Холециститы (острый и хронический). Этиология, патогенез. Симптоматология и диагностика.

Холецистит — воспаление желчного пузыря. Это заболевание весьма рас­пространено, чаще встречается у женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении холецистита наибольшее значение имеют раз­личные инфекции, аутолитическое поражение слизистой оболочки желчного пузыря при за­брасывании в него сока поджелудочной железы, глистная инвазия (аскариды). В последнеевремя доказана возможность вирусной (вирусы гепатитов) этиологии холецистита.

Предрасполагает к возникновению холецистита застой желчи в желчном пузыре; его при­чиной могут быть желчные камни, дискинезии желчные путей (под влиянием различныхпсихоэмоциональных моментов, расстройств функции эндокринной и вегетативной нервнойсистем, многочисленных нервных рефлексов со стороны патологически измененных органовпищеварительной системы и др.), анатомические особенности строения желчного пузыря ижелчных протоков, опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни,редкие приемы пищи, привычные запоры и др. Выделяют острые и хронические холецисти­ты.

Острый холецистит

Острый холецистит начинается бурно: возникают резкие боли вобласти правого подреберья, которые распространяются по всей верхней половине живота,иррадиируя в правую половину грудной клетки, шею, а иногда и в область сердца. Они мо­гут напоминать желчную колику, однако обышно носят менее выраженный характер и про­должаются в течение нескольких дней или (без лечения) более длительный период времени.Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой небольшим количеством желчи. Боли воз­никают в результате воспалительного поражения стенки и серозной оболочки желчного пу­зыря и растяжения покрывающей его брюшины. Обычно отмечаются повышение температу­ры: тела (до 38°С и даже до 40°С), озноб. Иногда бывают небольшая желтуха в результатевоспалительного отека слизистой оболочки общего желчного протока и затруднения оттокажелчи. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, передняя стенка ограниченно по­движна или выключена из дыхания.

При поверхностной пальпации отмечаются вначале местное, а затем и распространенноенапряжение брюшной стенки, резкая болезненность в области правого подреберья. Крометого, при остром холецистите можно выявить ряд симптомов: симптом Захарьина (резкаяболь при поколачивании или надавливании в области проекции желчного пузыря), симптом Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха),симптом Образцова—Мерфи (резкая боль при введении кисти рук в область правого подре­берья на высоте вдоха), симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правойреберной дуге). При распространении воспалительного процесса на брюшину, покрываю­щую желчный пузырь, определяется положительный симптом Щеткина—Блюмберга; в этомслучае при гангренозном холецистите появляется грозный признак возможной перфорациистенки желчного пузыря — шум трения брюшины в месте его проекции на брюшную стенку.При умеренном напряжении брюшных мышц в некоторых случаях (особенно при гнойномхолецистите) удается прощупать увеличенный и резко болезненный желчный пузырь. Пе­чень, как правило, не увеличена, но иногда пальпируется ее болезненный край. Часто бываетположительным симптом Мюсси—Георгиевского (болезненность в точке диафрагмальногонерва — между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), могут наблюдаться зоныкожной гиперестезии (Захарьина—Геда) — под нижним углом правой лопатки и в областидевятого—одиннадцатого межреберья. В крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево, увеличение СОЭ.

При дуоденальном зондировании (которое можно проводить только в период полного за­тихания воспалительного процесса) часто не удается получить порцию В. В порциях желчисодержится много лейкоцитов, слизи и клеток десквамированного эпителия. В посеве желчиобнаруживают соответствующую микрофлору.

Течение и осложнения. При катаральном холецистите сравнительно быстро наступает вы­здоровление, однако возможен переход в хроническую форму. Острый гнойный холециститпротекает значительно тяжелее, с явлениями интоксикации, признаками раздражения брю­шины, высоким нейтрофильным лейкоцитозом и значительным увеличением СОЭ. При ган­грене желчного пузыря явления общей интоксикации еще более выражены, а при перфора­ции его стенки присоединяются симптомы желчного перитонита.

Хронический холецистит

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоя­тельно и постепенно.

Клиническая картина. Больные ощущают тупые, ноющие боли в области правого подре­берья, которые обычно возникают через 1—3 ч после приема обильной, особенно жирной,пищи и жареных блюд. Боли иррадиируют вверх, в область правого плеча, шеи, лопатки.При сочетании холецистита с желчнокаменной болезнью могут появляться резкие боли потипу желчной колики. Наряду с болями возникает ряд диспепсических явлений: ощущениегоречи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, вздутие живота, чередо­вание запоров и поносов. Иногда заболевание протекает без болей, отмечаются ощущениетяжести в эпигастральной области или правом подреберье и диспепсические явления. Частонаблюдается субфебрильная температура тела.

Внешний вид больных и общее питание не нарушены, иногда имеется умеренное ожире­ние. Во время осмотра живота может отмечаться его вздутие, равномерное или преимуще­ственно в верхней половине.

При поверхностной пальпации живота определяется чувствительность, а иногда и выра­женная болезненность в области проекции желчного пузыря. Мышечное сопротивлениебрюшной стенки обычно отсутствует. Отмечаются положительные симптомы Мюсси—Геор­гиевского, Ортнера, Образцова—Мерфи, Василенко. Печень, как правило, не увеличена, нопри таких осложнениях, как гепатит, холангит, может быть несколько увеличена с плотными болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь пальпируется редко.

Изменения крови (вне периода обострения) не типичны или же характеризуются умерен­ным лейкоцитозом и незначительным увеличением СОЭ.

Течение и осложнения. Чаще характерно чередование обострении с периодами ремиссии.Причинами обострений могут быть нарушения питания (злоупотребление жирной, жаренойпищей, копченостями, пряностями, острыми приправами, алкогольными напитками и др.),острые кишечные инфекции и др. Процесс длится многие годы или десятилетия. Холециститнередко осложняется воспалением желчных путей (холангит) или поджелудочной железы(панкреатит).