Хронический гломерулонефрит. Этиология, патогенез. Клинические проявления. Исходы. Биопсия почек, диагностическое значение.
Этиология и патогенез. Хронический (диффузный) гломерулонефрит являетсясравнительно распространенным заболеванием. Иногда в хронический гломерулонефритпереходят острые формы гломерулонефрита, особенно у тех больных, которым непроводилось своевременного и эффективного лечения. У других больных заболеваниеобнаруживается случайно, без указания в анамнезе на перенесенный острыйгломерулонефрит, но можно думать, что и в этих случаях заболеванию предшествовалострый гломерулонефрит, однако протекавший скрыто, без ярко выраженных симптомови поэтому оставшийся нераспознанным.
Хронический диффузный гломерулонефрит в ряде случаев может быть такжеследствием неизлеченной нефропатии беременных. Хронический гломерулонефритпредставляет собой одну из трех классических форм болезни Брайта.
В последнее время в патогенезе хронического гломерулонефрита большое значениепридается аутоиммунному механизму. У больных хроническим гломерулонефритом, по-видимому, помимо образования антител к стрептококку, происходит их образование кизмененным белкам почечной ткани, что поддерживает воспалительный процесс в почкахи является причиной его хронического прогрессирующего течения.
Клиническая картина. На протяжении болезни четко выделяются два периода:первый, когда азотовыделительная функция почек еще существенно не нарушена (стадияпочечной компенсации), и второй, когда эта функция заметно страдает (стадия почечнойдекомпенсации).
В первом периоде (стадия почечной компенсации) заболевание проявляется теми жесимптомами, что и острый гломерулонефрит. Больные могут предъявлять жалобы наслабость, более или менее упорные головные боли и головокружение, отеки. Однакотяжесть этих симптомов обычно выражена меньше, чем при остром гломерулонефрите.Нередко заболевание длительно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно придиспансерном обследовании. Объективными методами исследования устанавливаютсяповышение артериального давления и гипертрофия левого желудочка сердца. Приисследовании мочи обнаруживаются протеинурия, цилиндрурия; особенно ценно длядиагностики выявление восковидных цилиндров. В осадке мочи, как правило,определяется небольшое (реже значительное) количество выщелоченных эритроцитов.Содержание холестерина сыворотки крови увеличено. Из-за постоянной протеинуриинаблюдается более или менее значительная гипопротеинемия.
Вследствие прогрессирующего нефросклероза постепенно, исподволь присоединяютсяпризнаки второго, финального, периода болезни. Об уменьшении количествафункционирующей ткани почек свидетельствуют низкие показатели проб на «очищение»,особенно с инулином и ПАГ. Фильтрационная функция длительное время остаетсянормальной и снижается лишь в период обострения процесса. Постепенно уменьшаетсяконцентрационная способность почек, снижается относительная плотность мочи.Вымывание азотистых шлаков из организма в этот период поддерживается за счетвыделения большого количества жидкости из организма — полиурии. Компенсаторноувеличивается и ночной диурез (он превышает 2/з - % дневного — никтурия). Затем, приеще большем нарушении концентрационной способности почек, относительная плотностьмочи становится низкой и монотонной — 1,009—1,011 и не меняется в течение дня и подвлиянием сухоядения (изогипостенурия). В этот период повышается содержаниеазотистых шлаков в крови (мочевина, креатинин, индикан).
В дальнейшем возникают признаки уремии: усиливаются слабость, вялость, головныеболи, отмечаются тошнота, кожный зуд, неприятный аммиачный залах изо рта,ухудшается зрение. Незадолго до смерти больные впадают в уремическую кому.
Течение. Хронический гломерулонефрит обычно длится от 2—3 до 10— 15 лет.Первый период болезни (стадия почечной компенсации) длительный, второй (стадияпочечной декомпенсации) — более короткий. В течении болезни нередко наблюдаютсяболее или менее продолжительные периоды обострения, обычно провоцируемыеохлаждением или присоединением инфекционных заболеваний, и периоды ремиссии.
По характеру течения заболевания и преобладанию определенных симптомоввыделяют несколько клинических форм хронического гломерулонефрита.
Для нефротической формы характерны отечный и мочевой синдромы и сравнительнобыстрое течение. Гипертоническая форма, сравнительно доброкачественная,характеризуется гипертоническим синдромом и незначительными изменениями мочи.При смешанной форме наблюдаются отеки, мочевой и гипертонической синдромы. Этаформа гломерулонефрита протекает наиболее тяжело и сравнительно быстро, через 2—3года, приводит к выраженной почечной недостаточности. Наконец, латентная формапротекает скрыто, без отеков и выраженной гипертензии, с незначительнымиизменениями мочи; почечная недостаточность развивается поздно, нередко спустя 10—15лет и более. Во всех случаях смерть больных наступает от почечной недостаточности.