Острый гломерулонефрит. Этиология, патогенез. Клинические проявления. Исходы.
Этиология. Острый (диффузный) гломерулонефрит обычно возникает вскоре послеострых инфекционных заболеваний: ангины, скарлатины, пневмонии, отита. Особоезначение имеют заболевания, вызываемые гемолитическим стрептококком группы А,чаще 12-го типа. Однако гломерулонефрит может развиться также после инфекционныхзаболеваний, вызываемых и другими бактериями, например пневмококками,стафилококками. В ряде случаев острый гломерулонефрит возникает после сильногопереохлаждения, особенно при воздействии влажного холода. Описаны случаивозникновения острого гломерулонефрита после вакцинации.
Патогенез. Характерно, что острый гломерулонефрит развивается не во времяинфекционного заболевания, а спустя некоторый период, обычно 23 нед, причем изпочечной ткани в этот момент выделить стрептококки не удается. Таким образом, началоострого гломерулонефрита обычно совпадает с периодом выработки антител кстрептококку. Эти данные свидетельствуют о том, что острый гломерулонефрит являетсяне просто инфекционным, а инфекционно-аллергическим заболеванием.
Предполагают, что бактериальные антигены, поступающие в кровь во время инфекции,повреждают почечную ткань. Измененные вследствие этого ее белки, в свою очередьдействуя как антиген, стимулируют выработку в ретикулоэндотелиальной системесоответствующих антител. Комплексы антиген-антитело фиксируются на клеткахэндотелия и эпителия почечных клубочков, а также на базальной мембране капилляровклубочков и вызывают их повреждение. При остром диффузном гломерулонефрите всегдапоражаются обе почки и в равной мере страдают все гломерулы, что отличает этозаболевание от очагового гломерулонефрита и подтверждает его аллергическую природу.
Следует подчеркнуть также, что при остром гломерулонефрите поражаются не толькокапилляры клубочков почки, но и сосуды других органов и тканей. Гломерулонефрит,таким образом, представляет собой общее сосудистое поражение. Описаны, например,случаи этого заболевания, когда при выраженной клинической картине болезни (отеки,гипертензия) мочевые симптомы были незначительными или даже отсутствовали. Однаков большинстве случаев при остром гломерулонефрите все же страдает клубочковыйаппарат почек, что объясняется специфическими особенностями их функции как органавыделения.
Клиническая картина. Проявления острого гломерулонефрита достаточнохарактерны и определяются тремя основными синдромами: отеками, гипертензией иизменениями мочи (гематурия, протеинурия). Чаще всего больной жалуется на отеки,которые возникают вначале на лице, под глазами, затем охватывают все туловище иконечности; их возникновение в первую очередь объясняется нарушением проницаемостикапилляров, атакже повышенной продукцией альдостерона корой надпочечников.
Частыми симптомами являются головная боль и тяжесть в голове, что обусловленоповышением артериального, а в ряде случаев и внутричерепного давления. Вследствиеспазмов сосудов сетчатки и кровоизлияний в нее может нарушаться зрение. Многиебольные предъявляют жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности.
При резко выраженном отечном синдроме и массивном выпоте в плевральную полость,а также при перегрузке сердца вследствие значительного повышения артериальногодавления у больных острым гломерулонефритом развивается сильная одышка, временамивозникают приступы удушья по типу сердечной астмы.
При остром гломерулонефрите больные нередко жалуются на тупые боли в пояснице.Чем выраженнее олигурия, тем тяжелее заболевание. Уменьшается выделение мочи, хотямогут быть и частые позывы на мочеиспускание. Иногда наступает полная анурия. Присильной гематурии моча приобретает цвет мясных помоев.
При осмотре обращает на себя внимание характерный вид больного: бледная кожа,отечное лицо, распухшие, отечные веки, отеки на туловище. Из-за резко выраженнойодышки некоторые больные вынуждены находиться в полусидячем или сидячемположении. В тяжелых случаях наблюдаются приступы почечной эклампсии. Передприступом у больных повышается артериальное давление, резко усиливается головнаяболь.
Пальпация позволяет уточнить распространенность и характер отека, а такжеисследовать пульс больного. Для острого гломерулонефрита характерен напряженный,нередко замедленный пульс. Верхушечный толчок обычно смещен влево и усиленвследствие рано возникающей на фоне артериальной гипертензии гипертрофии миокарда.
Перкуссия грудной клетки при наличии общих отеков позволяет выявить свободнуюжидкость (транссудат) в плевральных полостях и застой в области корней легких(притупленно-тимпанический звук). Левая граница сердца заходит за соответствующуюсреднеключичную линию.
При аускулътации в легких дыхание нормальное или с жестким оттенком, в случаесильного застоя определяются сухие и влажные застойные хрипы. При выслушиваниисердца определяется брадикардия (вследствие рефлекса, передаваемого с аорты приповышении в ней давления на блуждающий нерв), I тон на верхушке нередко ослаблен;при значительной перегрузке сердечной мышцы выслушивается ритм галопа. Там жеможет выслушиваться дующий систолический шум (при резкой дилатации левогожелудочка и расширении клапанного отверстия). Вследствие повышения артериальногодавления обычно определяется акцент II тона над аортой.
Наконец, для острого гломерулонефрита очень характерен мочевой синдром. В периоднарастания отеков выделение мочи обычно уменьшается, наблюдается олигурия. Из-заувеличения порозности почечных капилляров моча больного острым гломерулонефритомобычно содержит много белка и эритроцитов. При обильной гематурии моча можетприобретать красновато-буроватый цвет (цвет мясных помоев).
При микроскопическом исследовании осадка мочи обычно обнаруживают цилиндры, восновном гиалиновые, клетки почечного эпителия. Азотовыделительная функция почекпри остром гломерулонефрите обычно не страдает. Лишь в очень тяжелых случаях,протекающих с анурией, в крови больного могут накапливаться азотистые шлаки. Пробына очищение выявляют более или менее значительное снижение клубочковой фильтрации.
Инфекционно-аллергическая природа острого гломерулонефрита подтверждаетсяиммунологическими сдвигами: в острый период заболевания в сыворотке крови больныхнаблюдается увеличение содержания а2- и у-глобулинов.
Течение и осложнения. В настоящее время острый гломерулонефрит нередко протекаетв более легкой, малосимптомной форме, что затрудняет его выявление, а следовательно, ипроведение соответствующего лечения. Вместе с тем эти формы заболевания, как иформы с классической клинической картиной, при отсутствии соответствующего лечениямогут давать начало хроническому гломерулонефриту.
Острый гломерулонефрит в большинстве случаев длится не более нескольких недельили месяцев. Первым признаком намечающегося выздоровления является схождениеотеков, в дальнейшем снижается артериальное давление. Небольшая гематурия ипротеинурия могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев после исчезновенияклинических симптомов болезни. У части больных полного выздоровления ненаблюдается и заболевание переходит в хроническую форму.