По пропедевтике внутренних болезней

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для подготовки к практическим занятиям

По пропедевтике внутренних болезней

для студентов 2 курса лечебного факультета

Сыктывкар 2013

Обязательная документация:

для студентов 2 курса, изучающих пропедевтику внутренних болезней:

Альбом для рисунков и схем.

Тетрадь для конспектирования базисных знаний, контрольных вопросов и вопросов к экзамену.

Тетрадь для решения ситуационных задач и записи клинических разборов.

Рабочая тетрадь (блокнот) для курации больных.

Основная литература:

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник. М. Геотар-Мед, 2004.

2. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: Медицина, 2000.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э.Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В двух томах. Пер. с англ. - М., Практика-Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002.- 1760с., 477 табл., 467 илл.

2. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас/Учебное пособие/ А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков –РГМУ, 1997.-224с.

3. С. Манджони. Секреты клинической диагностики. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2004.- 608с., ил.

4. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. Курс физикальной диагностики.- 3-е изд. - Ижевск: Удмуртия, 1996 - 332с.

5. Патофизиология легких (почки и др.). Пер. с англ. - М. СПб.: «Издательство БИНОМ»-«Невский диалект», 1999-2001. Серия книг

Список литературы по базисным знаниям:

1. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека.- 11 изд., испр. и доп.-СПб.: Гиппократ, 2002. – 704 с.

2. Физиология: В 3-х томах. Пер. с англ./ Под ред. Р.Шмидта и Г. Тевса - М.: Мир, 1996. - 323с.

3. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: Учебник.- 3-е изд., перераб и доп.-М.: Медицина, 1993.-668с., ил.

4. Гистология /Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева. М.: ГЭОТАР Мед., 1998.- 960 с.

5. Черешнев В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология: Учебник. - М.: Вече, 2000. –704 с.

6. Микробиология и иммунология: Учебник/ Под ред. А.А. Воробьева. - М.: Медицина, 1999. - 464 с.
Тема 1. Введение в клиническое обследование больных. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки

Контрольные вопросы:

1. Порядок сбора жалоб больного.

2. Сбор анамнеза болезни и анамнеза жизни.

3. Общий осмотр пациента.

4. Антропометрия. Индекс массы тела, объем талии, индекс талия/бедро.

5. Исследование кожных покровов, слизистых.

6. Исследование отдельных частей тела.

7. Термометрия. Типы температурных кривых, виды лихорадок, клинические примеры (нарисовать в альбоме).

8. Основные жалобы пульмонологического больного, их детализация.

9. Особенности анамнеза жизни.

10. Общий осмотр легочного больного, порядок проведения.

11. Типы грудной клетки. Опорные критерии определения типов грудной клетки.

12. Типы дыхания (нарисовать в альбоме спирограммы).

13. Порядок пальпации грудной клетки. Причины повышения резистентности грудной клетки.

14. Причины усиления, ослабления и отсутствия голосового дрожания.

15. Перкуссия грудной клетки. Цели и последовательность проведения топографической и сравнительной перкуссии (нарисовать в альбоме последовательность проведения сравнительной перкуссии).

На занятие необходимо принести сантиметровую ленту.

Базисные знания:

1. Анатомия и гистология легких. Понятие о сегменте, доле легкого.

2. Сегментарное строение легких (нарисовать в альбоме)

3. Строение бронхиального дерева (нарисовать в альбоме).

4. Топография границ легких (нарисовать в альбоме)

5. Физиология дыхания.

Решите клинические ситуации (письменно):

1. У больного локальное притупление перкуторного звука под лопаткой справа. Когда это будет наблюдаться?

2. У больного справа по передней поверхности определяется тимпанит при перкуссии от I до III ребра. При каких патологических состояниях это можно наблюдать?

3. У больного над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука. При каком заболевании это может быть?

4. Опишите характер перкуторного тона при наличии жидкости в плевральной полости.

5. Опишите характер перкуторного тона при наличии в плевральной полости жидкости и воздуха.

Тема 3. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения.

Тема 4. Аускультация сердца: тоны и шумы сердца.

Тема 5. Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения.

Тема 9. Зачет по практическим навыкам, использующимся при диагностике заболеваний бронхолегочной системы, сердца, желудочно-кишечного тракта и почек.

Итоговый тестовый контроль.

II. Основная часть

1. Жалобы больного (перечисляются, начиная с основных, с обязательной детализацией)

2. Анамнез заболевания и хронокарта.

В хронологической последовательности указываются начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, его проявления и динамика симптомов, предпринятые обследования, лечение и их результаты.

Выводы по данным жалоб и анамнеза заболевания:

- какая система поражена

- острое или хроническое заболевание

- характер патологического процесса

3. Анамнез жизни

· Общебиографические сведения (место рождения, период детства, образование, служба в армии).

· Трудовой анамнез с характеристикой условий труда и профессиональных вредностей.

· Материально-бытовые условия, состав семьи. Характер питания, пищевые привычки. Физическая активность и занятия спортом.

· Вредные привычки. Указать количество и стаж курения (пачка/лет), употребление алкоголя.

· Перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии.

· Гинекологический анамнез у женщин.

· Наследственность.

· Аллергологический анамнез и переносимость лекарственных средств.

· Эпидемиологический анамнез собирается при подозрении на инфекционное заболевание.

· Указание на перенесенные туберкулез, гепатит, ЗППП.

4. Объективный статус

Общий осмотр

· Общий осмотр больного

- оценка состояния больного

- оценка сознания (ясное, ступор, сопор и кома)

- положение больного (активное, пассивное и вынужденное)

- телосложение (конституциональный тип), осанка, походка

- антропометрия (рост, вес, окружность талии, бедер) с рассчетом следующих индексов:

Индекс массы тела (Кетле) позволяет определить наличие или отсутствие ожирения и определить степень ожирения: ИМТ=М(кг)/Р(м)²

ИМТ

Норма мужчины женщины	20-25 19-24
Избыточный вес	25-29,9
Ожирение I степени II степени III степени	30-34,9 35-39,9 >40

Индекс Т/Б (талия/бедро).

мужчины - Т/Б > 1,0, женщины - Т/Б > 0,8-0,82 - абдоминальный тип ожирения.

Талия нормативы: мужчины <94 см, женщины 80 см

- термометрия

· Исследование кожных покровов и слизистых

- кожные покровы (цвет, влажность, тургор, высыпания и пр.), волосы, ногти

- видимые слизистые

- подкожно-жировая клетчатка

- лимфатические узлы (пальпация)

· Исследование отдельных частей тела

- голова

- лицо

- шея (осмотр и пальпация щитовидной железы)

- верхние конечности

- нижние конечности

- суставы

- костно-мышечная система

Осмотр по системам

Система органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

Исследование периферического пульса и АД

1. При оценке периферического пульса на лучевых артериях указать симметричность, ритмичность, равномерность и частоту пульса (при дефиците пульса – частоту пульса и ЧСС), напряжение и наполнение пульса. Оценивается эластичность сосудистой стенки.

2. Оценка пульса на сонных артериях, артериях нижних конечностей.

3. Исследование яремных вен.

4. Аускультация аорты и крупных сосудов (сонных, подключичных, почечных, бедренных).

5. Измерение АД на плечевых артериях справа и слева

6. Измерение АД в ортостазе (по показаниям)

7. Измерение АД на нижних конечностях (по показаниям)

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Пальпация области сердца

1. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила и резистентность)

2. Патологические пульсации.

3. Дрожание грудной клетки.

Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка

1. Определение правой, левой и верхней границ относительной тупости сердца

2. Определение границ абсолютной тупости сердца (вывод).

3. Определение границ сосудистого пучка (вывод).

4. Талия сердца и вывод о конфигурации сердца.

Нарисовать схематично границы сердца с учетом конфигурации сердца.

Аускультация сердца

1. Оценка звучности, ритмичности, тонов сердца и частоты сердечных сокращений

2. Оценка и соотношение основных тонов, дополнительные тоны сердца в каждой точке аускультации.

3. Оценка внутрисердечных шумов (время возникновения по отношению к сердечному циклу, форма шума, точка максимальной интенсивности, иррадиация, интенсивность, тональность (высокая, низкая), характер (мягкий, грубый шум).

Нарисовать схематично данные аускультации сердца в каждой точке аускультации

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Осмотр живота (в вертикальном и горизонтальном положении)

Оценить размеры, форму и симметричность живота, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие грыж.

Пальпация живота

1. Поверхностная пальпация живота (определение зон болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, грыжи)

2. Глубокая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско

- Пальпация большой кривизна желудка и привратника

- При пальпации отделов толстого кишечника (сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящий, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечная ободочная кишка) оценивают локализацию, форму, болезненность, консистенцию, поверхность, диаметр, смещаемость и урчание исследуемого отдела.

Перкуссия живота (выявление асцита)

Аускультация живота (оценка перистальтики кишечника)

Перкуссия и пальпация печени

1. Перкуторные размеры печени по Курлову (нарисовать схему)

2. Пальпация печени (определение характеристик передне-нижнего края печени: локализация, контуры, форма, консистенция, болезненность).

Пальпация желчного пузыря и исследование симптомов желчного пузыря

(симптомы Захарьина-Кера, Василенко-Лепене, Образцова-Мерфи, Ортнера, Айзенберга, исследование болезненности в точках Макензи (Керра), Боаса, Бергмана, симптом Мюсси-Георгиевского)

Пальпация поджелудочной железы и исследование симптомов поджелудочной железы

(болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон I (Губергрица), Мейо-Робсон II, точке Дежардена, симптомы Кача, Гротта, Грея-Тернера)

Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области

Пальпация почек лежа и стоя

Аускультация почечных сосудов

Симптом поколачивания

Высота стояния дна мочевого пузыря

5. Выделение основных симптомов, объяснение их патогенеза. Сведение симптомов в клинические синдромы, объяснение патогенетической сущности каждого синдрома.

6. Предварительный диагноз и его обоснование.

7. План обследования, ожидаемые результаты (подробно), их анализ и выводы. (Вначале излагаются лабораторные методы, затем инструментальные в порядке увеличения инвазивности).

8. Клинико-лабораторные и лабораторные синдромы, с объяснением их патогенеза.

9. Окончательный диагноз и его обоснование (обоснование тех дополнений или изменений, которые внесены после обследования).

- основной диагноз

- осложнения

- сопутствующие заболевания

(каждый пункт диагноза пишется с новой строки, сокращения не допускаются, кроме общепринятых: НК, СН, ФК, ДН, ХПН, ЛСН, ИБС)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для подготовки к практическим занятиям

по пропедевтике внутренних болезней

для студентов 2 курса лечебного факультета

Сыктывкар 2013

Обязательная документация:

для студентов 2 курса, изучающих пропедевтику внутренних болезней:

Альбом для рисунков и схем.