Стадии и этапы сердечно-легочной и церебральной реанимации
По П. Сафару [1997] при проведении реанимации выделяется 3 стадии и 9 этапов.
Стадия I— элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов:
A (airway open) — восстановление проходимости дыхательных путей;
В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация;
С (circulation his blood) — поддержание кровообращения.
Стадия II— дальнейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. Стадия II включает в себя три этапа:
D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия;
Е (ECG) — электрокардиоскопия и кардиография;
F (fibrillation) — дефибрилляция.
Стадия III— длительное поддержание жизни. Заключается в послереанимационной интенсивной терапии и включает этапы:
G (gauging) — оценка состояния;
Н (human mentation) восстановление сознания;
I — коррекция недостаточности функций органов.
Реанимационные действия сегодня можно разделить на три комплекса [А. П. Зильбер, 1996]:
1) Первичный реанимационный комплекс (ПРК), используемый как медицинскими, так и немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.
2) Специализированный реанимационный комплекс (СРК), овладение которым сегодня необходимо для всех медицинских работников и совершенно обязательно для сотрудников медицины критических состояний.
3) Постреанимационная интенсивная терапия (ПРИТ), проводимая реаниматологами в отделениях интенсивной терапии.
Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплексов является триада — “знать”, “уметь”, “иметь”.)
Билет № 6
1.Подготовка к проведению общей анестезии.
Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен
составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение
следующих предварительных мероприятий: 1- беседа с родителями; 2- предоперационный осмотр; 3-
оценка лабораторных данных.
1. Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить
специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных
данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с
возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и
анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является
целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного
вида обезболивания.
Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при
необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести
коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей
анестезии.
При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его
возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор,
имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.
Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые
нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить
общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся
2.Этап В. Искусственное дыхание
Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания [D.Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.
Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца [П. Е. Пеле, 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.
Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки [A.Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.
Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, УДР, лицевых масок, воздуховодов и т.п.) [European Resuscitation Council, 1992].
Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.
Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.
3.
Кристаллоиды
Солевые растворы без органических анионов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, Трисоль);
· Солевые растворы, содержащие органические анионы (Рингер-лактат, Сложный лактат, Лактосол, Дисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартсоль, Ионостерил и др.);
· Углеводы (растворы глюкозы);
· Препараты на основе многоатомных спиртов: - шестиатомные спирты (Маннитол, Сорбитол, Маннитол + Сорбитол, Реосорбилакт, Сорбилакт); - пятиатомные спирты (Лактосил, Ксилат, Глюксил);
· Вещества, содержащие аминогруппу (Трисамин, Трометамол композитум);
· Аминокислоты: - белковые гидролизаты (Гидролизат казеина, Аминокровин, Гидролизин, Гидролизин-2, Фибриносол, Амикин и др.); - смеси синтетических кристаллических аминокислот (Аминол, Аминосол, Аминон, Инфезол, Полиамин, Панамин, Вамин, Левамин, Аминоплазмаль и др.).
Коллоиды
· Препараты на основе поливинилпирролидона (Гемодез, Гемодез Н, Неогемодез, Перистон-Н, Неокомпенсан);
· Препараты на основе полиспиртов (Полидез, Полиоксидин);
· Декстраны: - среднемолекулярные (Полиглюкин, Неорондекс, Макродекс, Интрадекс, Декстран, Плазмодекс, Лонгастерил 70; - низкомолекулярные (Реополиглюкин, Реомакродекс, Ломодекс, Лонгастерил 40, Декстран-40 000, Гемодекс); - другие препараты на основе декстранов (Антеглюкин, Декстран-1000, Гаптен-декстран, Лонгастерил 70 с электролитами, Полиглюсоль, Рондеферрин, Рондекс, Рондекс-М, Полифер, Реоглюман);
· Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): - тетракрахмалы (Волютенз, Волювен, Волекам); - пентакрахмалы (Гекодез, Рефортан, Рефортан Плюс, Хаэс-Стерил, Инфукол, 6- HES, Полигидроксиэтилкрахмал); - Хетакрахмалы (Плазмастерил, Стабизол, Гемохез).
· Белковые препараты: - препараты желатина (Желатиноль, Геможель, Плазможель, Желатиноль декальцинированный, Гелифундол, Желофузал, Желофузин.Физиожель и др.); - нативные белки (Протеин, Альбумин); - препараты на основе гемоглобина (Эригем, Геленпол).
Эмульсии
· Эмульсии перфторуглеродов («Fluosol-DA», Перфторан);
· Жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Венолипид, Липомул, Эмульсан
Билет № 7
1. Перидуральная анестезия. Перидуральная (эпидуральная) анестезия — один из способов смягчения родовых болей, местная анестезия, при которой производится инъекция анестетика в эпидуральное пространство между первым и вторым или третьим и четвертым поясничным позвонком. Этот вид анестезии действует только на те нервы, которые доходят до матки. Женщина остается в полном сознании и может вести активную родовую деятельность. Перидуральная анестезия абсолютна безопасна для ребенка.
Перед перидуральной анестезией женщина либо сидит, наконившись вперед, либо лежит, изогнувшись, на боку. Врач-анестезиолог дезинфицирует спину и делает обезболивающий укол в нижнюю часть спины. Затем он ощупывает позвоночный столб, опеределяя нужную точку между позвонками, куда вводит полую иглу и пропускает через нее катетер, через который небольшими дозами будет поступать анестетик. Сначала вводится так называемая тест-доза. Лекарство начинает действовать в течение 10-20 минут, появляется ощущение тепла внизу живота и в ногах. Действие обезболивающего продолжается от 40 минут до двух часов. При необходимости вводят дополнительную дозу препарата.
Показаниям к применению перидуральной анестезии служат серьезные хронические болезни (например, бронхиальная астма, ишемическая болезнь, пороки сердца). К перидуральной анестезии прибегают, если женщина во время родов испытывает очень сильную боль. Этот вид анестезии применяют и при кесаревом сечении.
Перидуральная анестезия противопоказана женщинам, у которых нарушена свертываемость крови, поскольку появляется риск кровоизлияния в мозг.
2. Проведение непрямого массажа сердца.
Техника непрямого массажа сердца.
Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.
Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.
1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
2. При ЧСС ниже 80 в минуту – продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.
3. Порядок действий при сердечно – легочной реанимации.
Адреналин. Адреномиметик, наиболее часто применяющийся при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации. Улучшает коронарный и мозговой кровоток, повышает возбудимость и сократимость миокарда. Первичная доза адреналина составляет 1 мг . При неэффективности адреналин вводится в той же дозе через каждые 3—5 минут. После восстановления сердечной деятельности существует высокий риск рецидива фибрилляции желудочков, обусловленное неадекватной коронарной перфузией. По этой причине используют “агрессивные” дозы вазопрессоров. В настоящее время существует тактика использования больших доз адреналина (5 мг и более) во время проведения реанимационных мероприятий. Целью этой терапии является достижение спонтанной и стабильной гемодинамики при систолическом давлении не менее 100—110 мм рт. ст.
Гидрокарбонат натрия. В настоящее время пересматривается отношение к использованию гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО 2 . В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции CO 2 усиливает вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия в дозе 0, 5—1, 0 ммоль/кг, если процесс реанимации затягивается свыше 15—20 минут.
Хлористый кальций. В настоящее время также ограничено использование препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации в связи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушением продукции энергии. Введение препаратов кальция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция.
Атропин. Применение атропина показано при асистолии и брадисистолии. Первичная доза должна составлять 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение через 3—5 минут.
Лидокаин. Вводится нагрузочная доза лидокаина 80—100 мг (1, 5 мг/кг) внутривенно струйно. После достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2—4 мг/мин.
Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера.
Уже во время проведения первичного реанимационного комплекса следует применять меры по профилактике повреждений мозга. Обычно с этой целью вводятся оксибутират натрия (2— 4 г), седуксен (20—40 мг), барбитураты (2—5 мг/кг). Определенное значение может получить в этом плане использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил в дозе 0, 1 мг/кг) и магния сульфата (в дозе 100 мг/кг). В эксперименте на животных получены свидетельства эффективного сохранения церебрального кровотока в постреанимационном периоде.
Билет №8
1.Техника выполнение ухода за трахеостомой.
1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи.Дляэтого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их растворомфурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.
Уход за трахеостомой, примечания. Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.
2.Перитонит– это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.
Тактика лечения:
Перитонит является абсолютным показанием к экстренной операции.
Основные принципы лечения перитонита без сепсиса
1.Предоперационная подготовка:
1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,5 г цефуроксима,
· или 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
3. Терапия послеоперационного периода:
1) антибиотикотерапия:
· цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола - при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
3) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 -Табл.);
4) инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды);
5) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
6) раннее энтеральное питание.