Детский церебральный паралич

Термин «церебральный паралич» обозначает двигательные расстройства, возникающие в результате повреждения моз­га наранних этапах его развития. Детские церебральные па­раличи (ДЦП) являются резидуальным состоянием с непрог­рессирующим течением. При ДЦП имеет место раннее, часто внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Суще­ствует несколько,форм ДЦП. В зависимости от повреждения определенных систем головного мозга возникают различные двигательные расстройства. В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много публикаций по дан­ной проблеме.

Тяжесть и распространенность поражения при детском церебральном параличе может быть различной. В одних случа­ях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки могут поражаться в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Развитие двигательных функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания поражаются преиму­щественно ноги. У некоторых детей наблюдаются односторон­ние двигательные нарушения — гемипарезы.

Двигательные нарушения при детском церебральном пара­личе сочетаются с сенсорной недостаточностью и нарушени­ями доречевого, а в дальнейшем часто и речевого развития.

Характерны нарушения артикуляционной моторики, ко­торые затрудняют процесс сосания и формирование голосовой активности. Крик таких детей тихий, маломодулированный, часто с носовым оттенком, гуление часто не развивается или имеет крайне рудиментарный характер. Развитие моторных и сенсорных функций задержано, с задержкой формируются интегративные функции и прежде всего зрительно-моторная координация. Проявления детского церебрального паралича могут осложняться судорожным синдромом, дефектами зре­ния, слуха.

При подозрении на детский церебральный паралич ребенок должен быть обязательно проконсультирован детским невропа­тологом. В настоящее время убедительно доказано, что раннее выявление и раннее лечение? детского церебрального паралича

304

имеет очень важное значение для более успешного нервно-пси­хического развития ребенка.

В развитых странах число детей, рождающихся с церебраль­ным параличом, за последние 30—40 лет практически не меня­лось, но сейчас имеет место тенденция к росту; церебральный паралич обнаруживается по крайней мере у двоих новорожден­ных из тысячи.

Ребенок с детским церебральным параличом нуждается в комплексном клинико-психолого-педагогическом и логопедичес­ком обследовании с-применением дополнительных параклини­ческих методов диагностики. Из них наибольшее значение имеют:

— трансиллюминация черепа, которая проводится на пер­вом году жизни для диагностики гидроцефалии, пороков раз­вития мозга;

— исследование глазного дна;

— электрокорковая аудиометрия (особенно при гиперкине­тической форме церебрального паралича) для диагностики де­фектов слуха;

— генетическое обследование;

— доплерография;

— методика когнитивных вызванных потенциалов;

— ЭЭГ.

Для оценки развития познавательной деятельности важ­ное значение имеет комплексное обследование для выявления не только актуального, но и потенциального уровня психичес­кого развития ребенка и прежде всего его познавательной дея­тельности.

Клинико-педагогическое обследование включает:

— метод свободного наблюдения;

— констатирующий и обучающий эксперимент.

При анализе полученных данных учитываются результаты выполнения ребенком тех или иных заданий и способы их вы­полнения с тщательным анализом деятельности ребенка и уче­том условий, способствующих выполнению задания. Задания предъявляются с учетом этапности развития основных психо­моторных функций в нормальном онтогенезе.

Обследование проводится в виде увлекательной для ребенка игры. Характер игры должен соответствовать возможностям ре­бенка и вызывать у него интерес. Важное значение при обсле­довании имеет придание ребенку наиболее адекватной для него

305

позы, в которой проявление гиперкинезов, спастичности, а так­же позо-тонических рефлексов было бы минимальным. При гиперкинетической форме церебрального паралича важное зна­чение имеет применение специальных приспособлений для фиксации позы.

Ребенок с ДЦП в семье

С появлением в семье ребенка с церебральным параличом родителям приходится привыкать к новой жизни.

Первый шок от известия, что ребенок родился больным, мо­жет быть не таким тяжелым, если это известие преподнесено правильно и сочувственно, лучше, чтобы оно было преподнесе­но врачом-психотерапевтом. Даже сейчас многие семьи не по­лучают психотерапевтической помощи.

Важно, чтобы с самого начала оба родителя в полной мере взяли на себя ответственность и заботу о ребенке. Тяжелая си­туация может возникнуть от неравноправия, когда кто-то из родителей постоянно упрекает другого родителя за то, что он мало времени уделяет малышу, или наоборот — когда всю от­ветственность берет на себя только один родитель. В идеале ро­дители должны быть очень близкими людьми и поддерживать друг друга. Помните, что для ребенка с нарушениями, его бра­тьев и сестер и родителей важнее всего на свете нормальная се­мья. Семья, где родители чрезмерно утомлены или слишком заботливы, может не выдержать чрезмерного напряжения и распасться.

Понятны смятение и растерянность родителей, когда они уз­нают о болезни малыша. Подобное потрясение может оказаться чрезвычайно сильным. Неспособность принять ситуацию может привести к отказу от ребенка. Приходит уныние, отчаяние, стремление к одиночеству. На данном этапе многие родители нуждаются в помощи психотерапевта. Однако чем раньше роди­тели сумеют овладеть своими чувствами, тем больше они помо­гут своему малышу. Ведь ребенку с нарушениями нужно то же, что и здоровому: чтобы его любили и принимали таким, какой он есть со всеми проблемами и трудностями. И только тогда он вой­дет в мир уверенным в себе, доброжелательным и полезным об­ществу, именно таким, какой он есть — с двигательными нару­шениями и, может быть, с нарушениями интеллекта и речи, с дефектами слуха и зрения, будет социально адаптирован. Любо­му ребенку, а больному особенно", нужна счастливая и полноцен-

306

ная семья, которая понимает и принимает его проблемы и труд ности и помогает их преодолевать.

Ребенку с церебральным параличом необходим тесный фи­зический контакт с матерью — это основа его дальнейшего развития.

Помогать семье и ребенку следует немедленно. В каждой семье родители беспокоятся за будущее ребенка. Это беспокой ство может стать постоянным.

Родители задают многочисленные вопросы специалистам, больше всего их муч'ают вопросы: «Будет ли малыш говорить?»: «Сможет ли он ходить?»; «Сможет ли онучиться?»; «Сможет ли он когда-нибудь жить самостоятельно? »ит.п.

Самая большая помощь дляродителей — это обучать их уха­живать за ребенком и развивать его психомоторные функции. Естественно, что помощь родителям дифференцируется в зави­симости от нарушений, имеющихся у ребенка, его возраста и степени выраженности как нарушенных, так и сохранных фун­кций.

Наш длительный опыт работы с детьми с церебральным па­раличом показал важность совместных усилий специалиста и родителей по преодолению и коррекции двигательных и пси­хических нарушений.

Данными современной медицины доказана необходимость как можно более раннего начала лечебно-воспитательных ме­роприятий для детей с церебральным параличом, потому что именно в первые годы жизни мозг ребенка развивается наибо­лее интенсивно. Кроме того, на ранних этапах развития детей за счет автоматизации двигательных и речевых функций фор­мируются двигательные и речевые стереотипы. Для правиль­ного их формирования необходимо тесное взаимодействие спе­циалистов и родителей.

Двигательные нарушения детей с церебральным параличом дифференцируются в зависимости от формы заболевания. Осо­бую сложность для коррекционной работы в семье часто пред­ставляют дети с гиперкинетической формой заболевания. У этих детей имеют место насильственные движения — гиперкинезы в сочетании с нарушением мышечного тонуса. Кроме того, у этих детей чаще, чем при других формах церебрального пара­лича, имеет место снижение слуха. Поэтому необходимо преж­де всего обследование слуха с помощью электрокорковой аудио-метрии.

307

Для этих детей необходим двигательный лечебный режим, который предусматривает частую смену поз путем различных игр, музыкальных занятий, прогулок. Даже при самых тяже­лых случаях заболевания ребенок не должен постоянно нахо­диться в постели; его следует выкладывать на маты, ковер, сти­мулировать у него ползание, перевороты и другую двигатель­ную активность.

Если у ребенка насильственные движения очень сильные, необходимо кровать снабдить сеткой, покрытой мягкой мате­рией, изготовить удобное кресло, которое должно быть устой­чивым, иметь подставку для стоп, ремни для фиксации тулови­ща и ног. Ребенку необходим столик для занятий, при необхо­димости — головодержатель.

Передвигающийся ребенок должен часто менять положение тела. Многие дети с гиперкинетической формой церебрально­го паралича, а также с другими формами нуждаются в ортопе­дическом лечении, а также в протезном снабжении. Все изде­лия (аппараты, ортопедическая обувь) должны изготовляться только после устранения контрактур.

При развитии двигательных функций у ребенка с церебраль­ным параличом необходимо прежде всего осуществлять конт­роль за положением головы и частей тела.

Для развития контроля за положением головы в течение дня (2—3 раза) полезно делать следующие упражнения.

Упражнение!. Исходное положение (в дальнейшем — И. п.) на животе, голова на средней линии. В этом положении стиму­лируют приподнятие головы и верхнего плечевого пояса с опо­рой на кисти рук. Облегчающий прием — валик под грудь.

Упражнение II. Укрепление мышц спины. В положении на животе проводится массаж спины с пассивным сведени­ем лопаток, отведением рук в стороны, с одновременным их потряхиванием.

На следующем этапе коррекционной работы, когда ребенок удерживает голову, развивают выпрямление туловища, поворо­ты со спины на живот, формируют функцию сидения, опорность ног и рук, стимулируют захват предметов, развивают зритель­но-моторную координацию и равновесие.

Важное значение имеет развитие поворотов туловища с ис­пользованием следующего упражнения: ребенок лежит на спи­не, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Взрос­лый находится у изголовья ребенка; одна его рука находится на

308

подбородке, а другая на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку опустить голову вперед и одновременно повернуть ее в сторону.

Для того чтобы сформировать дифференцированные движе­ния в верхней и нижней половине туловища, постепенно следу­ет усложнять это упражнение: при повороте головы вытягива­ется рука на одноименной с поворотом стороне и поворот начи­нается с перекреста и поворота ног.

Далее необходимо развивать опорностьрук и ног, следить за осанкой и положением головы, проводить специальные упраж­нения поразвитию и координации равновесия.

Развитие опорностирук и ног из горизонтального положения

Упражнение: ребенок лежит на спине, голова на средней линии.

Взрослый захватывает верхнюю часть бедра и плеча ребенка и медленно поднимает ее, затем наклоняет вниз, стимулируя опору на наклоненную вниз руку и ногу. При этом учитывается три этапа развития функции:

1. Рука и нога несколько согнуты, реакция опоры и прона­ция рук не выражена.

2. Приближающаяся к опоре рука принимает пронаторную установку и некоторую опорность, нога остается согнутой.

3. Уверенная опора на разогнутую руку и ногу. Упражнения для ног 1. И. п.: встать, ступни параллельно,

руки на поясе. Поочередно поднимать правую и левую ноги, согнутые в коленях, опускать их (« лошадки »).

2. И. п. то же. Руки вниз, присесть на корточки («стали ма­ленькими»), встать, выпрямиться.

3. И. п. то же. В руках флажки, кубики. Присесть, постучать палочками флажков об пол, встать, выпрямиться.

Упражнения для туловища 1. И. п.: встать прямо, руки вниз. Поднять руки вверх, потянуться, присесть, руками обхватить колени, спрятать голову, встать, выпрямиться («большие — маленькие»).

2. И. п.: сесть на полу, опираясь руками сзади, ноги вытянуты. Подтянуть ноги к себе, сложить их «калачиком», вытянуть ноги. Многие дети выполняют это упражнение с помощью взрослого.

Для развития равновесия и координации движений полезно использовать различные игры — упражнения, например, «пе­решагни через палку». На полу посередине комнаты параллель-

309

но друг другу на расстоянии около 1 м лежат две палки, в углу комнаты стул, на него кладется флажок. Ребенок стоит в двух шагах от палок, лицом к ним. По указанию взрослого он идет до первой палки, перешагивает через нее, затем через вторую пал­ку, идет к стулу, берет флажок, поднимает его вверх и машет им. Помахав, кладет флажок на стул и, отойдя в сторону, воз­вращается на свое место.

Ребенка также учат подниматься на невысокие предметы и спускаться с них.

Полезны также следующие упражнения.

Упражнение 1. Ребенок стоит на коленях, руки вытянуты вдоль туловища, слегка отведены и повернуты наружу. Ребе­нок переносит вес тела с одного колена на другое. При этом он должен не садиться на пятки, и руки его не должны касаться пола. Для некоторых детей может потребоваться помощь роди­теля в виде поддержки ребенка за локтевой сустав на той сторо­не, на которую перенесен вес тела; эту руку взрослый поднима­ет вверх для облегчения выпрямления туловища с этой сторо­ны.

Упражнение 2. Ребенок сидит на полу, без опоры рук. Чтобы избежать опору на руки, ему можно дать игрушку. Поднимая стопы от пола и легко сгибая ноги, ребенок должен сохранять исходную позу и не падать назад. Взрослый следит, чтобы ноги ребенка были отведены и повернуты наружу.

Важное значение имеют специальные упражнения по ак­тивизации манипулятивной деятельности и развитию кине­стетических ощущений в пальцах рук. С этой целью исполь­зуются различные игры с руками ребенка: «ладушки», «соро­ка-белобока» и другие. Ребенка постоянно стимулируют брать игрушки, перекладывать их из руки в руку, складывать моза­ику и т. п.

Важное значение имеет развитие оптической реакции рук с использованием следующего упражнения: взрослый держит ре­бенка на руках и медленно опускает его вниз; ребенок должен выбросить руки вперед для того, чтобы удержать туловище и не стукнуться головой.

Для развития движений используют также следующий комплекс.

Упражнение 1. И. п.: стоя, руки вниз. Вытянуть руки вперед, сделать хлопок перед собой, опустить вниз. Повторить 3—4 раза. Следить, чтобы в хлопке равномёрнб участвовали обе руки.

310

Упражнение 2. И. п. то же. Размахивать руками вперед-на­зад («маятник»).

Упражнение 3. И. п. то же. Встать, руки перед грудью согнуть в локтях, пальцы сжаты в кулаки. Делать круговые движения руками перед грудью (одна рука вращается вокруг другой), раз­вести руки в стороны, опустить вниз («заводим мотор»).

Упражнение 4. И. п.: встать, ступни параллельны, руки вниз, в одной руке флажок. Поднять флажок вверх, помахать им, посмотреть на него, опустить вниз; взять флажок в другую руку, повторить то же самое.

Упражнение 5. И. п. то же. Поднять флажок вверх, помахать им, поднять другую руку, переложить флажок над головой из одной руки в другую, опустить руки вниз.

Упражнение 6. И. п.: встать, ступни параллельно, руки вниз, в руках флажки. Поднять руки вперед-вверх, помахать флаж­ками, опустить.

Упражнение 7. И. п.: сесть на стул, в руках флажки. Под­нять флажки вверх, помахать ими, посмотреть на них, опустить флажки.

Упражнение 8. И. п.: встать, ступни параллельно, держать мяч внизу двумя руками. Поднять мяч вверх, хорошо потянуть­ся, опустить его.

Упражнение 9. И. п.: встать на колени, держать мяч двумя руками. Поднять мяч вверх, прогнуться, посмотреть на него, опустить.

Более подробно эти вопросы изложены в книге Е. М. Мастю-ковой «Физическое воспитание детей с детским церебральным параличом». М., 1991.

Наряду с проведением специальных упражнений важно по­мнить о необходимости общего двигательного режима.

Общий двигательный режим.

Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 минут оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адек­ватные позы для одевания, кормления, купания, игры и т. д. Эти позы видоизменяются по мере развития двигательных воз­можностей ребенка. Взрослые должны следить за тем, чтобы он не сидел в течение длительного времени с опущенной головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. Это приводит к форми­рованию стойкой неправильной позы, способствует укорочению задних мышц бедра и может привести к развитию сгибатель-

311

ных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, го­лова и спина были выпрямлены. Полезно в течение дня ре­бенка несколько раз укладывать на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Если это положение для ребенка трудное, под его грудь подкладыва-ют небольшой валик.

Если у ребенка в положении на спине резко выражена разги-бательная поза (голова откинута назад, руки и ноги разогнуты и напряжены), полезно в течение дня по несколько раз делать следующие упражнения на расслабление: ребенок помещается в «позу Бобата» — положение на спине, голова опущена, руки сплетены на груди. Ноги полностью согнуты. Ребенка плавно покачивают в медленном темпе в переднезаднем направлении и в стороны. Для развития предпосылок произвольных движе­ний у детей первых лет жизни крайне важным является исполь­зование специальных приспособлений.

При подборе вспомогательного средства передвижения надо учитывать следующее:

— оно должно расширять возможности ребенка самостоятель­но и безопасно исследовать окружающее, приобретать навыки гигиены и самообслуживания;

— оно должно способствовать увеличению независимости ребенка.

Известно, что ребенка с церебральным параличом значи­тельно больше, чем здорового, носят на руках. При этом чрезвычайно важно поддерживать его правильно и умень­шать свою помощь при любой возможности. Это позволит ре­бенку постепенно научиться управлять своим телом, сохра­нять и восстанавливать равновесие, наблюдать свое окруже­ние и взаимодействовать с окружающим миром. Следует иметь в виду, что способы ношения будут изменяться в за­висимости от формы детского церебрального паралича и воз­раста ребенка.

Ребенка дома можно носить следующим образом: мама дер­жит его спиной к себе, ноги малыша согнуты и развернуты на­ружу. Мама фиксирует его плечи своими предплечьями, не да­вая малышу их опустить. Удерживая его бедра согнутыми, она прижимает его таз к себе, и туловище малыша смещается впе­ред. Такой способ стимулирует ребенка поднимать голову и вып-

312

рямлять спину. Можно держать ребенка на своем бедре, согнув его ноги в тазобедренных суставах.

Важное значение имеет развитие присаживания. При этом могут возникать большие трудности в связи с преобладанием тонуса разгибателей, поэтому следует сначала повернуть его на бок, положить свою ладонь ему на грудь, одновременно направ­ляя его голову и плечи вперед. После этого согнуть и развести бедра станет гораздо легче.

Поза маленьких детей с повышенным тонусом сгибателей такова: подбородок наклонен вперед, плечи повернуты внутрь, руки согнуты и могут быть сжаты в кулаки, бедра и голени по­вернуты внутрь и частично разогнуты.

Дома можно носить ребенка на боку — он лежит на боку, а взрослый прижимает его к себе. В этом положении мать удер­живает спину малыша прямой и не дает ему опустить руки вниз и согнуть их. Одновременно взрослый держит его ноги разогну­тыми и повернутыми наружу.

Если у ребенка низкий мышечный тонус, то прежде всего необходимо стабилизировать тазовый и, при необходимости, плечевой пояс, это позволит малышу приподнять голову и пле­чи, вытянуть руки вперед. Выпрямить спину. Такая поза помо­жет ребенку общаться со взрослым и взаимодействовать со сво­им окружением.

Когда вы держите ребенка на руках, он не должен быть пас­сивным. Чтобы ребенок мог активно участвовать в этом процес­се, надо помочь ему сдерживать непроизвольные движения и преодолеть нарушенный мышечный тонус.

Пока ребенок не научился сидеть прямо или с наклоном ту­ловища вперед и с опорой на руки, его можно сажать в обычное детское сидение.

Если напряжение подколенных мышц не дает ребенку си­деть и он заваливается на спину, в этом случае поможет наклон­ная подушка, которая поддерживает согнутыми в тазобедрен­ных суставах ног. Благодаря этому туловище наклоняется впе­ред, в то время как спина не согнута, а выпрямлена, потому что обеспечена хорошая опора для бедер. Режим дня

Чтобы помочь ребенку, необходимо прежде всего правильно организовать режим дня ребенка. У детей с церебральным па­раличом в первые годы жизни часто имеет место недостаточ­ная сформированность биологических ритмов сна и бодрство-

313

вания — ребенок может быть сонлив днем и активно бодрство­вать ночью. Это неблагоприятно влияет на его психическое раз­витие, затрудняет проведение коррекционно-восстановитель-ных мероприятий.

Постепенно приучая ребенка к определенному распорядку дня, взрослые нормализуют его биологические ритмы, что име­ет большое значение для слаженного функционирования всех органов и систем.

Родителям следует знать, что в первые два месяца жизни ре­бенок с церебральным параличом должен спать не менее 20 ч. в сутки; в возрасте от 2 до 5 месяцев сон должен занимать 17—18 ч. в сутки; 5—7месяцев — 15—16ч.; б 7—10месяцев— 14—15ч.; отЮмес.доЗ—4 лет— 12—14 ч. в сутки.

Следует помнить о больших индивидуальных различиях в работоспособности центральной нервной системы детей. Поэтому иногда, особенно при тяжелых формах заболева­ния, осложненных общей физической ослабленностью, гидроцефалией, эпилептическими припадками, общая продолжительность сна может удлиняться. В этих случаях решение вопроса о продолжительности сна следует прини­мать вместе с врачом.

Воспитание и уход за ребенком, страдающим церебральным параличом Кормление ребенка с церебральным параличом

Многие дети с церебральным параличом испытывают труд­ности при приеме пищи. Эти трудности могут наблюдаться уже в младенчестве, когда малыш плохо сосет, оно сохраняется и в более позднем возрасте, когда возникают проблемы с жевани­ем. У детей с ДЦП затруднено кормление. - К 3 месяцам у здорового ребенка появляются новые условно-рефлекторные реакции, в образовании которых ведущая роль уже принадлежит зрительному и слуховому анализаторам. Так, у здорового ребенка в 3 месяца сосательный рефлекс возникает не только в ответ на вложенный в рот сосок или соску, но при виде груди матери или бутылки с молоком. К4 месяцам появля­ется новый пищевой сочетательный рефлекс на зрительный раз­дражитель: ребенок поворачивает голову к груди матери или к бутылочке с молоком, открывает рот и делает сосательные дви­жения.

314

У детей с церебральным параличом указанные реакции вы­ражены слабо, а нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится более толстым и менее подвижным, при крике он складывается «лодочкой» или упи­рается кончиком в твердое небо.

К 7—8 месяцам здоровые дети делают первые попытки же­вать, к концу первого года жизни жевательные движения ин­тенсивно развиваются. Ребенок с церебральным параличом дли­тельное время затрудняется в жевании, кусании, проглаты­вании твердой пищи. Если у здорового ребенка слюноотделение явно выражено только в момент прорезывания зубов, то у детей с церебральным параличом — постоянно.

Здоровый ребенок первых месяцев жизни активно захваты­вает сосок или соску, и при попытке отнять ее ощущается от­четливое сопротивление. В процессе кормления ребенок под­ряд делает несколько энергичных сосательных движений, за­тем наступает короткий перерыв, который сменяется сосани­ем. Здоровый ребенок при эффективном сосании необходимое количество молока высасывает за 10—15 минут. Молоко не вы­ливается изо рта, сосание ритмичное, на каждые два сосатель­ных движения приходится два глотательных.

Ребенок с церебральным параличом часто неплотно захва­тывает соску, вяло сосет, быстро утомляется, поперхивается, кричит при попытке присосаться, долго держит молоко во рту, нередко засыпает даже в начале кормления. У некоторых де­тей можно наблюдать чрезмерное мышечное напряжение, от­кидывание головы назад, что еще больше затрудняет процесс кормления. Правильное кормление ребенка с церебральным параличом имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но в дальнейшем и длязвукопроизносительной стороныречи. Это связано с тем, что в ходе кормления формируются необходимые для произ­ношения звуков движения языка, губ, нижней челюсти. Кро­ме того, при кормлении ребенка устанавливается тесный эмо­ционально-положительный контакт с матерью, что является необходимым условием нормального психического развития малыша.

Трудности, связанные с кормлением, вызывают волнение и беспокойство у матери и сам процесс кормления становится крайне тяжелым для обоих. Это нарушает первую эмоциональ­ную связь между ребенком и матерью. Чтобы сделать процесс

315

кормления приятным, матери следует заранее собрать все необ­ходимое, выбрать удобное место, расслабиться.

Специфические трудности при кормлении ребенка с цереб­ральным параличом в первые месяцы жизни часто связаны с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлек­сов, со слабостью губной мускулатуры, с нарушением мышеч­ного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нару­шением функции мягкого неба, а также с общими двигатель­ными расстройствами.

Иногда может быть нарушено и глотание. Маленький ре­бенок проглатывает пищу двумя способами. Первый имеет место у грудного младенца, который питается молоком. Он сжимает сосок или соску деснами, молоко вытекает и течет по языку; когда оно достигает спинки языка и верхней части глотки, то быстро и автоматически сглатывается. Иногда, до того как ребенок проглотит молоко, несколько капель или струек вытекают изо рта обратно, но в целом весь процесс про­исходит автоматически. Язык все это время остается по сред­ней линии и не двигается. Когда ребенок получает при­корм, он начинает жевать и продвигать пищу языком. На данном этапе проявляется и второй, более сложный вид глотания: язык собирает пищу в комок, который продви­гается вглубь рта и затем проглатывается. Очень часто дви­жения языком и произвольные жевательные движения при церебральном параличе крайне затруднены, поэтому ребе­нок вместо нового способа глотания продолжает сглатывать пищу примитивным младенческим способом, по типу «со­сание — сглатывание».

Нарушение глотания у детей с церебральным параличом мо­жет быть связано не только с продвижением пищевого комка во рту, но и с несогласованностью глотания и закрытием горта­ни. У здорового ребенка гортань, через которую воздух прохо­дит к легким, во время глотания автоматически закрывается, пища или жидкость проходят через глотку в пищевод, и затем в желудок.

При церебральном параличе глотание и закрытие гортани могут быть не координированы и тогда пища или жидкость по­падают в легкие — возникает так называемая аспирация. Это опасно в связи с тем, что вместе с пищей в легкие попадают бак­терии и у ребенка могут часто возникать инфекции бронхов и легких.

316

Когда пища, наконец, оказывается в желудке, может воз­никать новая проблема — срыгивание, которое выглядит как небольшая рвота. Срыгивание является нормальным явлени­ем для грудничков; при сокращении желудка пища вместо того, чтобы проходить в кишечник, выбрасывается назад, в пищевод.

Обычно нормальное продвижение пищи вскоре налаживает­ся, однако у детей с церебральным параличом срыгивание мо­жет сохраняться длительное время и еще больше затруднять их кормление. Частые срыгивания могут приводить к воспалению пищевода из-за кислотного содержания желудка, и возникаю­щий при этом болевой синдром может вызвать у ребенка отказ от еды.

Как помочь ребенку в преодолении указанных нарушений?

Коррекция сосательных движений

Если у ребенка первых месяцев жизни (1—3 месяца) соса­тельный рефлекс ослаблен, то перед кормлением полезно ваточ-кой, смоченной в теплом молоке, нежно погладить уголки рта ребенка, похлопать по середине его верхней губы, активизируя тем самым врожденные безусловные рефлексы, способствую­щие захвату соска или соски. В случае если ребенок не может плотно сомкнуть губы при захвате соска или соски, необходимо придержать его губы, иногда только с одной, более слабой сто­роны, откуда вытекает молоко.

Некоторые дети с церебральным параличом не могут произ­вольно закрыть рот или делают это с чрезмерным усилием и при этом прикусывают сосок. Следовательно, взрослому необходи­мо регулировать движение закрывания рта, а затем учить ре­бенка делать это самостоятельно. С целью усиления ощущения ребенком своих губ взрослый производит поглаживающие дви­жения внутренней поверхности губ, легкие равномерные уда­ры концом указательного пальца по направлению от щек, под­бородка и носа к губам.

Если ребенок с церебральным параличом быстро устает при сосании — он нуждается в перерывах, во время которых мать нежно поглаживает внутреннюю поверхность губ и щеки ре­бенка. Для некоторых детей со слабыми сосательными движе­ниями необходимы более частые кормления. Иногда ребенок с церебральным параличом, только начав сосать, устает и за­сыпает, но вскоре начинает беспокоиться по причине голо­да. В этом случае следует сделать промежутки между кормле-

317

киями более короткими. Некоторые слишком возбудимые дети перед кормлением заглатывают воздух, что вызывает у них чув­ство распирания в животе, крик в начале сосания и беспокой­ство. Для выпускания воздуха ребенка надо положить на плечи взрослого, поддерживая голову за подбородок, и слегка похло­пать его по плечу. В ряде случаев так необходимо делать и после кормления.

Если малыш очень плотно сжимает губы, то для расслабле­ния губной мускулатуры полезными могут быть специальные упражнения. Мать кладет свои указательные пальцы на точки, расположенные между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производит движения к средней линии так, что­бы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. Такие уп­ражнения проделываются и с нижней губой, затем с обеими губами.

В особых случаях ребенка не удается накормить естествен­ным путем. В таком случае помочь можно двумя способами: один из них питание по трубке, которую обычно вводят через нос в пищевод и по нему в желудок (назогастральный зонд). В настоя­щее время считается, что кормление искусственным способом лучше проводить через гастростому — маленькое отверстие на передней брюшной стенке. Как только становится возможным нормальное кормление, гастростому закрывают.

Ранняя логопедическая работа с малышом, страдающим церебральным параличом, облегчает трудности кормления.

Очень важно, чтобы малыш ел в правильной позе. Голова дол­жна быть чуть наклонена вперед, так, как обычно держат ее здо­ровые дети и взрослые, когда едят ложкой. При этом малыш должен сидеть ровно. Если он не может жевать, очень важно правильно подобрать для него консистенцию пищи. Если ребе­нок захлебывается, питье можно сделать более густым. Очень важно, чтобы ребенок получал достаточно калорий, т. е. энер­гии, необходимой для роста и развития.

Одной из возможных проблем, возникающих при воспита­нии ребенка, могут быть запоры; чтобы расстройства стула не приобретали постоянный характер, важно, чтобы ребенок мно­го пил, употреблял с пищей продукты, богатые клетчаткой.

Слюнотечение

Ребенок с церебральным параличом не может контролиро­вать слюнотечение, так как ему трудно держать губы сомкну­тыми и регулярно сглатывать .слюну.

318

Дополнительные осложняющие нарушения при детском церебральном параличе

Известно, что двигательные расстройства при детском цереб­ральном параличе привлекают основное внимание родителей и специалистов.

Пытаясь излечить наиболее видимое проявление болезни, нельзя упускать из виду и другие нарушения, затрудняющие адаптацию этих детей к жизни.

Уже с первых месяцев жизни у детей с церебральным парали­чом могут отмечаться стойкие или пароксизмальные вегетатив­но-сосудистые и соматические нарушения: постоянные запоры, резкое снижение аппетита, повышенная жажда, периодическое повышение температуры без каких-либо соматических заболева­ний, усиленная потливость, сосудистые спазмы при малейшем охлаждении, похолодание конечностей и другие расстройства.

Многие дети с церебральным параличом склонны испыты­вать всевозможные страхи. Страх может возникать при тактиль­ных раздражениях (например, при массаже, при изменении положения тела и особенно при изменении окружающей обста­новки). У некоторых детей отмечается страх высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов.

В момент возникновения страха резко меняется общее со­стояние ребенка: учащается пульс, нарушается дыхание, по­вышается мышечный тонус, появляется потливость, усилива­ются насильственные движения, повышается температура, уси­ливается бледность кожных покровов.

У многих детей наблюдаются стойкие нарушения сна: изме­няется ритм сна, он поверхностен, ребенок с трудом засыпает, у него появляются ночные страхи.

В первые месяцы жизни дети с церебральным параличом испытывают трудности сосания, глотания, у них чаще, чем у здоровых детей, бывают срыгивания и рвоты. Все эти наруше­ния ослабляют организм ребенка, а потому он чаще болеет про­студными заболеваниями и по физическому развитию отстает от своих сверстников.

Уже с первого месяца жизни у больного младенца нарушено активное коммуникативно-познавательное поведение, имею­щее важное значение в развитии всей психической деятельнос­ти ребенка.

Ребенок с церебральным параличом в силу двигательных нарушений часто не может произвольно повернуть голову, пе-

ревести взор на тот или иной предмет, приблизиться и захва­тить интересующий его предмет, у него нарушено развитие го­лосовых реакций, недостаточная их выразительность, что зат­рудняет формирование первых коммуникативных реакций и активного целенаправленного поведения. Самообслуживание

При развитии самообслуживания полезно использовать те же принципы, что и в игре.

Важнейшее значение имеет развитие у ребенка стремления действовать самому. Для этого потребуется терпение и время. Не следует надолго оставлять ребенка с его трудностями, так как неудачи могут отбить у него желание действовать. Ребенку надо показать, что и как он должен сделать. Затем с помощью взросло­го он выполняет необходимые действия, постепенно взрослому следует ослаблять свою помощь, особенно в самом конце задания. Желательно, чтобы ребенок доводил начатое до конца самостоя­тельно. Например, если вы учите ребенка есть ложкой, он дол­жен держать ее сам, а