Принципы лечения больных абсцессом и гангреной легкого

Цели лечения:
• предотвратить неблагоприятный исход заболевания;
• остановить деструкцию легкого, сохранить орган полностью или частично;
• максимально возможно восстановить функцию дыхания.
Пациентам с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких проводится комплексная терапия, основными элементами которой являются:
• оптимальное дренирование полостей распада;
• антибактериальная терапия;
• лечение полиорганной недостаточности;
• коррекция волемических, реологических, электролитных нарушений и нарушений кислотно-щелочного равновесия;
• дезинтоксикационная терапия (включая плазмаферез);
• специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма);
• общеукрепляющее лечение.

Дренирование полостей распада

Санационная бронхоскопия, как правило, позволяет восстановить проходимость дренирующих абсцесс бронхов, выполнить его катетеризацию, промыть и ввести в полость антисептики, протеолитические ферменты, антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии проводят многократно, что позволяет в большинстве случаев добиться положительного эффекта.
Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.

Антибактериальная терапия

При выборе противомикробных лекарственных средств у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями необходимо помнить о том, что:
• большинство из них до этого длительно получали массивную антибактериальную терапию;
• высока вероятность микробных ассоциаций.
До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя (см. "Этиология и патогенез заболевания"). В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 4—6 недель.

Показания к хирургическому лечению:
• осложнения:
— кровотечение;
— напряженный пиопневмоторакс;
— флегмона грудной стенки;
— угроза асфиксии при большом количестве мокроты;
• отсутствие эффекта от лечения в течение 6—8 недель;
• переход процесса в хронический.
Наиболее часто при абсцессе легкого выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

Гнойный плеврит

Гнойный плеврит (синоним: эмпиема плевры, пиоторакс) возникает в результате попадания инфекции в плевральную полость. Заболевание чаще всего является осложнением гнойных процессов в легких или поддиафрагмальном пространстве.

Эмпиема плевры, как правило, бывает односторонней и располагается преимущественно в нижней или задней части полости плевры, но может быть и тотальной, когда наступает ателектаз всего легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону (рис. 4). Микробная флора при гнойном плеврите разнообразна: стафилококк, стрептококк, пневмококк, микобактерии туберкулеза и др.

Клиническая картина гнойного плеврита характеризуется высоким подъемом температуры, ознобами, учащением пульса (до 120 ударов в 1 мин.), нарастающей одышкой, цианозом, потливостью, резкими колющими болями в груди, усиливающимися при углублении дыхания, кашлем. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено, дыхательные шумы при аускультации не проводятся. В крови определяется высокий лейкоцитоз (20 000— 30 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ, нередко развивается гипохромная анемия. В моче — белок и цилиндры. При рентгенологическом исследовании выявляется понижение прозрачности соответствующего отдела легкого, при наличии воздуха (пиопневмоторакс) определяется гомогенная тень экссудата с горизонтальной верхней границей, над которой виден газ

.Диагностика гнойного плевритадополняется плевральной пункцией, которая производится врачом. Местом прокола чаще всего является VIII или IX межреберье между задней аксиллярной и лопаточной линиями. Кожа в области пункции протирается спиртом и смазывается йодной настойкой.

Осложнения гнойного плеврита: остеомиелит ребер, бронхоплевральные свищи, прорыв гноя через париетальную плевру, межреберные мышцы и подкожную клетчатку грудной клетки, а иногда даже через кожу наружу.

Лечение гнойного плеврита состоит в применении антибиотиков, вдыхании кислорода, введении сердечных средств, 40% глюкозы с витаминами С, B1, В2, удалении выпота методом плевральной пункции. Консервативное лечение может оказаться эффективным в начальном периоде заболевания. Чаще при гнойном плеврите показана торакотомия (см.) с активной аспирацией гноя. Для этой цели в плевральную полость вводят дренажную трубку, конец которой соединяют с вакуумным аппаратом (см. Аспирационное дренирование). Менее эффективен способ Бюлау: дренаж опускают в банку с антисептической жидкостью, предварительно надев на трубку клапан из пальца от резиновой перчатки. По мере уменьшения количества гноя легкое расправляется. Выздоровление заканчивается к 4—6-й неделе. Дренажную трубку удаляют после ликвидации гнойной полости.