ИБС.Классификация.Показания к хирургическому лечению.
1)Ишемиическая болеизнь сеирдца— патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий
Из учебника:
Атеросклеротическое поражение венечных артерий является прогрессирующим заболеванием. На ранней стадии развития липиды инкорпорируются в интиме, образуя атеросклеротические бляшки, окруженные фиброзной тканью. Это сопровождается постепенным сужением и уменьшением просвета коронарных артерий, а следовательно, и снижением кровоснабжения миокарда. В ряде случаев фиброзная ткань содержит отложения кальция. В более поздней стадии наступает разрыв ткани над бляшкой, изъязвление ее. Над поврежденной бляшкой образуется тромбоцитарный сгусток, дающий начало тромбу, дальнейшему уменьшению просвета артерий, инфаркту миокарда. По мере сужения венечных артерий наступает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями его доставки.
В связи с этим возникают приступы стенокардии.
По статистическим данным, около одной трети населения умирает от атеросклеротического заболевания коронарных артерий. В начале ишемической болезни сердца преобладает спазм венечных артерий, сопровождающийся ишемическими болями при физической нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). В последующем очень частовозникает инфаркт миокарда.
Атеросклеротическое поражение венечных артерий: ограниченным
или диффузным. Обтурация их просвета приводит к очаговой ишемии миокарда, которая может быть обратимой или необратимой (инфаркт миокарда). Важнейшим симптомом ишемии являются загрудинные боли, стенокардия.
2)Современную классификациюзаболевания предложила Всемирная организация здравоохранения еще в 1979 году. Последняя классификация ИБС по ВОЗ датирована 1995 годом. виды :
-Внезапная коронарная смертьПод этим термином понимают естественную смерть, которая наступает внезапно даже при выявленном ранее нарушении в работе сердца. Первым симптомом данного состояния служит потеря сознания в течение 1 часа после появления признаков. В большинстве случаев она связана с тахикардией желудочков, которая переходит в их фибрилляцию. Также причина может заключается в первичной фибрилляции этой части сердца. В более редких случаях она связана с брадикардией и асистолией.
СтенокардияПод данным состоянием подразумевают клинический синдром, связанный с ишемией. Он проявляется в виде загрудинных болей, которые отдают в шею, верхние конечности, челюсть и даже область эпигастрия. Обычно приступ длится 5-10 минут. Стабильная стенокардия. В этом случае у человека появляются стереотипные приступы, которые возникают по одним и тем же причинам и легко купируются лекарственными препаратами. Нестабильная стенокардия. Данное состояние связано с повреждением атеросклеротической бляшки и может привести к появлению инфаркта миокарда и даже внезапному летальному исходу. Спонтанная стенокардия. Одной из разновидностей нестабильной стенокардии является спонтанная стенокардия. Она появляется в спокойном состоянии и имеет доказанное вазоспастическое происхождение.
Безболевая ишемия миокарда Под этим термином принято понимать нарушение обменных процессов и активности миокарда, которое не вызывает симптомов стенокардии.
Инфаркт миокардаДанное заболевание может иметь различную локализацию, характер протекания и клиническую картину. с зубцом Q; без зубца Q.
Постинфарктный кардиосклероз Это состояние проявляется в виде сердечной недостаточности. Также возникают проблемы с ритмом и проводимостью сердца. При этом рубец можно обнаружить только с помощью специальных исследований – ЭКГ или ЭхоКГ. Нарушения ритма и проводимости как единственный симптом ишемии В некоторых случаях ишемическую болезнь могут сопровождать только такие симптомы.
Сердечная недостаточностьКлинический синдром, который проявляется в виде различных нарушений работы сердца.
3)Основа для определения для показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы:
Клиническая картина заболевания, т. е. выраженность стенокардии, ее устойчивость к лекарственной терапии.
Анатомия поражения коронарного русла: степень и локализация поражения коронарных артерий, количество пораженных сосудов, тип коронарного кровоснабжения.
Состояние сократительной функции миокарда.
Этими факторами, из которых два последних имеют особо важное значение, определяется прогноз заболевания при естественном его течении и лекарственной терапии, а также степень операционного риска. На основании оценки этих факторов ставятся показания и противопоказания к операции аортокоронарного шунтирования.Хирургическое лечениебольным ИБС преимущественно показано в следующих случаях:
множественное поражение коронарных артерий; наличие стволового стеноза левой коронарной артерии; наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии; стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.
противопоказаниямик оперативному лечению являются:
диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий; сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0,3) наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии) ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).
Из учебника:
Лечение. Хирургическое лечение показано при стенозе главного ствола левой коронарной артерии на 75 %, при стенозе 2—3 ветвей артерии и клинических проявлениях по III—IV классу NYHA, снижении фракции выброса левого желудочка менее 50 %.
Неотложным показанием к операции реваскуляризации миокарда является нестабильная "предынфарктная ангина", не поддающаяся консервативному лечению, а также резко выраженный стеноз левой венечной артерии, стеноз проксимального участка передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии, так как закупорка их сопровождается обширным инфарктом миокарда. При стабильной стенокардии, поддающейся медикаментозному лечению, операцию производят в плановом порядке. Результатом операции является восстановление коронарного кровообращения, у 80—90 % больных после операции исчезают явления стенокардии, резко снижается опасность возникновения инфаркта миокарда.
Основным способом хирургического лечения атеросклеротических поражений венечных артерий является аортокоронарное шунтирование (bypass —
байпас). Операция заключается в создании одного или нескольких анастомозов между восходящей аортой и венечной артерией и ее ветвями дистальнее места окклюзии (рис. 17.6). В качестве шунта используют участок вены голени (v. saphena magna). В 1964 г. В. И. Колесов впервые сделал анастомоз между внутренней грудной и коронарной артерией ниже ее сужения (коронарно-маммарный анастомоз). Эта операция при определенных показаниях производится в ряде учреждений. В настоящее время мобилизованные участки артерий (a. thoracica interna,
a. epigastrica и др.) нередко используются для ангиопластики. По ряду показателей ангиопластика с применением артерии превосходит аортокоронарное шунтирование с применением сегмента вены. Предпосылками для успешной реваскуляризации миокарда являются: 1) стеноз венечных артерий (50 % и более) при хорошей проходимости их периферических отделов; 2) достаточный диаметр (не менее 1 мм) периферического участка венечных артерий; 3) сохранение сократительной способности миокарда ("живой" миокард) листальнее стеноза артерий.
В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгенохирургии для лечения сужений венечных сосудов стали применять их дилатацию с помощью специальных зондов с баллонами, которые вводят в просвет артерии. Наполняя баллон контрастным веществом, добиваются растяжения суженного сегмента просвета артерии и восстановления ее проходимости. Достигнутый при дилатации успех можно закрепить установкой стента.
Выбор метода операции зависит от характера поражения коронарных артерий и состояния пациента по NYHA классу. Делаются попытки разрушения атеросклеротической бляшки лучом лазера. При развитии у больного предынфарктного состояния вследствие тромбоза суженной венечной артерии для обнаружения локализации тромба выполняют экстренную коронарографию. Затем в венечную артерию к месту ее закупорки вводят через катетер стрептокиназу. Таким путем добиваются реканализации венечной артерии, уменьшения зоны ишемии. Впоследствии выполняют аортокоронарное шунтирование в плановом порядке.
9.Коронароангиография.Показания и методика выполнения коронароангиографии.
Коронароангиография (или коронарография) – это метод рентгеноконтрастного исследования артерий сердца. Процедура получила широкое распространение по всему миру, так как позволяет лучше всех оценить характер, локализацию и протяженность поражений коронарных артерий.
Коронарография считается «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца. В настоящее время невозможно себе представить проведение операций коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или стентирования без ее использования.