Бронхиолит. Особенности клиники, критерии диагностики. Принципы лечения.

Бронхиолит воспалительное поражение терминальных отделов бронхиального дерева (мелких бронхов и бронхиол) при острых респираторных заболеваниях преимущественно у детей раннего возраста , сопровождающееся выраженной и часто резистентной к терапии дыхательной недостаточностью

Клинические критерии диагностики бронхиолита:

Чаще всего бронхиолит является проявлением риносинцитиальной инфекции (90-95%), реже аденовирусная инфекция. Некоторые указывают, что клинические проявления бронхиолита встречаются у детей сенсибилизированных к RS-инфекции в период внутриутробного развития.

Характерный признак бронхиолита - выраженная экспираторная одышка до 80-90 в мин. Обращает внимание общий цианоз кожных покровов. Аускультативно над лёгкими масса рассеянных мелкопузырчатых хрипов. Перкуторный звук над лёгкми -коробочный. Дыхательная недостаточность явно превалирует на проявлениями инфекционного токсикоза. При значительной дыхательной недостаточности наблюдается выраженная тахикардия, ослабление сердечных тонов.

Критерии диагностики бронхиолита по Ogerro et al. (1983).

Симптом / Балл

Одышка более 40 в мин. / 1

Свистящий шум на выдохе / 2

Втяжение межреберий / 1

Диффузные мелкопузырчатые хрипы / 1

Сухой кашель / 1

Повышение температуры тела / 1

Повышение прозрачности легочного рисунка на рентгенограмме / 2

Примечание: для постановки диагноза сумма должна превышать 6 баллов

Параклинические данные

• Изменения в гемограмме характерные для вирусных инфекций: лимфоцитоз, лейкопения.

• Рентгенологически - усиление сосудистого рисунка по типу "перибронхиальных уплотнений", повышенная прозрачность лёгких, атлектазы.

Острый облитерирующий бронхиолит - заболевание бронхов вирусного или иммунопатологического происхождения, которое приводит к облитерации бронхиол и артериол одной или нескольких участков легких

Облитерирующий бронхиолит (ОББ) – редкое заболевание из группы "болезней малых дыхательных путей", при котором поражаются бронхиолы – дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 – 3 мм, не имеющие хрящевой основы и слизистых желез. Мелкие бронхи и бронхиолы закупориваются гранулярной и фиброзной тканью, нарушается легочной кровоток. Распространенность ОБ не установлена, но считается, что через крупный пульмонологический центр в год проходит не менее 2–4 больных ОББ.

Основные состояния которые могут приводить к развитием ОББ.:

• Инфекции: риносинцитиальная, аденовирусная инфекция(Mycoplasma pneumonia, РСВ, ЦМВ, аденовирус, ВИЧ, корь, грипп, коклюш и др.

• Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, комплекса сердце – легкие, костного мозга)

ДЗСТ (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шенгрена)

• Осложнения медикаментозной терапии (D-пенициламин, препараты золота, сульфасалазин)

• Ингаляции токсичных веществ (оксиды серы, азота, фосген и др.).

• Воспалительные заболевания кишечника

• Осложнения лучевой терапии

• Синдром Стивенса–Джонсона

• Идиопатический (криптогенный) ОБ

Диагностика

Диагноз ОБ обычно основывается на данных анамнеза, клинической картины, физикального обследования, рентгенологической картины грудной клетки и результатах других исследований (газовый анализ артериальной крови), но наиболее надежным методом диагностики является гистологический.

Клиническая картина ОБ в немалой степени зависит от его причины. В общем плане клиническая картина напоминает острый бронхиолит. Прогрессирующая одышка является кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, однако в дальнейшем отмечается довольно быстрое нарастание тяжести диспноэ, малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах развития заболевания выслушиваются сухие свистящие хрипы, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный инспираторный "писк". В некоторых случаях дебют заболевания напоминает картину вирусного бронхита: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфебрильная температура. Но симптомы носят "застывший" характер – отсутствует какое-либо улучшение или разрешение заболевания. Хотя ОБ и относится к болезням малых ДП, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Высокая лихорадка и продуктивный кашель обычно являются признаками бактериальной суперинфекции, которая иногда может стать непосредственной причиной смерти больного ОБ (С. Сhaparo и соавт., 1994). Прогрессирование заболевания у многих пациентов носит скачкообразный или ступенчатый характер – периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный цианоз, отмечается выраженное напряжение при дыхании вспомогательных респираторных мышц шеи, "пыхтящее" дыхание, что дало повод С. Burke и соавт. назвать больных ОБ "синими пыхтельщиками".

Параклинические методы диагностики:

1. Стандартные рентгенограммы грудной клетки часто не выявляют изменений, хотя могут наблюдаться признаки гипервоздушности легких, реже определяется слабовыраженная диссеминация по очагово-сетчатому типу. Иногда легочные объемы даже уменьшены, как, например, при синдроме Маклеода или посттрансплантационном ОБ. В целом изменения рентгенологической картины обнаруживают не более чем в 50 % всех случаев ОБ .

2. Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), посредством которой изменения обнаруживают более чем в 90% случаев. Неизмененные бронхиолы, особенно расположенные интралобулярно (диаметр менее 2 мм), на КТВР не визуализируются, поскольку толщина их стенки не превышает 0,2 мм, что меньше разрешающей способности метода . Бронхиолы становятся видны при развитии в них патологического процесса, так как из-за перибронхиального воспаления, фиброза, экстралюминальной экспансии соединительной ткани, эндобронхиального развития грануляционной ткани происходит значительное утолщение стенки бронхиол. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при помощи КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центролобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10 – 20% случаев.

Наиболее частыми непрямыми признаками ОБ, особенно хорошо выявляемыми на выдохе (примерно в 70% случаев), являются бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии (E. Stern и соавт.,1995). При синдроме Маклеода посредством КТВР истинные бронхоэктазы выявляют в 30 – 100 % случаев (Т. Hartman и соавт.,1994; G. Teel и соавт., 1996).

Мозаичная олигемия имеет "пятнистый" или "географический" тип распространения и является результатом гиповентиляции и "воздушной ловушки" в сегментах и дольках, соответствующих облитерированным бронхиолам . Облитерация бронхиол сопровождается вторичной вазоконстрикцией, развивающейся на фоне локальной гипоксии. Мозаичная олигемия может быть единственным КТВР-признаком поражения бронхиол и иногда выявляется исключительно при выдохе (G. Teel и соавт., 1996). Области паренхимы легких, соответствующей неизмененным бронхиолам, на выдохе становятся более плотными, в то время как пораженные сегменты остаются сверхпрозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует полной эвакуации воздуха – феномен "воздушной ловушки". Благодаря различию в плотности нормальных и пораженных отделов паренхимы (нормальные сегменты выглядят более плотными – псевдозатемненными), а также перераспределению кровотока в сторону непораженных сегментов, может возникать феномен "псевдоматового стекла" . Однако данный феномен отличается от паттерна заболеваний с признаками истинного "матового стекла" тем, что при последнем сосуды одинакового порядка и расположенные на одном и том же уровне (в зонах с повышенной и пониженной плотностью) имеют одинаковый калибр и, кроме того, на экспираторных сканах не выявляется "воздушной ловушки".

В тех редких случаях, когда поражение бронхиол является диффузным и отсутствует неравномерность или "пятнистость" распределения КТВР-изменений, основным диагностическим признаком наряду с повышенной прозрачностью и диффузной олигемией является отсутствие уменьшения легочных объемов во время выдоха

Функциональные тесты. Наиболее чувствительным функциональным изменением является снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСП 25-75%) .

Бронхоскопия, биопсия легких и БАЛ. Бронхологическая картина обычно не имеет характерных особенностей, так как патологические изменения локализуются дистальнее бронхов, доступных обзору, однако бронхоскопия позволяет получить биопсийный материал и выполнить БАЛ. Трансбронхиальная биопсия (ТББ) признана довольно ценным диагностическим методом при ОБ, так как может многократно выполняться у одного и того же больного, однако чувствительность ТББ колеблется от 15 до 60 % по сравнению с "золотым" стандартом диагностики – открытой биопсией легких . Низкая чувствительность связана с неравномерностью распространения патологических изменений и небольшим объемом биопсийного материала . Специфичность ТТБ довольно высока, т.е. при наличии в биоптате морфологической картины ОБ вероятность развития ОБ велика. КТ-исследование может помочь более точно определить локализацию для возможной биопсии легких. Когда образцы ткани легких, полученные при ТББ, неинформативны, проводят открытую биопсию легких или торакоскопическую биопсию. Перспективным методом ранней диагностики посттрансплантационного ОБ является определение экспрессии антигена МНС II класса на клетках эпителия бронхиол, полученных при ТББ .

Лечение

ОБ считается заболеванием с крайне плохим ответом на проводимую терапию, и, следовательно, неблагоприятным прогнозом. Ввиду того, что заболевание чаще всего диагностируется на стадии развития в бронхиолах грубых фиброзных изменений, никакая противовоспалительная терапия не может вызвать обратного развития процесса. Целью терапии является не восстановление нормального морфофункционального состояния легких, а стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов и предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания (I. Paradis и соавт.,1993). Иногда при ранней диагностике заболевания, когда отсутствуют грубые фиброзные изменения бронхиол, "агрессивная" терапия позволяет добиться регрессии патологического процесса.

Терапией выбора являются глюкокортикостероиды: обычно назначаются преднизолон per os в дозе 1 – 1,5 мг на 1кг массы тела, метилпреднизолон внутривенно – до 1г/сут в течение 3 – 5 дней. Применение преднизолона в дозе 60 – 100 мг в сутки в течение 6 – 8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ (K. Кizer, 1984). Применение стероидов у детей при развитии ОБ после вирусных инфекций должно быть ограничено лишь тяжелыми формами заболевания При РА и лекарственном ОБ стероиды чаще всего неэффективны.

Однако следует учесть, что несмотря на проведение в посттрансплантационном периоде иммуносупрессии по современной схеме с использованием трех препаратов – преднизолона (0,2 мг/кг в сутки), циклоспорина А (концентрация в цельной крови 600 – 800 нг/мл) и азатиоприна (1 – 2 мг/кг в сутки) примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, т.е даже цитостатические препараты не гарантируют успеха в лечении таких больных. Существуют единичные сообщения о возможности успешного применения циклофосфамида при ОБ: В. Godeau и соавт. добились значительного улучшения состояния больной ОБ на фоне системной красной волчанки, применяя следующую схему: в первые 5 дней назначали циклофосфамид в дозе 4 мг/кг внутривенно, а затем переходили на длительный прием препарата per os в дозе 2 мг/кг. Эффективность циклофосфамида была также отмечена при терапии больного с ОБ, развившимся после трансплантации одного легкого: назначение препарата внутрь в дозе 50 – 75 мг/кг в сутки к 3-му месяцу привело к восстановлению ОФВ1 и вентиляционно-перфузионных отношений в пересаженном легком (R. Fabri и соавт.,1997). Перспективным направлением терапии ОБ является применение новых иммуносупрессивных препаратов, таких как Tacrolimus (FK 506), Mycopheolate Mofetil (MMF), Sirolimus (Rapamycin). Получены первые положительные результаты при использовании препарата FK 506 (концентрация в цельной крови 10 – 20 нг/мг) у больных с синдромом ОБ (К. Wiebe и соавт.,1997).

В посттрансплантационном периоде в нескольких исследованиях было продемонстрировано положительное влияние так называемой цитолитической терапии на течение ОБ. Применение антилимфоцитарных антител ОКТ-3 и ATG (антитимоцитарный глобулин) позволяет либо стабилизировать, либо замедлить прогрессивное снижение ОФВ1, однако следует отметить, что антилимфоцитарные препараты, будучи весьма эффективными, обладают значительной токсичностью и поэтому могут применяться не более 10 – 14 дней (D. Ross,1996).

В некоторых ситуациях большое значение имеют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГ), особенно выраженное улучшение наступает при их назначении больным с ОБ, развившимся после ингаляции NO2 . При первых симптомах постингаляционного ОБ ИГ должны применяться с первых же часов заболевания. ИГ также эффективны при поствирусном ОБ у детей (J. Wong и соавт.,1997): применение будесонида в дозе 150 мкг дважды в день позволило значительно уменьшить дневные и ночные симптомы, включая кашель и эпизоды свистящего дыхания. ИГ могут оказаться эффективными даже в тех случаях, когда высокие дозы внутривенных стероидов не дают эффекта: в двух контролированных исследованиях получены положительные результаты при применении будесонида в дозе 2000 мкг 2 раза в день и флютиказона в дозе 1000 мкг 2 раза в день (R. Speich и соавт., 1997) у пациентов с ОБ, развившимся после трансплантации комплекса сердце – легкие или легких. В недавно проведенном исследовании (А. Iacono и соавт.,1996) была продемонстрирована высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляция препарата в дозе 300 мг (концентрация в крови менее 50 нг/мл) привела к улучшению гистологической картины легочных биоптатов и функциональных показателей у 7 из 9 обследуемых больных с посттрансплантационным ОБ. Эффективность ингаляционной терапии объясняется достижением более высоких "пиковых"концентраций препаратов в тканях ДП (R. Keenan и соавт.,1992), чем при назначении системных препаратов; кроме того, из-за значительного снижения кровотока в слизистой бронхов и бронхиол при ОБ системные препараты не в состоянии достичь такой же концентрации в тканях, какую обеспечивает ингаляционная терапия (М. Takao и соавт.,1992).

Некоторые авторы предлагают для терапии ОБ применять колхицин, так как этот препарат обладает важными антифиброзными и иммуномодулирующими свойствами и является относительно безопасным. Этиотропная терапия ограничивается, пожалуй, только вирусными ОБ – назначают рибавирин при помощи небулайзера (К. Rakshi и соавт.,1994), хотя в некоторых публикациях целесообразность такой терапии оспаривается (М. Everald и соавт.,1997).

В некоторых ситуациях при ОБ выполняют трансплантацию легких (С. Smith, 1997), не исключена возможность выполнения повторной трансплантации. По данным 34 центров Северной Америки и Европы, в период с 1985 по 1994 г. по поводу посттрансплантационного ОБ было сделано 80 ретрансплантаций легких (R. Novick и соавт.,1995), и хотя выживаемость после повторной трансплантации хуже, чем после первой, хороший эффект был получен у многих пациентов.

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: при развитии гипоксемии – кислородотерапия, при инфекционных осложнениях – антибиотики и противогрибковые препараты, часто применяются ингаляционные симпатомиметики, хотя их эффективность невысока (Р. Horst,1994).