Операция больных к операции наркозу.

Анестезиология — это наука, которая изучает способы защиты организма от операционной травмы. Она разрабатывает новые и совершенствует известные способы подготовки больных к операциям, их анестезиологическое обеспечение, управление функциями организма во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Задача врача-анестезиолога:

1. Оценить соматическое и психическое состояние больного:

· установить тяжесть основного заболевания, по поводу которого планируется оперативное вмешательство;

· выявить сопроводительную патологию (со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, нервной, эндокринной систем и т.п.);

· выяснить психоэмоциональный статус больного (его отношение к предстоящей операции, наркоза и т.д.).

2. Провести предоперационную подготовку больных.

3. Установить степень анестезиологического и операционного риска.

4. Выбрать оптимальный способ анестезиологического обеспечения операций.

5. Лечить больных в послеоперационном периоде.

При экстренных оперативных вмешательствах больному быстрее (часто непосредственно во время операции) проводят следующие исследования:

· Клинический анализ крови

· Клинический анализ мочи

· Определение группы крови и резус-принадлежности

· ЭКГ-контроль (мониторингирование)

· Определение уровня гликемии

При анестезиологическом обеспечении ургентных оперативных вмешательств вышеперечисленный диагностический минимум обязательно в дооперационном периоде; кроме того, следует провести:

· Рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

· Осмотр больного терапевтом (педиатром) или профильным специалистом.

При подготовке больных к плановым оперативным вмешательствам
более детально обследуют функции других органов и систем:

· Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, креатинин, белок и его фракции, электролиты, коагулограмма, трансаминазы, холинестераза т.п.).

· Функциональные пробы на определение степени компенсации дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, органов детоксикации и выделения (по показаниям).

· Специальные инструментальные исследования (эндоскопические, ангиографические, ультразвуковые обследования, сканирования органов).

Предоперационная подготовка больных (премедикация)

При необходимости плановых оперативных вмешательств ее проводят за 30 - 40 минут до введения (индукции) больных в наркоз. При применении классической премедикации вводят внутримышечно:

а) периферический М-холинолитик (0,1% раствор атропина сульфата или 0,1% р-р метацин из расчета 0,01 мг / кг);

б) антигистаминное средство (1% раствор димедрола или 2,5% р-р пипольфена, 2% раствор супрастина по 1-2 мл);

в) наркотический анальгетик (1-2% раствор промедола или морфина гидрохлорида в дозе 0,3 мг / кг).

При ургентной операции средники для премедикации чаще применяют внутривенно (перед вводным наркозом). По показаниям в премедикацию можно включить транквилизирующие средства (0,5% раствор сибазона 2 мл 0,25% раствор дроперидола 2 мл и т.д.), ненаркотические анальгетики (р-н трамадола 2 мл, р-н баралгина 5 мл, т.д.), глюкокортикоиды (р-н преднизолона 60-90 мг) и другие средники.

Билет № 19

1. Инструменты и приспособление для наркоза

Воздуховоды предназначены для поддержания проходимости дыхательных путей при масочном наркозе или при бессознательных состояниях.

Зубные распорки предназначены для предохранения от закусывания интубационных трубок и языка, а также для сохранения хорошего доступа к ротовой полости.

Роторасширители предназначены для разведения сомкнутых челюстей при осмотре или опорожнении от содержимого полости рта.

Языкодержатели предназначены для удерживания языка от западения во время наркоза или при бессознательных состояниях, связанных с другими причинами.

Аппараты для ручной искусственной вентиляции легких (с ручным приводом) "Яуза-МТ", "АДР-2", "РПА-2" (рис. 12) предназначены для вентиляции легких в экстренных ситуациях (реанимация).

12. Ручные дыхательные приборы 'РДА-1'(1) и'РПА-1'(2)

Отсосы (электроотсосы) предназначены для отсасывания содержимого из трахеи, бронхов, полости рта, желудка и раны. При наличии централизованных вакуум-систем надобность в отсосе отпадает.

Распылитель (шпрей, пульверизатор) предназначен для орошения анестезирующим раствором верхних дыхательных путей и гортани перед интубацией трахеи или при осмотре гортани.

Системы для внутривенных введений, нетромбирующиеся иглы и венозные катетеры служат для соединения с венозной системой наркотизируемого и внутривенного введения различных лекарственных веществ.

Приспособления для ларингоскопии и интубации (ларингоскопы, интубационные трубки с коннекторами, проводники для трубок, анестезиологические щипцы) позволяют осуществлять интубацию трахеи перед наркозом.

Ларингоскопы предназначены для прямого осмотра гортани перед и во время интубации трахеи. Имеется две их основные конструкции - с прямым клинком и с изогнутым. Отечественной промышленностью выпускаются комбинированные ларингоскопы с изогнутыми и прямыми клинками трех размеров и дополнительным клинком для ларингоскопии новорожденных. На клинке располагается осветитель - миниатюрная лампочка накаливания, которая может питаться от 3 сухих элементов (батарей) типа "Сатурн-332", расположенных в рукоятке ларингоскопа, или от осветительной сети через трансформатор (реостат).

Эндотрахеальные трубки разных размеров - от № 00 до № 12-16 изготавливаются из плотной медицинской или латексной резины, а также из эластичной (термопластичной) пластмассы. Форма, длина и конструкция интубационной трубки зависят от ее назначения. Гладкие пологоизогнутые трубки без герметизирующей манжеты используются в основном у детей и для интубации через нос. Трубки с манжетами применяются у детей старших возрастов и у взрослых, Удобны в употреблении короткие трубки, изогнутые под прямым углом. Армированные трубки с жестким каркасом в стенке не передавливаются и надежно сохраняют свою проходимость. Размеры трубок представлены в табл. 3. Все эндотрахеальные трубки должны быть размечены. Это необходимо для того, чтобы знать, на какое расстояние трубка введена в трахею. Отметки наносятся на расстоянии 15, 20 и 25 см от трахеального конца трубки. Такая разметка предупреждает слишком глубокое введение трубки и, как следствие этого, выключение одного легкого из дыхания, а также слишком поверхностное ее введение и возможность выпадения из трахеи.

Таблица 3. Размеры эндотрахеальных трубок, применяемых у взрослых и детей

При проведении наркоза через трахеостому могут использоваться как интубационные трубки, так и специальные резиновые, пластмассовые и металлические канюли.

Во время различных операций на легких используют большую группу специальных интубационных трубок; двухпросветные трубки - для раздельной вентиляции легких (трубки Карленса, Уайта), трубки для однолегочного наркоза - для правого легкого (Гордона - Грина), для левого (Макинтоша). Для обтурации бронхов во время наркоза используют трубки с бронхоблокаторами (трубка Макинтоша - Литердела, Грина - Штюцбеккера).

Анестезиологический столик предназначен для размещения инструментов и ампулированных медикаментов.

Стерильный анестезиологический столик предназначен для размещения на нем стерильных растворов, шприцев, инъекционных игл, мензурок, стаканчиков и перевязочного материала.

2. Сочетание массажа сердца и ИВЛ . Оценка эффективности сердечно легочной реанимации

II ЭТАП. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ).
Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание НЕ ВОССТАНОВИЛОСЬ или оно неадекватно, необходимо СРОЧНО ПЕРЕЙТИ К ИВЛ.
Существуют два метода ЭКСПИРАТОРНОЙ ИВЛ — "рот в рот" и "рот в нос".
При проведении метода "рот в рот" реанимирующий действует вначале в соответствии с 1-м этапом. Затем ОБЕСПЕЧИВАЕТ ГЕРМЕТИЧНОСТЬ (плотно зажимает большим и указательным пальцами нос пациента) ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

ПОМНИТЕ!
ГОЛОВА И ШЕЯ РЕАНИМИРУЕМОГО ДОЛЖНЫ ПОСТОЯННО НАХОДИТЬСЯ В СОСТОЯНИИ РАЗГИБАНИЯ.
После ГЛУБОКОГО ВДОХА реанимирующий, ПЛОТНО обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути.
После отнимания рта происходит ПАССИВНЫЙ ВЫДОХ.
Следующий вдох можно сделать после того, как грудная клетка пациента опустится в первоначальное положение.
Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.
В тех случаях, когда пострадавшему НЕ УДАЕТСЯ открыть рот или вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна, применяют способ ИВЛ "рот в нос".
1. Реанимирующий рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывает голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигает нижнюю челюсть вперед (пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней; их располагают на костной части челюсти).
2. РОТ ПАЦИЕНТА ЗАКРЫТЬ МАКСИМАЛЬНО ГЕРМЕТИЧНО!
3. Дальше действовать, как и при выполнении предыдущего способа.
ИВЛ у взрослых проводят с частотой 12 дыханий в минуту, то есть, 1 раз в 5 секунд. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают приблизительно 20 раз в минуту.

Ill ЭТАП. НАРУЖНЫЙ МАССАЖ СЕРДЦА.
Следует соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:
1. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЛЕЖАТЬ НА ТВЕРДОЙ ПОВЕРХНОСТИ (иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела).
2. ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН НАХОДИТЬСЯ НА УРОВНЕ КОЛЕН реанимирующего. Плечи реанимирующего располагаются ПАРАЛЛЕЛЬНО ГРУДИНЕ пациента.
ПОМНИТЕ!
ОКАЗЫВАТЬ ДАВЛЕНИЕ НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ СЛЕДУЕТ ПРЯМЫМИ РУКАМИ, за счет усилия спины.
3. Точка приложения давления ДОЛЖНА СООТВЕТСТВОВАТЬ проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Эта область — НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ГРУДИНЫ (на 2 поперечных пальца ВЫШЕ мечевидного отростка).
4. Сдавливание грудины проводят ПРОКСИМАЛЬНОЙ (ладонной) ЧАСТЬЮ РУКИ, положив одну ладонь на другую. Пальцы ОБЕИХ рук следует при этом ПРИПОДНЯТЬ.
5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови.
ГРУДИНУ СМЕЩАЮТ ПО НАПРАВЛЕНИЮ К ПОЗВОНОЧНИКУ на 4-5 см у взрослых, на 2-4 см у детей и на 1-2 см у новорожденных
ПОМНИТЕ!
Частота сдавливания грудной клетки для взрослых составляет 60-80 раз в минуту, для детей и младенцев — 100-120 раз.
Наружный массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ. В норме, находясь в состоянии покоя и лежа, человек дышит примерно 12 раз в минуту, И ОДИН ВДОХ обеспечивает оксигенацию 5 порций крови, выбрасываемых сокращающимся сердцем (примерно 60 в минуту).
При проведении реанимации НЕОБХОДИМО стремиться к соблюдению этой установленной природой нормы.
Если реанимирующих двое, раздувание легких проводят ПОСЛЕ КАЖДОГО ПЯТОГО НАДАВЛИВАНИЯ НА ГРУДИНУ, проводимого в темпе 1 раз в секунду.
Если реанимирующий один, то после КАЖДЫХ ДВУХ вдуваний воздуха в легкие следуют 15 сдавливаний грудины (примерно 3 сдавливания в 2 секунды). ПАУЗЫ ПРИ ЧЕРЕДОВАНИИ вентиляции и массажа должны быть МИНИМАЛЬНЫМИ.
ПОМНИТЕ!
ОБЕ МАНИПУЛЯЦИИ ПРОВОДЯТСЯ С ТОЙ СТОРОНЫ, ГДЕ СТОИТ РЕАНИМАТОЛОГ.
Итак, если реанимирующих ДВОЕ, соотношение вентиляция/массаж составляет 1:5, а если реанимирующий ОДИН — 2:15.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ОЦЕНИВАЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЗНАКАМ:
1. ПОЯВЛЕНИЕ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ.
Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг пациента. Если зрачки остаются ШИРОКИМИ и при этом НЕ РЕАГИРУЮТ на свет, можно думать о ГИБЕЛИ МОЗГА.
2. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПУЛЬСАЦИИ НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ свидетельствует о восстановлении самостоятельной сердечной деятельности. Оно должно произойти после КРАТКОВРЕМЕННОГО, не более 3-5 сек., прекращения массажа.
Если реанимацию проводят 2 человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.
3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ.
ПОМНИТЕ!
Пациент НЕ ДОЛЖЕН ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматологов.
ЕСЛИ НА ПРОТЯЖЕНИИ 30-40 МИНУТ ЗРАЧКИ ОСТАЮТСЯ ШИРОКИМИ. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ И ДЫХАНИЕ НЕ ВОССТАНАВЛИВАЮТСЯ, можно констатировать БИОЛОГИЧЕСКУЮ СМЕРТЬ.
Заканчивая раздел, посвященный ДОВРАЧЕБНОЙ РЕАНИМАЦИИ, необходимо обратить внимание на одно важное обстоятельство.
Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопровождается ПЕРЕЛОМАМИ РЕБЕР пациента, реже ведет к повреждению легочной ткани с выходом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), разрывами сосудов и излиянием в плевральную полость крови (гемоторакс). Однако опасение вызвать осложнения ни в коем случае НЕ ДОЛЖНО ПРИВОДИТЬ К ОТКАЗУ от реанимации или проведению ее в неполном объеме или недостаточно энергично.

3. Фентанил, дозировка, показания, противопоказания.

Анальгетическое наркотическое средство

Раствор для инъекций - болевой синдром сильной и средней интенсивности (стенокардия, инфаркт миокарда, боль у онкологических больных, травма, послеоперационные боли); премедикация при разных видах общей анестезии в комбинации с дроперидолом; нейролептанальгезия (в т.ч. во время операций на органах грудной и брюшной полости, крупных сосудах, в нейрохирургии, при гинекологических, ортопедических и др. операциях).

ТТС - хронический болевой синдром сильной и средней выраженности: боли, вызванные онкологическим заболеванием; болевой синдром др. генеза, требующий обезболивания наркотическими анальгетиками (например, невропатия, артриты, инфекции Varicella zoster и т.д.).

Противопоказания

Гиперчувствительность, бронхиальная астма, угнетение дыхательного центра, черепно-мозговая гипертензия, акушерские операции, наркомания, беременность, кормление грудью.

Способ применения и дозы:

В/в, в/м. Взрослым при подготовке к операции за 10-15 мин до начала - в/в, 0.05-0.1 мг фентанила с 2.5-5 мг дроперидола.

Для общей анестезии - в/в, 0.4-0.6 мг, для поддержания анестезии - в/в, 0.05-0.2 мг через каждые 20-30 мин, для обезболивания после операции - в/м - 0.05-0.1 мг, при необходимости в повторных дозах через 1 или 2 ч.

Для купирования боли при инфаркте миокарда - 0.1 мг вместе с 5 мг дроперидола (в течение 3 мин).

Детям при подготовке к хирургической операции - 2 мкг/кг; для общей анестезии - 10-150 мкг/кг в/в или 150-250 мкг/кг в/м; для поддержания анестезии - 1-2 мкг/кг в/в или 2 мкг/кг в/м. Детям до 2 лет дозы не установлены.

Пластырь - местно, на 72 ч накладывают на плоскую поверхность кожи (нераздраженную, с минимальным волосяным покровом, при необходимости вымытую чистой водой, без применения моющих средств и тщательно высушенную) и плотно прижимают (места аппликации чередуют).

Билет № 20

1. Терминальные состояние.

Терминальные состояния.

В процессе жизнедеятельности организма существуют три состояния: здоровье, болезнь и терминальное состояние.

Терминальное состояние – состояние обратимого угасания жизнедеятельности организма, предшествующее биологической смерти.

Особенности терминального состояния:

1. Следствие любого заболевания или травмы.

2. Не может быть приостановлено собственными силами организма и без помощи из вне приводит к смерти.

3. Общим патофизиологическим механизмом является гипоксия (дефицит кислорода в организме), приводящая к ряду патологических и компенсаторно-приспособительных изменений (централизация кровообращения и др.).

Терминальное состояние включает 4 периода: предагония, терминальная пауза, агония и клиническая смерть.

· Предагония.

Систолическое АД 60 мм Hg и ниже, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Дыхание глубокое и частое, затем редкое и поверхностное. Могут наблюдаться патологические типы дыхание (Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля). Сознание спутанное, заторможенное, возможно возбуждение, судороги. Олигоанурия. Кожные покровы и видимые слизистые сероватые (бледные с цианотичным оттенком). Длительность периода минуты-сутки.

· Терминальная пауза.

Пауза в дыхании, которая обычно сопровождается замедлением пульса вплоть до его полной остановки. Длительность – секунды – 5 минут.

· Агония.

АД не определяется, пульс только на сонных артериях, дизритмии или брадикардия. Брадипноэ. Сознание отсутствует. Длительность – минуты – до 6 часов.

· Клиническая смерть.

Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и кровообращения. Это обратимая стадия умирания. Продолжительность клинической смерти от нескольких секунд до 5 минут. Продолжительность зависит от длительности предшествующих периодов терминального состояния: чем длительнее они были, тем короче период клинической смерти. На продолжительность клинической смерти влияет предшествующий приём препаратов угнетающих ЦНС, а также температура окружающей среды.

Диагноз клинической смерти базируется на сочетании трех признаков:

1. Отсутствие дыхания (апноэ).

2. Отсутствие кровообращения.

3. Отсутствие сознания (кома).

Наличие сознания определяется с помощью окрика и аккуратного встряхивания. Внимание. Если не исключена травма головы или шеи, то нужно нанести легкое болевое раздражение в области лица.

Для определения отсутствия дыхания и сердечной деятельности используется приём «вижу-слышу-ощущаю»: вижу – это отсутствие экскурсии грудной клетки, слышу – это отсутствие выдоха на уровне рта пострадавшего, ощущаю – отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной или бедренной). Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Бедренную артерию пальпируют чуть ниже паховой связки (складки) между лобковым сочленением и передне-верхней остью подвздошной кости.

Смерть мозга – состояние необратимого повреждения головного мозга. Смерть мозга может быть диагностирована даже при отсутствии клинической смерти, то есть при сохранном кровообращении и дыхании.

Критерии смерти мозга:

1. Отсутствие сознания (без седации) более 24 ч.

2. Отсутствие реснитчатого, роговичного, зрачкового, рвотного, кашлевого рефлексов.

3. Апное. После 3 минутой преоксигенаци пациента отсоединяют от ИВЛ, в эндотрахеальную трубку. Если SpO2 снижается менее 85%, то тест прекращают. В конце теста – определение газового состава артериальной крови. Апноэ диагностируется при значении рСО2>60 mm Hg + отсутствие спонтанного дыхания.

4. Изолиния на ЭЭГ (вспомогательный критерий).