Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (F42.1).

Навязчивые действия, касающиеся непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе — страх (например, страх загрязнения, приводящий к навязчивому мытью рук). Компульсивные ритуальные действия могут ежедневно занимать помногу часов в день и сочетаются с нерешительностью и медлительностью. Часто сочетаются в равной степени как нарушения мышления, так и поведения, в таком случае диагностируют смешанные обсессивные мысли и действия (F44.2).

Терапия

Антидепрессанты, особенно трициклические, в частности, мелипрамин, тетрациклические (миансерин, мапротилин (людиомил), антиконвульсанты, в частности карбамазепин, парадоксальная интенция в сфере поведенческой терапии, психоанализ, при тяжелых навязчивостях — ЭСТ.

41.

Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

Расстройства, возникающие при исключительно сильном стрессовом жизненном событии или значительном изменении в жизни, приводящем к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. Важным моментом является относительный характер психотравмы, то есть важно учитывать индивидуальную, часто особую уязвимость.

Острая реакция на стресс (F43.0).

Этиология

Сильное травматическое переживание (природная катастрофа, несчастный случай, изнасилование, потеря близких). В момент стресса возникает фиксация на таких механизмах защиты, как экстремальная идентификация, вытеснение. В результате возможны изменения сознания, нарушения восприятия и поведения.

Клиника

Оглушенность с сужением сознания, снижением внимания, неадекватной реакцией на внешние стимулы, дезориентировка. В дальнейшем — уход от ситуации вплоть до диссоциативного ступора или ажитация и гиперактивность (реакция бегства или фуга). Обычно проходит в течение часов или дней. Риск развития заболевания увеличивается при физическом истощении или у пожилых. После утраты близких в результате землетрясений отмечается убежденность в том, что погибшие на самом деле живы, бегство от места трагедии, поведение с чертами инфантильности (пуэрилизм), застывание у места трагедии и отказ его покинуть. Подобные же реакции возникают при внезапной смерти близкого.

Клинический пример: Пациентка К, 32 лет. В период паводка на реке гуляла с 6-летним сыном рядом с берегом, неожиданно на ее глазах он упал и утонул. После того, как она увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая, смотрела в пространство и стереотипно произносила его имя. Уверяла, что он ушел и скоро вернется, говорила с ним. Бегала вдоль берега и звала его, бормотала что-то, отказывалась покинуть берег уже после того, как тело сына было увезено. Первый день госпитализации отказывалась ложиться в постель и говорила, что сын вот-вот вернется, отлучился на минутку.

Терапия

Транквилизаторы, например диазепам в дозе до 20 мг, антидепрессанты, терапия сном, гештальт-терапия, групповая и семейная терапия.

Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1).

Этиология

Развивается у лиц, переживших эмоциональный или физический стресс (боевые действия, катастрофы, нападения бандитов, изнасилование, пожар в доме).

Клиника

Переживание травмы вновь и вновь во сне, мыслях и бодрствующем состоянии, при этом в воображении картина травмы может быть предметной и живой. Характерна эмоциональная глухота ко всем остальным переживаниям в жизни, включая отношения с другими людьми, сопутствующие симптомы в виде вегетативной лабильности, депрессии и когнитивных нарушений. Отсутствие удовольствия от жизни и ее проявлений (ангедония).

Тяжелее стресс переносят дети и старые люди. Длительность расстройства более 1 месяца.

Терапия

Антидепрессанты, снотворные, при необходимости антипсихотики. Групповая и семейная психотерапия.

42.

Острая реакция на стресс F 43.0 ■Развиваетсякакреакциянаисключительносильное, нонепродолжительное событие, угрожающее психической или физической целостности личности Речь идет о психической, эмоциональной травме. Воздействия такой экстраординарной силы возникают чаще всего в ходе военных действий, природных катастроф (землетрясений, наводнений, оползней, цунами и т.д.), при пожарах, транспортных и техногенных авариях, массовых волнениях и беспорядках, террористических актах, изнасилованиях, пытках Различают гипокинетическую и гиперкинетическую формы расстройства. Гиперкинетическая реакция проявляется страхом, быстро достигающим степени ужаса, спутанностью сознания и паническим бегством либо беспорядочным двигательным возбуждением. Длится обычно в пределах получас, позже будет конградная амнезия. Гипокинетическая реакция здесь на высоте аффекта появляется двигательное торможение, оцепенение с резчайшим мышечным напряжением , а также аффектогенный мутизм. Сузнание сужено. Пациенты не реагируют на окружающее, никого не узнают. По МКБ-10: ■Наличиесимптомов: ♯Наличиесостоянияоглушенности(сознаниерезко сужено, дезориентирован в окружающем). ♯Быстросменяющиеилисмешанныемеждусобойдепрессия, тревога, отчаяние, гнев, гиперактивностьилиотгороженность♯Повыходеможетбытьчастичнаяилиполнаяамнезия■Длительность: отнесколькихчасовдотрехсуток

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - F 43.1 ПТСР - «вьетнамский синдром», «афганский синдром», «чеченский синдром», «военный невроз», «боевая усталость» и т.д.

Отставленная или затяжная реакция: ♯наисключительные, выходящеезарамки нормального человеческого опыта события, при которых есть угроза физической или психической целостности человека. Речь идет о психической, эмоциональной травме. Воздействия такой экстраординарной силы возникают чаще всего в ходе военных действий, природных катастроф (землетрясений, наводнений, оползней, цунами и т.д.), при пожарах, транспортных и техногенных авариях, массовых волнениях и беспорядках, террористических актах, изнасилованиях, пытках. При этом пациент сам подвергается тяжелой опасности, либо это произошло с кем-то другим у него на глазах. Это расстройство может возникать в любом расстройстве, в том числе и в детском. Проявления ПТСР возникают через несколько недель или месяцев, но не позднее, чем через 6 месяцев после травматического события

Наиболее типичные клинические проявления ПТСР формируются тремя группами симптомов. Во-первых, повторным и переживаниями травматических событий в виде вызывающих дискомфорт навязчивых воспоминаний. При этом больные отмечают появление ощущений того, что имевшееся жизнеопасное событие «возвращается». Во- вторых, в поведении больных появляется избегающее поведение. Вольной избегает видов деятельности, мест, людей, связанных с травматическим событием и разговоров о пережитом. Часто выявляется субдепрессия, при которой характерны высказывания о возникновении ощущений «укороченной перспективы будущего» и потеря интереса к деятельности, вызывающей ранее удовольствие. В- третьих, отмечается повышенная возбудимость и настороженность, сопровождаемые раздражительностью, затруднениями сосредоточиться. Критерии ПТСР по МКБ-10:

■Резкаясменасоциальногостатусаилиокружения (смертьблизкого, потерязначительнойчастиимуществаитомуподобные). ■Повторныепереживанияпсихотравмыввиденавязчивыхвоспоминаний (флэшбек-синдром), кошмарных сновидений, фантазий и представлений. ■Вкачествефонаповторныхпереживанийпсихотравмынаблюдаютсячувство«оцепенелости»иэмоциональнойпритупленности, социальнойпритупленности, социальнойотчужденности, сниженнойреакциинаокружающее, ангедония. ■Постоянноеизбеганиеситуаций, стимулов, напоминающихотравме. ■Временами - острыеэпизодыстраха, паники, агрессии, вызванныенеожиданнымивоспоминаниямиопсихотравмеилиреакциинанее. ■Повышенные:вегетативнаявозбудимость, бессонница, реакция испуга ■Начало - послелатентногопериода (отнесколькихнедельдошестимесяцев, непозднее). ■Вбольшинствеслучаев - полноевыздоровлениеМожетбытьпьянство, антисоциальноеповедениесосклонностьюкфизическомунасилию, демонстративноеотрицание принятых в обществе норм и правил. Характерны деформация внутрисемейных и социальных отношений, недоверие к лицам, представляющим власть, тяга к азартным играм и рискованным развлечениям (например, езда на автомобиле с большой скоростью, затяжные прыжки с парашютом у ветеранов-десантников), а также различные соматовегетативные жалобы.

В трети случаев болезнь принимает хроническое течение на многие годы и может заканчиваться стойкими изменениями личности. Течение ПТСР с годами часто осложняется алкогольной и лекарственной зависимостью, конфликтами с законом, распадом семей, стойким сутяжным поведением, суицидальными попытками.

Дополнения к ПТСР Признаком, отражающим наличие глубинных личностных расстройств, является объективно выявляемое изменение жизненной тактики и стратегии со сменой мотиваций, установок, стремлений. Типично общее снижение

интереса. Если раньше человек увлекался многими вопросами, го сейчас интерес ограничен наиболее витальными проблемами. Многое из того, что было важным, ушло на второй план или потерялось. Эти люди становятся неинтересными, особенно для тех, кто знал их раньше. Продуктивность контактов утрачивается. С ними практически не о чем говорить, поскольку они не включаются в разговор на многие темы. Эмпатические отношения не устанавливаются. Тонкие эмоции уходят, нюансы эмоциональных состояний исчезают. Если речь идет о детском возрасте, то такие дети теряют ранее приобретенные знания и навыки. Мотивация к восстановлению утраченных позиций слаба или потеряна. Проекция желаний меняется. С одной стороны, пациенты не любят вспоминать о прошлом, с другой, - не хотят думать о будущем. Такие лица ориентированы на настоящее, фиксированы на текущем моменте, на получении немедленного удовольствия, несмотря на раздражающее их снижение самой возможности получать удовольствия. Характерны постоянное напряжение и выраженный психологический дискомфорт, что выражается в проекции собственной агрессии на других и обвинениями окружающих людей в агрессии против себя. Отдельным признаком выделяется отчуждение, связанное с чувством, что окружающие люди их не понимают, что они живут совершенно в другом мире с иными ценностями. Настоящий контакт с другими невозможен. Присутствует стремление к взаимоотношениям с теми, кто пережил ту же или аналогичную травмирующую ситуацию, хотя такие контакты "срабатывают" на короткую дистанцию, сменяясь иногда в длительной перспективе взаимной агрессией. Характерным симптомом является суженный диапазон аффекта. Сужается спектр эмоциональных реакций, что приводит, в частности, к неспособности устанавливать глубокие интимные отношения. Отрицательные эмоции преобладают над положительными. Появляется чувство "сужения горизонта" или "кратковременности будущей жизни". И, поскольку, с точки зрения пациента, все быстро закончится, нет смысла заниматься тем, что связано с длительными усилиями. Это касается отсутствия желания делать карьеру, строить личную жизнь, заниматься тем, что требует "вложений" в себя. Возникновение таких мыслей, обычно, провоцирует аддиктивные реализации.

Имеет место сниженная переносимость различного рода фрустраций и неприятных переживаний. Поэтому среди лиц с ПТСР так много постоянно и ежедневно употребляющих алкоголь. Поскольку употребление алкоголя приводит к семейным и производственным конфликтам, возникают новые очаги напряжения, неудовлетворенность собой, раздражение против себя, что тут же проецируется на других. Члены семьи пострадавшего могут об этом многое рассказать, поскольку для лиц с ПТСР характерны симптомы повышенной возбудимости. Они выражаются, в частности, в трудностях засыпания. Разнообразные внешние факторы и раздражители (тиканье часов, шаги в коридоре и т.д.) мешают заснуть, приводят в состояние ярости. Однократная фиксация на раздражителе приводит к ее закреплению и последующему воспроизведению. Легко возникают раздражительность и злость. Такого человека нетрудно вывести из себя самым незначительным поводом. Пациенты обращают внимание на трудности сосредоточения и фиксации внимания на сколько-нибудь длительный период. ПТСР, связанное с какой-то серьезной психической травмой у взрослого человека, развивается значительно чаще у тех, кто раньше, до последней установленной травмы, перенес ранее психическую травму, которая не была выявлена.

У пациентов, страдающих ПТСР, в сравнении с людьми, пережившими травматическое событие, но без диагноза ПТСР, было обнаружено повышение индекса массы тела и уровня холестерина в крови. Эти изменения в весе и пищевом поведении, вместе с низким уровнем физических нагрузок, злоупотреблением алкоголя и психоактивными веществами, способствуют ухудшению общего состояния здоровья и показателей сердечной деятельности, а также повышают риск возникновения метаболических нарушений у пациентов с ПТСР относительно тех, у кого расстройства пищевого поведения не выражены. Таким образом, результаты исследования подтверждают справедливость данных о снижении качества жизни в отношении общего состояния физического здоровья у лиц с ПТСР [11]. ПТСР может быть одной из главных причин, которая влияет на качество жизни в целом. Страдания, связанные с ПТСР, выходят за рамки признаков и симптомов психиатрического заболевания, широко распространяясь на

области функциональной, профессиональной и социальной адаптации в окружающей среде.

Расстройство адаптации

Состояние субъективного дисстресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию.

Проявления различны и включают депрессивное настроение, тревогу, беспокойство, чувсто неспособности справляться, планировать или продолжать оставаться в настоящей ситуации, а также некоторую степень снижения продуктивности в ежедневных делах.

Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев.

Варианты:

Преобладающие особенности симптомов могут быть определены с использованием пятого знака:

F43.20 — Короткая депрессивная реакция. (Преходящее легкое депрессивное состояние, длительностью не более одного месяца).

F43.21 — Пролонгированная депрессивная реакция. (Легкое депрессивное состояние, возникшее в результате пролонгированного действия стрессорной ситуации, но длительностью не более двух лет).

F43.22 — Смешанная тревожная и депрессивная реакция. (Симптомы и тревоги, и депрессии отчетливо выражены, но по уровню не выше, чем определено для смешанного тревожного и депрессивного расстройства (F41.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3).

F43.23 — С преобладанием расстройств других эмоций. (Симптомы обычно нескольких эмоциональных типов, такие как тревога, депрессия, беспокойство, напряженность и гнев. Симптомы тревоги и депрессии могут отвечать критериям смешанного тревожно-депрессивного расстройства (F1.2) или других смешанных тревожных расстройств (F41.3), но они не столь доминируют, что бы могли бы быть диагностированы другие более специфические депрессивные или тревожные расстройства. Эта категория должна также использоваться для реакций у детей, у которых также присутствует регрессивное поведение, такое как энурез или сосание пальцев).

F43.24 — С преобладанием нарушения поведения. (Основное нарушение затрагивает поведение, например, у подростков реакция горя проявляется агрессивным или асоциальным поведением).

F43.25 — Со смешанными расстройствами эмоций и поведения.(И эмоциональные симптомы, и нарушения поведения отчетливо выражены).

F43.28 — С другими уточненными преобладающими симптомами.

Расстройства адаптации F 43.2

Психосоциальный стрессор здесь не столь интенсивен, но более растянут по времени (затяжной конфликт в семье или развод с разделом имущества, разлука с близкими, тяжелая соматическая болезнь с неясным прогнозом, потеря прежнего социального положения или прежних доходов и т.д.). Может быть связан с брачными, финансовыми, социальными проблемами. У подростков - с взаимоотношениями с родителями, со сверстниками и школой Критерии по МКБ -10: ■Наблюдаетсявпериодадаптациикзначительномуизменениюсоциальногостатусаиликстрессовому жизненному событию ■индивидуальнаяпредрасположенность (уязвимость), новсочетаниисдоказательствамитого, чторасстройствоневозниклобыбезвоздействиястрессора■наличиесимптомов: ♯депрессивноенастроение, тревога, беспокойство♯чувствонеспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней ♯некотороеснижениепродуктивностивповседневныхделах♯склонностькдраматическомуповедению, вспышкиагрессии■доказаннаявременнаясвязьмеждустрессоромивозникшимрасстройством - неболее 3-х месяцев от начала действия стрессора. Варианты расстройств адаптации: Кратковременная депрессивная реакция F 43.20 Проявляется в виде нерезко пониженного настроения, чувства бессилия, снижения неуверенности в себе, замедленности мышления и другой мягкой неврологической симптоматики.

Пролонгированная депрессивная реакция F 43.21. Имеет сходные проявления, но длится до 2-х лет; обычно связана с затяжной стрессовой ситуацией. Смешанная тревожная и депрессивная реакция F 43.22, когда присутствует как депрессивная, так и тревожная симптоматика в виде двигательного беспокойства, мышечной скованности, вегетативной гиперактивности и т.д. депрессией и тревогой отмечаются также раздражительность, гневливость, а у детей, оказавшихся в ситуации стресса, - регрессивное поведение в виде энуреза, сосания пальцев, грызения ногтей и т.д.; С преобладанием нарушения поведения F 43.24, характерное для подросткового возраста и проявляющееся поступками, которые нарушают принятые в обществе нормы, - злоупотребление алкоголем, прогулы в школе, бессмысленный вандализм, агрессия и т.п.; Смешанное расстройство эмоций и поведения F 43.25.

Прогноз при расстройствах адаптации в целом благоприятный и значительного большинства пациентов симптоматика исчезает в течение 2-3 месяцев. Однако при продолжительном течении они изредка могут переходить в ГTP, расстройства настроения, усугубляться алкогольной или лекарственной зависимостью либо даже завершаться суицидом. К, сожалению, в общемедицинской практике врачами это расстройство остается нераспознанным.

43. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

44.0 диссоциативная амнезия 44.1 диссоциативная фуга 44.2 диссоциативный ступор 44.4 диссоциативные расстройства мототрики 44.5 диссоциативные судороги 44.6диссоциативня анестезия и утрата чувственного восприятия

44.8 другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

В основе этих расстройств лежит феномен диссоциации, когда под влиянием психической травмы, с которой человек не в состоянии справиться, в качестве своеобразной защиты у него на некоторой время происходит дезинтеграция основных частей психической деятельности: памяти на прошлое, осознание себя, способности ориентироваться в окружающем и произвольно руководить своими действиями. В прежней классификации эти расстройства относили к истерии -истерическому неврозу, конверсионной истерии. Несмотря на очевидно психогенный характер нарушений, сами пациенты не осознают и даже активно отрицают наличие такой связи. Напротив, они обычно дают происходящему обратное объяснение, то есть свои жизненные трудности объясняют наличием диссоциативной и конверсионной симптоматики. Нередко эти нарушения дают пациенту возможность заявить о своих желаниях и манипулировать поведением окружающих. Чаще встречается у людей неискушенных, наивных, непосредственных, с невысоким уровнем образования и невысоким социально-экономическим положением, а также в определенных культурах. Соотношение у женщин и мужчин 3:1, типичный возраст начала 15-25 лет. Общими критериями по МКБ - 10 являются: • наличие психогенной обусловленности, то есть четкая связь по времени между симптоматикой и стрессовыми событиями или нарушенными взаимоотношениями (даже если такая связь самим пациентом отрицается); • отсутствие какого-либо соматического или неврологического нарушения, с которым могли быть связаны имеющиеся симптомы; • соответствие критериям того или иного отдельного расстройства этой группы.

Дополнительным (но необязательным) диагностическим критерием может быть получение пациентом каких-либо выгод, разрешение или ослабление жизненных трудностей в результате появившихся вторичных выгод.

Диссоциативная (психогенная) амнезия.

Появляется внезапной потерей памяти и неспособностью человека воспроизвести недавние важные события. Нарушение памяти при этом столь значительно, что его нельзя объяснить обычной забывчивостью или усталостью. В то же время способность к заучиванию и удержанию новой информации сохранена. Возникают обычно после тяжелых травматических событий: во время войн, при стихийных бедствиях, несчастных случаях, смерти кого-либо из близких, насилия, тяжелого конфликта. МПЗ, срабатывающими в этом случае являются диссоциация, вытеснение, отрицание, когда реальность как бы игнорируется сознанием, что позволяет человеку справиться объективно невыносимой ситуацией, а иногда приносит «вторичную выгоду». Амнезия при этом наступает остро, может быть как тотальной, так и парциальной. Больной находиться в состоянии бодрствования, осознает свой дефект и относится к этому без эмоциональной реакции. Состояние это обычно длится недолго и оканчивается также остро, как и началось. Его затягивание возможно лишь при получении пациентом значительных «вторичных выгод» - например, когда из-за нарушений памяти пациент может избежать следственной ситуации, возвращение на поле боя. Чаще возникает в молодом возрасте. Критерии по МКБ -10: • полная или частичная амнезия на недавние травматические или стрессовые события; • отсутствие органических повреждений мозга либо интоксикации, которыми можно было бы объяснить симптоматику. Дифференциальный диагноз проводится с органическими психическими расстройствами. При диссоциативных расстройствах амнезия антероградная, а при орг. - ретроградная.

Диссоциативная (психогенная) фуга. Включает в себя вышеописанную диссоциативную амнезию в сочетании с неожиданным уходом из дома из психологически невыносимой ситуации и

путешествием или бродяжничеством. При этом человек забывает свое прошлое, в том числе профессию, родных. Считает себя совершенно другим лицом. Поведение его во время путешествия внешне выглядит вполне упорядоченным - он продолжает ухаживать за собой, общается с людьми т.д.

Диагностические критерии по МКБ -10: • наличие диссоциативной амнезии • целенаправленное путешествие за пределы обычной досягаемости • сохранение ухода за собой и способности к простым социальным взаимодействиям с незнакомыми людьми и способности к простым социальным взаимодействиям с незнакомыми людьми, которые встречаются в путешествии. Продолжительность таких состояний обычно невелика- от нескольких дней или недель, однако иногда человек оседает на новом месте жительства, находит работу, принимает новое имя и т.п. Выздоровление происходит спонтанно, специального лечения нс требуется. Весь период ухода амнезируется.

Диссоциативный ступор.

Возникает вскоре вслед за стрессовым событием или обострением межперсональных или социальных отношений и проявлением в виде обездвиженности, безучастности пациента к окружающему, отсутствии реакций на внешние раздражители, невозможности в ступить с ним в речевой контакт, хотя по поведению пациента видно, что он не спит и в достаточной степени осознает окружающее; мышечный тонус сохранен. В отличие от ОРС в виде ступора продолжается дольше, сознание пациента относительно сохранено, а поведение более упорядочено.

Диссоциативные расстройства моторики и ощущений

Эти расстройства проявляются потерей или существенным затруднением движений: параличами, парезами, атаксией, тиками, дрожанием конечностей, вычурной походкой, неспособность стоять без посторонней помощи (астазией - абазией), апраксией, судорожными припадками, а также - нарушениями чувственного восприятия: кожной анестезией, глухотой. Расстройствами зрения (частичная слепота, «тоннельное» зрение).

Критерии поМКБ-10:. • наличие достаточной информации о психологических и социальных конфликтах пациента и его личностных взаимоотношениях, которые могли бы объяснить возникновение расстройств; • отсутствие данных о каком-либо соматическом или неврологическом расстройстве, с которым могла быть связана отмечаемая симптоматика. Эти расстройства не соответствуют анатомическим структурам и зонам иннервации, варьируют от одного обследования к другому. Могут заимствовать, моделировать свою симптоматику по примеру лиц из ближайшего окружения. Начинаются остро и столь же остро заканчиваются. Продолжительность от нескольких часов до нескольких суток.