Добровольное медицинское страхование, его сущность. Страховые медицинские организации, права и обязанности. Права граждан в системе добровольного медицинского страхования.

ДМС – это вид личного страхования и вид финансово-коммерческой деятельности.( закон «Об организации страхового дела в РФ». Может быть индивидуальным и коллективным .

Цель: обеспечение застраховано лица необходимым объемом МП , превышающей объем ОМС.

Объект МС – страховой риск, который связан со страховым случаем (заболевание, беременность, травма).

Субъекты:

-застрахованное лицо-физическое лицо

-страхователи-физ.лицо либо работодатель, дополнительно страхующий своих работников

В системе ОМС определены права гражданина:

1. как на обязательное, так и на добровольное медицинское страхование.

2. на выбор СМО, ЛПУ и врача.

3. получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но оплата за счет тех средств, которые выделены в месте постоянного проживания.

4. на получение мед.услуг соответ.качества и объема

5. на предъявление иска на возмещение причинен.ущерба

6. при добровольном страховании может быть возвратность страхового взноса, если оговорено в договоре.

Размеры страховых взносов устанавливает СМО, в зависимости от количества застрахованных, цены на оказание мед.услуг, вида риска и т.д.

ДМС осущ-ся на основании договора, который заключается между страхователем, СМО и страховой компанией. При этом договор имеет срок истечения, после наступления которого договор можно продлить или нет. Финансирование за счет взносов граждан или работодателей.

Страховая компания.

Фонды медицинского страхования граждан отдают денежные средства с страховые компании; обязательным страхованием занимаются государственные некоммерческие организации; добровольным – коммерческие страховые организации, не находящиеся на государственном обеспечении. Страховые компании должны иметь учредителей – любые предприятия, организации и отдельные граждане. Не имеют право быть учредителями органы здравоохранения и медицинские учреждения. Страховые компании заключают договоры с государственными ЛПУ, частными ЛПУ, и частнопрактикующими врачами, но страховые организации могут иметь и собственные ЛПУ, которые не подчинены органам управления здравоохранения. Страховые компании, которые занимаются ОМС, финансируются за счет средств территориального фонда медицинского страхования. Страховые компании, которые работают в системе ОМС, а особенно в системе частного медицинского страхования, должны иметь лицензию. Ее выдают финансовые организации местной администрации. Страховые компании должны иметь резервный фонд, чтобы у граждан были гарантии финансирования. Фонд этот не может разделить между учредителями средства и использовать в коммерческой деятельности. Коммерческие структуры полностью используют прибыль в любом направлении. Некоммерческие – используют прибыль только по тем направлениям, которые предусмотрены в уставе этой компании (как правило, в развитии ЛПУ этой территории). Страховые компании имеют 2 отдела в своей структуре:

1. отдел финансов – расчетной деятельности (накопление денежных средств на оказание денежной помощи населению, на оплату стоимости медицинской помощи);

2. отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным – работают очень квалифицированные врачи, следят за контролем оказания медицинской помощи, принимают участие в отборе ЛПУ (для участия в ОМС).

Добровольное медицинское страхование.

Проводится на основе программ добровольного страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Этот вид страхования осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средчств граждан путем заключения договора.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями неработающих граждан являются местные административные органы, работающих – предприятия или работодатели.

Гражданин.

Страхователь.

Тот, который вносит средства на оказание медицинской помощи.

При обязательном все население делится на 2 группы: неработающие (дети, инвалиды, пенсионеры, домохозяйки, временно безработные, лица, которые работают на бюджетных предприятиях); работающие (на не бюджетных предприятиях и организациях). Страхователь неработающего населения – местная администрация; страхователь работающего – предприятие, где работает.

При добровольном – сами граждане или предприятие.

За счет средств страхователей формируется «фонд медицинского страхования граждан» и «финансовые средства государственных и муниципальных систем здравоохранения». Эти фонды существуют для реализации государственной политики в области охраны населения. Этими средствами распоряжаются органы управления здравоохранения территории:

1. средства расходуются на финансирование целевых программ по охране здоровья населения. Каждая территория разрабатывает свои программы «охраны материнства и детства», «профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», «профилактики онкологических заболеваний», «кариес у детей», «эндемический зоб».

2. подготовка кадров.

3. финансирование научных исследований.

4. для оплаты особо дорогостоящих методов (пересадка сердца).

5. финансирование деятельности ряда ЛПУ (некоторые диспансеры – противотуберкулезные, кожно-венерические; центры санэпид надзора, станции переливания крови, центры по профилактике СПИДа, частично «Скорая помощь»; родовспоможение).

6. при массовых инфекционных заболеваниях, при массовых стихийных бедствиях и катастрофах – оказание помощи.

Есть фонд медицинского страхования – для основной массы медицинских учреждений. 2 уровня: территориальный (областной, краевой, республиканский); федеральный – есть для выравнивания экономических возможностей территорий. Фонды формируются в основном за счет предприятий, учреждений и организаций. По закону о медицинском страховании предприятия отчисляют 3,4% от фонда зарплаты, в федеральный фонд 0,2% (всего 3,6%). Территориальные фонды могут дробиться на городские и районные, а могут не дробиться. В системе ОМС получение услуг – бесплатно, платно – в системе ДМС.

7. Аккредитация и лицензирование мед организаций: порядок проведения, права и обязанности аккредитуемых учреждений и лиц.

Лицензирование -- выдача государственного документа медицинскому учреждению, которое дает право на производство определенных видов деятельности и услуг. Оно позволяет определить возможности учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи и дает право осуществлять медицинскую деятельность в объеме, который соответствует уровню подготовки медицинских кадров и оснащению. Лицензия выдается на 5 лет.

Цель:оценка возможности оказания различной МП и услуг. В лицензии пречисляются все виды услуг, которые может оказывать то или иное ЛПУ. Государственному лицензированию подлежат все МУ, вне зависимости от форм собственности.

Лицензирование проводит спец-ая комиссия, созданная при органах управления ЗО. При проведении лицензирования

Оценивается материально-техническая база ЛПУ, квалификация мп, состояние противопожарной системы безопасности, финансовое состояние. Согласно заключению экспертов, и предоставленной документации, выносится решение о выдаче или отказе в лицензии.

Аккредитация- это определениеи состояния деятельности му в соответствии с установленными стандартами по оказанию мп.

Цель-защита интересов потребителя и обеспечения необходимого объема и качества мп и услуг. Гос-ой аккридитации подлежат все му вне зависимости от форм собственности а также лица, занимающиеся индив-ой предпринимат.деятельностью. Аккр-ию проводят спец-ые аккр-ые комиссии, в состав которых входят представ-ли органов управления ЗО, проффессион-ые мед-ие ассоциации и страховые компании. После аккридитации мо получает сертификат, где указывается квалификационная категория согласно проффес-ым стандартам.

Лицензируемые (аккредитируемые) учреждения имеют право: 1. Получать все необходимые сведения и документы о порядке проведения лицензирования, условиях и сроках ее проведения. 2. По согласованию с комиссией изменять сроки лицензирования(аккредитации). 3.Проходить лицензирование (аккредитацию) повторно.4. Приглашать на процедуру лицензирования (аккредитации) независимых экспертов с правом совещательного голоса.5. При несогласии с решением комиссии опротестовать его в Центральной республиканской комиссии или в судебном порядке. 6. Обращаться в Центральную республиканскую комиссию в порядке обжалования решения территориальной комиссию и требовать проведения в экспертном порядке повторного лицензирования. Медицинское учреждение обязано: 1. В установленные сроки подавать заявку и необходимые документы на проведение лицензирования (аккредитации). 2. Нести ответственность за достоверность сведений в документах, представленных для проведения лицензирования(аккредитации).3. Предоставлять в комиссию документы, подтверждающие оплату лицензирования (аккредитации). 4. Обеспечить условия проведения экспертизы. 5. Обеспечить представительство на заседание комиссии.

8.Статистика как наука. Медицинская статистика: содержание и ее значение для медицинской науки и практики

Статистика – это самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной. Статистика не изучает отдельные факты, а узучает массовые медицинсике, социально-экономические процессы и т.д..

Медицинская статистика, используя математические законы, позволяет выявить закономерности изучаемого явления, подтвердить или опровергнуть достоверность полученных данных, тем самым создавая условия для объективной оценки полученных данных.

Медицинская статистика подразделяется на два раздела: статистика здоровья населения и статистика здравоохранения. Статистика ЗН- изучает здоровье общества, или отдельных его групп и влияние на него факторов внешней и или внутренней среды. Здоровье населения определяется следующими показателями:

-демографические показатели

-показатели заболеваемости

-показатели физич-го развития

-показатели инвалидности

Статистика ЗО-анализирует деятельность МО, ФИНАНСОВУЮ и кадровую составляющую, гигиеничсекое воспитание населения и т.д.

Статистический метод является наиболее универсальным методом, применяемым в социальной гигиене для изучения здоровья населения. Он используется в социальной гигиене для изучения здоровья населения. Таким образом, в медицине статис-ие методы использ-ся для:

1)изучение здоровья населения, и факторов его определяющих

2)проведение анализа, оценки и планирования МП

3)используется в спец-ых научных исследованиях(экспреиментальные, лаборат-ые, гигиенические)

Статистика здравоохранения дает характеристику сети и кадров лечебно-профилактических учреждений, использованию материальных средств в здравоохранении, деятельности медицинских учреждений по оказанию медико-санитарной помощи.

9. Статистическое исследование: этапы и их содержание. Медико-социальные и клинико-статистические исследования и особенности их проведения.(объект исследования, источники и пути получения информации и т.д.).

I этап 1. (Подготовительный) Составление плана и программного исследования

А план

Определение

1целей и задач иссл

2 объекта наблюдения,единицы наблюд,ее учести,признаков

3 места и сроков исполн раб, эконом расчет

4 ответственных за методич и организ-е руководство на всех этапах

Б Программа

Исследование-перечень «?» подлеж-х изучению

Наблюдение-составление статистич док-в; разработки-состояние макетов, табл

II этап 2.Статистическое наблюдение

Инстр-т Обеспече фор-ми регист-ии Сбор материалов(запись рез-в,выкопировка,анкети-й метод) Контроль кач-ва регистрации

III этап. 3. Статистич наблюдение

1Контроль собранного материала2шифровка3раскладка карт по гр4подсчет карт по гр6сводка матери зап-е макетов табл

İV этап 4. Счетная обработка и анализ

1Вычисл-е коэфф,средних и индексов, и т.д2Стр-ра явления3Динамика пр-са,сезон-ть и т.д4граф анализ5оценка достов-ти,опред связи,регрессии и т.д6описание выводы,предложения,публикация

Начинается с постановки гипотезы

Задачи-методы,котор достигаем цель

Объект наблюд:пр дети от0 до14

Кажд ребенок явл единицей наблюдения,кажд ед наблюд единицей учетн призн.

Учетные признаки: качественные(пол,рост,вес,соц); количест(выраж-ся цифрами)

Место и срок:пр мед орг-я-место, сроки исполн сроков(от месс до года)

План отвечает на попросы: кто,где когда,в каком объеме,в какие сроки,за чей счет

Сбор материала начинается с инструктажа, как провест ислл

Провод-ся неск способами

1-анкетирование:прямое(задаете ?,ответы в анкете, интервью), опосредованное(открыт вопросы)

Выкопировка-извлечение инфо из первич мед док-ии

Контроль кач-ва регистр-ии:те анкеты,кот зап-ны не полностью выбывают