Реакции организма при кровопотере
У здорового взрослого человека потеря 15% объёма крови не требует инфузионной терапии [2]. Эта величина потерянной крови была принята как основная в модели для изучения естественного ответа организма на кровопотерю. Оригинальное исследование в указанном аспекте было проведено с участием добровольцев (студенты медицинского факультета), причём реакция организма на кровотечение состояла из 3 фаз [2]. Эти фазы показаны на рис. 13-1 и обсуждены ниже.
Фаза 1. В пределах 1 ч с момента начала кровотечения Интерстициальная жидкость устремляется в капилляры. Это перемещение, или транскапиллярное наполнение, длится от 36 до 40 ч и может достигать объёма 1 л [З]. Уход жидкости из интерстициального сектора, естественно, создаёт там её дефицит.
Рис. 13-1. Реакция организма на умеренное кровотечение. Номера в нижней части колонок обозначают 3 фазы реакции. Объяснение в тексте.
Фаза 2. Снижение объёма крови активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что, в частности, сопровождается задержкой натрия почками. Поскольку натрий содержится преимущественно в интерстициальном пространстве (80% общего количества), то задержка электролита приводит к восполнению объёма интерстициальной жидкости.
Фаза 3. В пределах нескольких часов с момента начала кровотечения костный мозг начинает выработку эритроцитов, но замещение потерянных эритроцитов — медленный процесс. Так, например, полное возмещение утраченных клеток может занимать 2 мес [2].
Ранний транскапиллярный переход создаёт дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, но не в сосудистом русле. Устранение этого дефицита является целью ранней инфузионной терапии.
Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла. Целесообразно введение изотонического раствора натрия хлорида для устранения последствии подобных кровотечении.
Изотонический раствор натрия хлорида предназначен для восполнения утраченного объёма интерстициальной жидкости, поскольку натрий равномерно распределяется во внеклеточном пространстве, а 80% этого пространства вне сосудов. Коллоидные растворы, не покидающие сосудистого русла после внутривенной инфузии (например, растворы альбумина или цельная кровь), не будут устранять дефицит интерстициальной жидкости. Более того, после их введения не будет компенсаторной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, следовательно, они, противодействуя задержке натрия, будут препятствовать восстановлению объёма интерстициального сектора.
При первой степени потеря ОЦК не превышает 15%, а клиническая симптоматика либо отсутствует, или имеется только тахикардия, проявляющаяся, прежде всего, в положении стоя.
При второй степени потеря ОЦК составляет 20-25%. При этом, в положении лежа АД может быть не изменено или несколько снижено, однако при проведении ортостатической пробы сидя в кровати с опущенными ногами возникает ортостатическая гипотензия (АД снижается не менее чем на 15 мм рт.ст.). Мочеотделение в этой стадии сохранено.
При третей степени кровопотери ОЦК снижается на 30-40%, что обуславливает артериальную гипотензию в положении лежа на спине и олигурию менее 400 мл/сут.
Потеря более 40% ОЦК вызывает крайне тяжелую (четвертую) степень кровопотери, опасную для жизни. Клинически это проявляется коллапсом с крайне низким АД и нарушением сознания, вплоть до его потери.
К основным принципам лечения острой кровопотери следует отнести следующие мероприятия:
1. Выполнение окончательного гемостаза.
2. Восстановление ОЦК и ликвидация гиповолемии.
3. Поддержание сердечного выброса.
4. Ликвидация нарушений микроциркуляции и восстановление перфузии тканей.
5. Улучшение реологических свойств крови.
6. Повышение кислородной емкости крови.
7. Коррекция нарушений дыхания и ликвидация гипоксии.
8. Восстановление нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного балансов.
9. Нормализация коагулирующих свойств крови.
10. Поддержание энергетического баланса организма.
11. Симптоматическая терапия.
При кровопотере до 15 мл/кг массы тела больного можно ограничиться переливанием коллоидов в дозе 12-15 мл/кг в сочетании с солевыми растворами в количестве 8-10 мл/кг.
При кровопотере 16-25 мл/кг необходимо переливать плазмозамещающие растворы в сочетании с донорской кровью. Соотнощение растворов и крови 2:1. Дозу солевых растворов увеличивают до 15 мл/кг.
При кровопотере 26-35 мл/кг соотношение растворов и крови должно быть 1:1, а при более значительной – 1:2. Общая доза вводимой жидкости должна превышать кровопотерю натем большую величину, чем позднее начаты лечебные мероприятия и значительнее дефицит ОЦК – в среднем на 20-30%, при необходимости – на 50-75%.
3. Анестезия. Цели. Классификация.
Анестези́я (греч. ἀναισθησία — безчувства) — уменьшение чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.
Виды медицинской анестезии
Общая анестезия, или наркоз — полная потеря всей чувствительности, часто с разным уровнем нарушения сознания.
· Местная анестезия — потеря чувствительности какого-то определенного участка тела. По участку блокирования передачи нервного импульса местная анестезия подразделяется на следующие подвиды.
· Спинальная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путём введения анестетика в субдуральное пространство.
· Эпидуральная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путём введения анестетика в эпидуральное пространство.
· Комбинированная спинно-эпидуральная анестезия — комбинация спинальной и эпидуральной анестезии.
· Проводниковая анестезия — блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений.
· Инфильтративная анестезия — блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.
· Контактная анестезия (аппликационная