этих случаях указанное лечение продолжают в течение 7-10 дней до полной нормализации самочувствия и картины крови, исчезновения кашля, эмфиземы и катаральных изменений в легких. В приступном периоде купирование симптомов удушья является по сути неотложной терапией. Помимо указанных выше мер, она включает применение симптоматических и бронхолитических средств, назначаемых энтерально вместе с антигистаминными препаратами. Наиболее эффективно сочетание эфедрина, эуфиллина, димедрола и фенобарбитала. Порошки применяют 2 - 3 раза в день. Если приступ купировать не удается, показано парентеральное введение лекарственных средств.
Многие авторы для снятия приступов удушья рекомендуют вводить подкожно 0,1% раствор адреналина и 5% раствор эфедрина в следующих дозах: детям от 1 года до 2 лет -0,3 мл, от 3 до 4 лет - 0,4 мл, от 5 до 6 лет - 0,5 мл, от 6 до 12 лет -0,7 мл, старше 12 лет -до 1 мл. Известно, что эти препараты стимулируют (3-адренорецепторы, уменьшают отек стенки бронхов, обладают бронхолитическим действием, возбуждают дыхательный центр. Действие адреналина наступает через несколько минут и продолжается до 2 ч, эфедрина - через 40 мин и продолжается до 4 -6 ч. Однако при тяжелых приступах удушья и астматическом состоянии подкожное введение адреналина и эфедрина не только малоэффективно, но и нередко вызывает ряд побочных явлений: головную боль, тахикардию, артериальную гипертензию, а иногда и усиление бронхоспазма. Парадоксальное действие адреналина объясняется, с одной стороны, большим количеством эндогенного адреналина в период обострения заболевания, а с другой- блокадой бета-адренорецепторов. Все сказанное требует весьма осторожного назначения адреналина, а при тяжелых некупирующихся приступах и астматическом состоянии адреностимулирую-щие препараты не показаны. Их осторожно начинают применять энтерально только после выведения больного из астматического состояния.
При тяжелых приступах удушья и затяжных астматических состояниях эффективно применение эуфиллина. Помимо бронхолитического действия, благоприятное влияние эуфиллина обусловлено также способностью расширять сосуды сердца и почек, усиливать сократительную деятельность миокарда и тем самым уменьшать легочную гипертензию. Эуфиллин вводят внутримышечно или внутривенно в виде 2,4%, 12%, 24% растворов: детям до 2 лет - 0,1 -0,2 мл, от 3 до 4 лет - 0,3 мл, от 4 до 7 лет - 0,5 мл (расчет на 12% и 24% растворы). Нередко внутримышечное введение эуфиллина сочетают с таким же введением антигистаминных препаратов: димедрола, пи-польфена, супрастина и др. Раствор эуфиллина (2,4%) вводят внутривенно, капельно из расчета 1 мл на 1 год жизни одновременно с сердечными гликозидами (коргликон, строфантин) и другими спазмолитическими препаратами (но-шпа) и инфузионной терапией, направленной на регидратацию больных.
Тяжелое астматическое состояние всегда сопровождается значительной потерей воды организмом в результате длительной одышки, а также гипоксией и ацидозом. Поэтому регидратация занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии. Внутривенно капельно вводят 5% или 10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, изоионные растворы в сочетании с реологически активными средствами (гемодез, реополиглюкин). При ацидозе под контролем РКиО добавляют 4-6 г гидрокарбоната натрия или 20 - 30% раствор трисамина (ТНАМ). Для устранения психоэмоционального возбуждения в капельницу вводят седативные и нейролептические средства.
В связи с неэффективностью проводимой терапии при тяжелом астматическом состоянии и угрозе асфиксии необходимо начинать парентеральное введение глюкокортикоидных гормонов, особенно детям, ранее лечившимся гормональными препаратами. Преднизолон назначают в средней дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Методические указания МЗ РСФСР допускают введение и значительно больших доз глюкокортикоидов при интенсивной терапии больного в астматическом состоянии (1978) -5-10 мг/кг и более в сутки. Преднизолон вводят парентерально повторно каждые 3 -4 ч или капельно вплоть до выхода больного из астматического состояния. Его сочетают с капельным введением эуфиллина, коргликона и инфузионной терапией. В связи с тем что кортикостероиды оказывают угнетающее влияние на функцию надпочечников, их применение должно быть кратковременным. При улучшении состояния больного необходимо уменьшить дозу и максимально быстро отменить преднизолон. Отмену гормонов проводят на фоне активной спазмолитической и гипосенсибилизирующей терапии. Если не удается отменить кортикостероиды сразу, временно переходят на энтеральное их введение. Чтобы избежать синдрома отмены, назначают дополнительно гормональные препараты, действующие на слизистую оболочку бронхов (бекотид в ингаляциях), или средства и способы, стимулирующие функцию надпочечников (этимизол, глицирам, индуктотермия надпочечников). Курс лечения этимизолом и глицирамом составляет 4 - 5 нед.
При интенсивной терапии астматического состояния, обусловленного выраженной обструкцией дыхательных путей, а также асфиксии или неразре-шающемся ателектазе участка легких могут быть показаны поднаркозная бронхоскопия и промывание (лаваж) бронхов. В исключительных случаях может быть проведена искусственная вентиляция легких.
При осложнении бронхиальной астмы активным воспалительным бронхо-легочным процессом необходимо назначать антибиотики и сульфаниламиды. При этом важно учитывать индивидуальную переносимость больным того или иного антибиотика, а также чувствительность к нему флоры, выделенной из мокроты.
После выведения больного из периода обострения заболевания необходимо продолжать лечение вплоть до наступления полной ремиссии.
В послеприступном периоде продолжают проводить курсы гипосенсибилизирующей терапии с чередованием назначения антигистаминных средств по 10-14 дней. Показаны курсы лечения инталом или задитеном, действие которых направлено на предупреждение развития реакции антиген - антитело путем блокирования специфических антител на поверхности иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, тучных клеток и др.). Интал применяется в виде ингаляций до 4 -6 раз в сутки с помощью специального ингалятора, задитен - в виде сиропа или таблеток. Курс лечения - от 3 мес до нескольких лет. Наиболее эффективны эти препараты при аллергической форме заболевания. Побочных явлений не наблюдается.
В послеприступном периоде необходимы физиотерапевтические методы лечения и постоянные занятия лечебной гимнастикой. Применяют лекарственные электроаэрозоли с отрицательным знаком (с витаминами, гипосенсибилизирующими, противовоспалительными, бронхолитическими и отхаркивающими средствами), электрофорез (с кальцием, магнием, новокаином, инталом, бромом), аэроионизацию, ультразвук, индуктотермию на область надпочечников.
В межприступном периоде в первую очередь проводятся курсы гипосенсибилизирующей терапии. В последние годы с успехом применяется специфическая гипосенсибилизация. Многие авторы указывают на высокую ее эффективность, особенно при аллергических формах заболевания. Она заключается в проведении подкожных инъекций вакциной, содержащей в возрастающих дозах причинно-зависимые для больного аллергены. Схемы лечения составляются с учетом индивидуальной реакции больного на введение аллергена. Инъекции, как правило, делаются или ежедневно (при аллергической форме), или через 4 - 5 дней (при инфекционно-аллергической форме). При положительном эффекте длительность лечения составляет 2 - 3 года. При сенсибилизации организма к домашней пыли или бактериальной аллергии лечение проводят круглогодично, при пыльцевой аллергии - весной и осенью. Терапевтический эффект специфической гипосенсибилизации связывают с выработкой иммунитета и образованием в организме блокирующих антител.
Противопоказаниями для проведения специфической сенсибилизации являются: 1) обострение бронхиальной астмы или других заболеваний; 2) наличие заболеваний аутоиммунного генеза; 3) хронические очаги инфекции. лечение должно проводиться в периоде стойкой ремиссии. Несоблюдение этого правила может привести к тяжелому обострению заболевания, развитию анафилактического шока. Существуют методы и неспецифической гипосенсибилизации. К ним в первую очередь относится лечение гистаглобином. Гистаглобин состоит из гистамина (0,75 мл 0,1% раствора), гамма-глобулина (6 мл), изотонического раствора хлорида натрия (93,25 мл). Курс лечения состоит из 4 - 5 подкожных инъекций 1 - 2 мл гистаглобина, проводимых с интервалом в 3 - 4 дня. Через 3 - 6 мес курс повторяется. Многие авторы отмечают положительный эффект лечения гистаглобином, который заключается в более редком возникновении обострений заболевания и в более легком их течении. У детей, страдающих бронхиальной астмой, очень часто находят очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, аденоидит, гастродуоденит, холецистохолангит и др.), санация которых является первостепенной задачей комплексного лечения в межприступном периоде. Необходимо также использовать меры воздействия, направленные на укрепление регуляторныХ механизмов организма, включая лечебную физкультуру, закаливающие процедуры, ряд физиотерапевтических факторов, рефлексотерапию, санаторно-курортное лечение. Последнее проводится в специализированных местных санаториях, а для детей школьного возраста - в расположенных на Южном берегу Крыма, на Кавказе, в Прибалтике, на Украине.
Важным звеном в этапном лечении бронхиальной астмы является диспансерное наблюдение и лечение в условиях аллергологического кабинета поликлиники. На диспансерный учет необходимо брать не только больных бронхиальной астмой, но и детей с явлениями респираторного аллергоза. Регулярный осмотр детей (1 раз в квартал), контроль за рациональным режимом дня, физической и психической нагрузкой, питанием, поиски и элиминация причинно-зависимых аллергенов, санация очагов хронической инфекции, проведение курсов гипосенсибилизирующей терапии, физиотерапии, организация санаторно-курортного лечения, регулярных занятий физкультурой и закаливание - далеко не полный перечень тех задач, которые стоят перед врачом, проводящим диспансерное наблюдение за больными бронхиальной астмой. С диспансерного учета ребенок может быть снят через 4 года после прекращения обострений заболевания.