Аллергическая реакция4 типа, или ГЧ3
Это клеточная реакция. В качестве АГ внутриклеточные возбудители. Либо вещества, вызывающие контактную аллергию ( металлы, резина, латекс). В основе развития данной реакции лежат механизмы хронического воспаление. Запуск происходит при незавершенном фагоцитозе, когда макрофаг стимулирует Th к выделению гамма ИФ. Под действием гамма ИФ происходит миграция макрофагов в очаг, их задержание там и пролиферация. В очаге скапливаются лимфоциты - Th и Tk. Формируется клеточный инфильтрат, который при хроническом воспалении приобретает вид гранулем.
При контактной аллергии механизмы аналогичны, но металлы и частички резины не являются полноценными АГ, а выполняют функцию гаптенов, связываясь с белками эпидермиса они связываются с дендритными клетками. Все инфекционные заболевания, вызванные внутриклеточными возбудителями; контактная аллергия; туберкулёз, бруцеллез, лепра, сифилис.
Псевдоаллергические реакции — неспецифические реакции, х-ся имитацией клиники аллергии при отсутствии в патогенезе иммунологической стадии, поскольку медиаторы, вызывающие воспаление, могут выспобождаться в процессах, независимых от иммунных механизмов. Они возникают в ответ на воздействие различных неспецифических факторов внешней среды.
Большую роль в развитии псевдоаллергических реакций играет дефицит С1 компонента комплимента и неиммунологическая активация комплимента по альтернативному пути.
Основные пусковые механизмы:
1 тип — обусловлен:
-действием либераторов 5-НТ
*.без повреждения мембраны
*повреждение ТК
-нарушением механизмов инактивации 5-НТ
-увеличение образование 5-НТ
-увеличение поступления 5-НТ с пищей
2 тип обусловлен:
-по классическому пути дефицит С1 компонента комплимента
-по альтернативному пути
3 тип обусловлен: нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с активацией липоксигеназного пути окисления и образованием ЛТР.
Активация данных механизмов приводит к развитию патохимической и патофизиологической стадии и формированию клинических симптомов, подобных симптомам аллергических реакций 1 и 3 типов.
Гипосенсебилизация — комплекс мероприятий, направленных на снижение клинических проявлений аллергии.
Бывает специфический и неспецифический.
-Специфический влияние оказывает на 1 стадию. Достигается это следующим образом:
в организм малыми дозами вводится экстракт специфического аллергоида, при его влиянии на организм происходит переключение синтеза с IgE, на IgA и IgG.
-Неспецифический используется в большей степени. Бывает медикаментозный (антигистаминные,стабилизирующие мембраны тучных клеток, антилейкотриенные препараты, антисеротонинные препараты, гормоны, имуннодепресанты) и немедикаментозный (санитарно-курортные лечения, смена места жительства)
АНЕМИИ
Это группа заболеваний, характеризующаяся низкой кислородной ёмкостью крови в результате уменьшения содержания общего внутриэритроцитарного гемоглобина.
Проявляется гемической гепоксией.
Классификация:
·По этиологии ( наследственная, приобретённая);
·По патогенезу ( постгеморрагическая, дисэритропоэтические, гемолитические);
·По течению ( острые, хронические)
·По показателям: 1) по типу кроветворения ( нормобластические – нормальный тип, мегалобластические ( В12 и фолиеводефицитные).
2) по способности к регенерации ( регенераторные 0,2-1,2% ретикулоцитов (Р) , гиперрегенераторные - > 1.2% Р, гипорегенераторные - <0.2% Р, арегенераторные – 0 Р. Все дисэритропоэтические.
3) по цветовому показателю (ЦП): нормохромные – ЦП 0,85-1,05;
Гипохромные - < 0.85 ( железодефицитная, 3 ст. постгеморрагической анемии); гиперхромные - > 1,05 ( В12 фол. Деф. Анемия),
4) по размеру эритроцитов:
нормоцитарные ( 7,2-8,3 мкм);
микроцитарные ( меньше 7,2) – железоддеф.;
макроцитарные ( 8,3-10) – гемолитические;
мегалоцитарные (10-12) В12 фол. деф.
мегалобластические ( больше 12)
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
Обусловлены кровопотерей ( острой, либо хронической), но хронической является железодефицитная. Острая возникает в результате острой кровопотери 500 и больше мл крови по причине внешнего или внутреннего кровотечения. В её развитии выделяют 3 стадии:
·Рефлекторная. Длится первые сутки, характеризуется тем, что в ответ на уменьшение ОЦК происходит активация САС, спазм периферических сосудов, централизация кровообращения. Данное состояние можно охарактеризовать как нормоцитемическая гиповолюмия. В гемограмме изменений не наблюдается.
·Гидремическая. В эту стадию происходит выработка альдостерона и антидиуретического гормона, что приводит к задержке жидкости в организме. По закону Старлинга – перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосуды увеличивает ОЦК, в конце первых суток соответствует олигоцитемической гиповолемии, к 4-5 суткам – олигоцитемической нормоволемии. В гемограмме снижен Нв, эритроциты, ЦП в норме, могут быть незначительно уменьшены лейкоциты и тромбоциты.
·Костно- мозговая. Развивается на 4 – 5 сутки из-за действия эритропоэтина, который выделяется почками в ответ на гипоксию. Эритропоэтин активирует эритропоэз в ККМ и способствует выбросу эритроцитов и ретикулоцитов в кровь. В гемограмме при этом снижен Нв и эритроциты, но по сравнению со 2 –ой стадией их больше, ЦП снижен ( гипохромная стадия), ретикулоциты увеличены ( гиперрегенераторная). Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы алево. Лейкоцитоз свидетельствует о васпалении, возникшем в ответ на повреждение, вызвавшее кровотечение.
ДИСЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Возникают при нарушении образования эритроцитов в ККМ. К ним относятся:
·Апластическая анемия,
·Железорефрактерная, железодефицитная,
·В12 – фол. деф и рефрактерная,
·Гипопластическая,
·Метапластическая
·Возникает в результате наследственных дефектов стволовых клеток, либо из-за гибели стволовых клеток под действием ионизирующей радиации, цитостатиков. При этом из-за нарушения функции стволовых клеток происходит нарушение всех видов кроветворения, что проявляется панцитопенией, т.е в гемограмме снижен Нв, эритроциты, а также количество ретикулоцитов, ретикулоциты могут и отсутствовать, ЦП в норме, лейкопения, тромбоцитопения.
·Возникает при дефиците железа в организме. Может возникать при:1) при нарушении поступления железа, алиментарном дефиците, нарушения всасывания в ЖКТ; 2)при повышенной потере железа из организма – хронические кровотечения, которые могут быть носовыми, маточными, желудочно- кишечными, геморроидальными и т.д. Т.е при потере по 5-10 мл в течении какого-то времени возникает хроническая постгеморрагическая анемия. На её долю приходится 80% всех железоефицитов,3) при повышенном расходе железа ( беремнность, период интенсивного роста, хронические инфекционные заболевания).
Патогенез.
Железо необходимо для образования гема, который входит в состав гемоглобина. При недостатке железа затрудняется не только синтез гемоглобина, но и деление и созревание эритроцитов – эритропоэз. В связи с этим образуется меньше эритроцитов, в каждом эритроците снижается содержание гемоглобина, из-за этого уменьшается их размер ( микроцитоз). В гемограмме Нв резко снижен, эритроциты снижены, ЦП выражено снижен ( меньше 0,65) – выражена гипохромная; ретикулоциты снижены, наблюдается микроцитоз ( уменьшен размер), пойкилоцитоз( изменение формы). Иногда наблюдается снижение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы вправо ( уменьшено количество палочкоядерных, появляются гиперсегментированные, при задержке созревания в ККМ.
ЖЕЛЕЗОРЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИЯ.
Возникает при наследственном дефиците фермента, участвующего в синтезе гемма, либо при инактивации данного фермента лекарственными препаратами или токсинами. Проявляется как и при дефиците железа, но сывороточное железо будет больше, а при железодефицитной меньше, анемия устойчива к лекарственным препаратам железа.
В12 И ФОЛИВОДЕФИЦИТНАЯ И РЕФРАКТЕРНАЯ АНЕМИИ.
Развиваются при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты в организме. Похожи по клинике и картине крови. Дефицит В12 и фолиевой кислоты могут возникать из-за:
·При длительном полном вегитариенстве, т.к они находятся в продуктах животного происхождения
·При отсутствии или уменьшении выработки в желудке внутреннего фактора Кастла.( гликопротеид, который образуется париетальными клетками и необходим для всасывания В12 и фол. кислоты). Его дефицит м.б при атрофическом аутоиммунном гастрите типа А, резекции или раке желудка.
·Нарушение всасывания витамина в кишечнике при его резекции, раке и т.д.
·Конкурентная потребность в витамине В12 бактерий и гельминтов, соответственно при дисбактериозах и гельминтозах.
патогенез.
В 12 и фол кислота необходимы для синтеза НК, поэтому при их дефиците нарушается процесс образования ДНК, что сопровождается нарушением пролиферации не только лейкоцитов, но и других, быстро делящихся клеток, т.е уменьшается образование лейкоцитов, тромбоцитов, эпителия ЖКТ. Из-за нарушения образования НК меняется тип кроветворения с нормобластического до мегалобластического. Образуются крупные эритроциты, которые медленно делятся, но содержат больше гемоглобина, чем нормальные эритроциты. Данные клетки похожи на эмбриональные эритроциты и называются мегалоцитами или мегалобластами. Около 50% этих клеток разрушается в КМ, не попадая в кровь – неэффективный эритропоэз. Попадая в кровь имеют короткий цикл жизни, т.к плохо проходят по капиллярам из-за своих больших размеров. В гемограмме гемоглобин снижен, ретикулоциты снижены или отсутствуют , ЦП увеличен ( гиперхромная). В крови присутствуют мегалоциты или мегалобласты, наблюдается лейкопения или тромбоцитопения, поражаются ЖКТ,НС.
В12 фоливорефрактерная.
Наследственный дефицит фермента, либо инактивация фермента, связанного с синтезом НК, либо при дефиците белка транскобаламина, осуществляющего транспорт витаминов в ККМ. Характеризуется теми же показателями, что и дефицитная.
ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ.
Возникает при нарушении выработки эритропоэтина почками, причинами м.б острые и хронические заболевания почек, гломерулонефрит, пиелонефрит,опухоли почек. При этом в гемограмме снижены гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, ЦП, лейкоциты, тромбоциты в норме.
МЕТАПЛАСТИЧЕСКАЯ.
Возникает при вытеснении нормального кроветворения к ККМ клетками опухоли. Обычно при лейкозах. В гемограмме помимо снижения нормальных клеток наблюдаются признаки лейкоза, который вызвыл данную анемию.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Возникают в результате повышения разрушения эритроцитов. Для всех гемолитических анемий характерно увелиение количества ретикулоцитов. Увеличены размеры эритроцитов.перед гемолизом они набухают. Гемолиз 2х видов:внутриклеточный – осуществляется макрофагами селезёнки, при этом в крови повышается концентрация неконъюгированного билирубина, что проявляется гемолитической желтухой; внутрисосудистый –характеризуется распадом эритроцитов, выходом в пдазму гемоглобина. В начальную стадию острого внутрисосудистого гемолиза наблюдается ложная гиперхромия, ЦП увеличен, но за счет внеэритроцитарного гемоглобина..
Гемоглобин является крупномолекулярным белком, который вызывает закупорку и повреждение почечных канальцев, что проявляется гематурией и может возникнуть ОПН.
Классификация гемолитических анемий:
·Наследственные а) мембранопатии,б) ферметопатии,В) гемоглобинопатии;
·Приобретённые а) иммунные ( изоиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные); б) неиммунные ( механические, химические, инфекционные, микроангиопатические).
Наследственные:
Возникают в результате генетических дефектов.
а) наследственный дефект мембран эритроцитов, из-за чего они имеют повышенную проницаемость для ионов натрия. Натрий поступает внутрь. Притягивая воду, что приводит к набуханию эритроцита, изменению формы. Сфероцитоз, эмиптоцитоз. Подобные эритроциты плохо проходят через капилляры сосудов, быстро происходит повреждение поверхностного слоя сиаловых кислот ( гликокаликс), что приводит к потере отрицательного заряда, из-за чего макрофаги селезёнки захватывают и разрушают эритроциты. Гемолдиз в основном внутриклеточный.
б) в эритроцитах нарушается образование АТФ, что приводит к нарушению работы ионных насосов, поступлению внутрь натрия, набуханию ( см. выше). Дефицит ферментативных антиоксидазных систем – глюкозо -6 фосфатдегидрогеназы. При этом происходит повреждение мембран свободными радикалами, что приводит к повашенной проницаемости и дальше см. выше.
в) толасемии
серповидноклеточнаяч анемия
синтез гемоглобина с, который в восстановленном состоянии теряет раствор, кристалл, скапливаясь на польсе деформирует его в виде серпа, что приводит к гемолизу.
Приобретённые.
а) возникает по второму типу аллергической реакции. Когда к эритроциту присоединяются Ig G и М, после чего эритроцит фагоцитируют макрофаги селезёнки, либо разрушается цитотоксичность.( см. ал. Реакции). Изоиммунные возникают при попадании в организм чужеродных АТ ( резус-конфликт,АВ0 конфликт, переливание инородной крови).
Гетероиммунные возникают при модификации АГ эритроцитов гаптенами. Например лекарственными средствами. Аутоиммунные – к собственным АГ АЛ по неизвестной пока причине.
б) механические возникают при длительном сотрясении тела ( при марше у солдат, протезах клапанов, гемодиализе, плазмофорезе).
Химический гемолиз возникуает при попадании в системный кровоток гемолитических ядов. При отравлении при укусе змей.
Инфекционный гемолиз при малярии в процессе разиножения малярийных плазмодиев.
Микроангиопатические – ДВС – синдром, геморрагический васкулит.
Артериальная гипертензия.
Регуляция АД осуществляется на разных уровнях организма. Существуют периферические и центральные уровни организации.
Периферические – местные механизмы метаболизма, когда ткани сами регулируют перфузию в зависимости от функциональной нагрузки. При повышении нагрузки накапливаются недоокисленные продукты: ПВК, СО2, К+ и под действием этих метаболитов происходит расширение сосудов, таким образом, происходит перераспределение крови интенсивно работающих органов.
Центральный механизм – регуляция осуществляется благодаря работы нервной и эндокринной систем.
Нервная регуляция осуществляется в основном симпатическим отделом ВНС, при этом в большинстве сосудов, преобладающие α2–рецепторы активируют спазм сосудов. В сосудах сердца и ГМ преобладают β2 – адренорецепторы =>активное расширение сосудов.
Эндокринная система регулирует АД преимущественно путем изменения ОЦК.
Все механизмы регуляции системного АД можно разделить на 3 группы:
·Срочные
Запускаются сразу. Связаны с активацией САС/ стресс реакции. К срочным механизмам относят: рефлексы с барорецепторов, хеморецепторов и реакцию ЦНС на ишемию.
Барорецепторы расположены в крупных артериальных сосудах, преимущественно дуги аорты и синокаротидной зоны. Механорецепторы реагируют на растяжение сосудистой стенки. При повышении системного АД происходит раздражение барорецепторов, импульс поступает в сосудодвигательный центр, происходит угнетение симпатоактивных нейронов, из-за чего тонус сосудов снижается, они расширяются и системное АД падает. Волюморецепторы располагаются в предсердии и устье полых вен, они также являются механорецепторами, реагирующими на растяжение при повышении ЦВД и повышении венозного возврата к сердцу. Раздражение волюморецепторов также приводит к расширению сосудов и снижению АД. Хеморецепторы располагаются в синокаротидной зоне и дуги аорты, реагируют на гипоксимию и снижение О2, на повышение концентрации СО2 больше 4,5, а также на ацидоз любой этиологии. При раздражении хеморецепторов в сосудодвигательный центр поступают импульсы, при этом сосуды спазмируются и системное АД повышается.
Реакция ЦНС на ишемию. На вентральной поверхности продолговатого мозга находятся центральные хеморецепторы. При снижении АД>60 возникает ишемия ЦНС, при этом центральные хеморецепторы реагируют на гипоксию, что вызывает мощный спазм сосудов и АД повышается.
Срочные механизмы регуляции АД запускаются моментально, но действуют кратковременно. В случае развития гипертензии эти механизмы быстро адаптируются к новому уровню системного АД и закрепляется гипертензия, что способствует развитию порочных кругов.
·Промежуточные
-Механизм релаксации напряженных сосудов
Данный механизм можно рассматривать как механизм ауторегуляции сосудистого тонуса. При увеличении САД, увеличивается давление сосудистую стенку, что приводит к частичному растяжению из-за их эластических свойств, а также расслаблению за счет снижения базального тонуса сосудов. При увеличении давления на стенку сосудов происходит сокращение миоцитов и сосуды спазмируются. Основное звено в механизме не только эластические свойства сосудов, но и выделение эндотелием фактора регуляции сосудистого тонуса. К долговременным факторам относят: эндотелий релаксирующий фактор (NO) и эндотелин. NO способствует выведению Са2+ ГМК из-за этого происходит расширение сосудов. Нарушение выделения NO и эндотелина дисфункция данной патологии способствует развитию не только ГБ, но и многих других заболеваний ССС.
-Механизм транскапиллярного обмена
Реализуется по закону Франка-Старлинга. При повышении САД происходит рост гидростатического давления крови в артериях и капиллярах,что приводит к росту фильтрации. При этом происходит перераспределение жидкости из сосудов в интерстициальное пространство =>снижение ОЦК и САД тоже снижается. При снижении САД снижается гидростатическое давление в капиллярах падает, фильтрация уменьшается, а увеличивается реабсорбция, в результате чего жидкость из интерстициального пространства поступает в сосуды => повышение ОЦК и САД.
-Ренин-ангиотензиновая система (РАС)
Один из самых важных механизмов регуляции САД.
Ренин – протеолитический фермент, вырабатывающийся ЮГК почек в ответ на снижение давления в приносящих артериолах, либо на уменьшение Na в дистальных канальцах почек. Ренин воздействует на ангиотензиноген –>АТI(под действием АПФ) –> АТII.
АТII – мощный вазоконстриктор, который вызывает спазм сосудов и САД повышается за счет следующих механизмов:
1.Воздействие на АТ рецепторы гладких мышц
2.Иктивация СНС на всех её уровнях
3.Активация продукции альдостерона и АДГ.
-Предсердный Na-уретический пептид
·Долговременные
Артериальная гипотензия
Арт.гипотензия – характеризуется снижением систолического АД ниже 100 мм.рт.ст., а диастолического АД ниже 60 мм.рт.ст.
Выделяют два типа артериальной гипотензии.
·Эссенциальная – нейроциркуляторная. Изменение нейродинамики в коре ГМ: преобладание тормозного процесса в лимбической зоне коры ГМ. Нарушаются нормальные взаимодействия между корой ГМ, лимбической зоной и сосудорегулирующими центрами гипоталамуса и продолговатого мозга. Снижена сосудосуживающая активность сосудорегулирующих центров гипоталамуса, продолговатого мозга, уменьшается ОПСС, тонус вен и венозный возврат к сердцу, падает МОК и САД.
·Вторичная / симптоматическая может сопутствовать
- эндокринным нарушениям, недостаточность секреции глюко- и минералокортикоидов, адреногенитальному синдрому, гипотиреозу, синдрому несахарного диабета, некоторым СС заболеваниям (стеноз устья аорты, митральный стеноз), обмороки СС происхождения, гиповолемическим состояниям.
- нейрогенным нарушениям (периферической и диабетической нейропатий, приему препаратов, обладающих гипотензивным эффектом, диссеминированному склерозу и т. д.)
Недостаточность кровообращения- не способность ССС обеспечивать органы и ткани адекватным количеством крови в покое или при нагрузке.
Это несоответствие между потребностью организма в кровотоке и способностью ССС его обеспечить.
Компенсированная недостаточность кровообращения- только при физической нагрузке
Декомпенсированная нарушение кровообращения-нарушения имеются в покое.
Недостаточность :сердечная и сосудистая недостаточность
Сосудистая недостаточность :острая ,хроническая ,локальная ,организменная.
Локальная- все виды нарушения периферического кровообращение
Генирализованная- все виды шока, гипер- и гипотензии.
Сердечная недостаточность –нарушение насосной функции сердца, приводящие к развитию циркуляторной гипоксии, из-за снижения МОК, не связанная с уменьшением венозного возврата к сердцу
Классификация:
1.По течению:
-острая
-хроническая
По локализации
-левожелудочковая
-правожелудочковая
-тотальная
По патогенезу
-первично-миокардиальная
-недостаточность при перегрузке сердца
-недостаточность при уменьшении диастолического объема.
-недостаточность при аритмиях