Атрио-вентрикулярная блокада. Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса.

В клинике наибольшее значение имеет атриовентрикулярная блокада, которая по тяжестиразделяется на 3 степени

Степень I блокады выявляется только электрокардиографически по удлинению интервалаР— Q (больше 0,2 с, до 0,3—0,4 с и более; см. рис. 75, а). Клинически такая блокада неулавливается; лишь иногда можно отметить расщепление I тона сердца при аускультации засчет отщепления предсердного компонента.

Степень II атриовентрикулярной блокады может проявляться двояким образом. Первыйтип (Мобитца I) характеризуется ухудшением проводимости предсердно-желудочковогоузла и предсердно-желудочкового пучка с каждым импульсом, проведенным от предсердий кжелудочкам, что на ЭКГ отражается постепенным увеличением интервала Р—Q. Черезнесколько сокращений наступает момент, когда один из импульсов вообще не доходит дожелудочков, поэтому сокращение их вышадает и на ЭКГ комплексQRS не регистрируетсяЗа время появляющейся при этом длинной диастолы проводящаяспособность предсердно-желудочковой системы восстанавливается, и последующиеимпульсы вновь станут проводиться, но опять с постепенным замедлением, т. е. в каждомпоследующем комплексе продолжительность интервала Р—Q снова увеличивается. Длиннаядиастола, обусловленная выпадением желудочкового комплекса, называется периодомСамойлова—Венкебаха. Клинически при этом типе блокады периодически наблюдаютсявыпадения сокращения желудочков, а следовательно, и пульса, которые соответствуютпериодам Самойлова—Венкебаха.

Второй тип блокады — тип Мобитца II появляется при еще большем ухудшениипроводимости. При нем продолжительность интервала Р—Q остается постоянной, но кжелудочкам проводятся только каждый второй либо третий, либо четвертый импульс.Поэтому на ЭКГ число зубцов Р соответственно больше, чем желудочковых комплексов. В таких случаях говорят о неполной сердечной блокаде с соотношением 2 :1,3: 1 и т. д.

Атриовентрикулярная блокада типа Мобитца II клинически характеризуетсязначительнымурежением ритма желудочков. Пульс становится редким, особенно приблокаде 2:1, при вышадении каждого третьего или четвертого удара пульс неритмичен инапоминает тригеминию или квадригеминию при ранних экстрасистолах с дефицитомпульса. При резком замедлении сердечного ритма у больных могут появлятьсяголовокружение, потемнение в глазах, кратковременная потеря сознания вследствие анемиимозга.

Степень III атриовентрикулярной блокады называется также полной поперечной блокадойсердца. При ней ни один импульс от предсердий не доходит к желудочкам, и синусно-предсердный узел остается водителем ритма только для предсердий. Желудочкисокращаются за счет собственного автоматизма в центрах второго—третьего порядка. Чемниже в проводниковой системе располагается водитель ритма, тем реже сокращенияжелудочков. Частота их сокращений при полной блокаде обычно находится в пределах 30—40 в минуту, иногда ритм замедляется до 20—10; реже учащается до 50 в минуту.

На ЭКГ при полной поперечной блокаде характерны следующие признаки:

2. Предсердные зубцы Р и желудочковые комплексы регистрируются на ЭКГ каждый всвоем ритме и независимо друг от друга. Часть зубцовР может накладываться на комплексQRS и на ЭКГ не выявляется.

3. Число желудочковых комплексов на ЭКГ, как правило, намного меньше числапредсердных зубцов.

4. Если водитель ритма исходит из предсердно-желудочкового соединения или стволапредсердно-желудочкового пучка, форма желудочкового комплекса существенно неизменяется. При более низком расположении в проводниковой системе водителя ритмакомплексыQRST будут деформированными, так как при этом нарушается процессвозбуждения желудочков.

Иногда при полной поперечной блокаде деятельность предсердий не регистрируется,зубецР отсутствует, и на ЭКГ регистрируются только желудочковые комплексы. В этихслучаях говорят об идиовентрикулярном ритме.

При резком замедлении ритма желудочков (до 20 и меньше) либопри временной остановке сердца, когда неполная блокада сменяется полной, т. е. импульсыот предсердий не доходят до желудочков, а их собственный автоматизм еще не проявился,могут возникать припадки (синдром Морганьи—Адамса—Стокса). Они обусловленынарушением кровоснабжения различных органов, в первую очередь центральной нервнойсистемы. Во время этого припадка больной теряет сознание, падает, у него появляютсяобщие эпилептиформные судороги, глубокое дыхание, кожные покровы резко бледнеют,пульс очень редкий или не определяется. При восстановлении желудочкового автоматизмабольной приходит в сознание, и все явления этого синдрома исчезают. Если же автоматизмдлительно не восстанавливается, возможен летальный исход.

Атриовентркгуллрная блокада.

а)первая степень-удлинение интервала P-Q

б)вторая степень с перерывами Самойлова- Венкебаха

в)блокада второй б степени

г)полная поперечная блокада сердца

79. Экстрасистолия. Классификация. Клиническая и электрокардиографическая симптоматика.

Экстрасистолия — одна из наиболее часто встречающихся сердечных аритмий. Онаможет наблюдаться у практически здоровых людей в результате перевозбуждения участковпроводниковой системы сердца, под воздействием нервной системы при злоупотреблениикурением, крепким чаем, кофе, экстрасистолия возникает рефлекторно при заболеванияхорганов брюшной полости. Часто экстрасистолия появляется при различных заболеванияхсердечно-сосудистой системы в результате воспалительного или дистрофическогопоражения миокарда, нарушения кровоснабжения сердечной мышцы; при гормональныхрасстройствах (тиреотоксикоз, климакс), при нарушении электролитного обмена, особеннопри обеднении миокарда калием, и др.

Больные при экстрасистолии могут ощущать перебои в области сердца или остановку егос последующим сильным ударом. Во время аускультации сердца отмечаетсяпреждевременное его сокращение, для которого характерен громкий I тон (за счет малогодиастолического наполнения желудочков). При исследовании пульса экстрасистолунетрудно распознать по преждевременному появлению более слабой пульсовой волны ипоследующей длинной паузе. Если экстрасистола возникает быстро вслед за обычнымсокращением, кровенаполнение левого желудочка может быть настолько малым и давление внем настолько низким, что при экстрасистолическом сокращении аортальный клапан не от­кроется, кровь не поступит в аорту и тогда пульсовая волна на лучевой артерии не будетопределяться. В таких случаях говорят о дефиците пульса.

Уточнить место возникновения экстрасистолы можно с помощью электрокардиографии.На ЭКГ для всех экстрасистол характерны следующие признаки: 1) преждевременноепоявление сердечного комплекса; 2) удлинение паузы между экстрасистолическим ипоследующим нормальным сокращением

По месту возникновения экстрасистолы делятся на предсердные и атриовентрикулярные(или узловые), которые объединяются общим названием — суправентрикулярные, а такжежелудочковые (левожелудочковые и правожелудочковые; рис. 65).

При предсердной экстрасистоле изменяется только процесс возбуждения предсердий,поскольку импульс возникает не в синусовом узле, а возбуждение желудочков происходитобычным путем. Поэтому на ЭКГ предсердная экстрасистола характеризуется следующимипризнаками (см. рис. 65, а):

1. Преждевременным появлением сердечного комплекса.

2. Сохранением предсердного зубца Р, который может несколько деформироваться инаслаиваться на предыдущий зубец Т, что зависит от нарушения нормального ходавозбуждения предсердий при гетеротопном происхождении импульса.

3. Нормальной формой желудочкового комплекса.

4. Нерезко выраженным удлинением диастолической паузы (интервал Т — Р) послеэкстрасистолического сокращения.

При экстрасистолах из предсердно-желудочкового соединения (узловых) процессвозбуждения предсердий изменяется значительнее, чем при предсердной экстрасистолии,поскольку импульс распространяется на предсердия ретроградно, снизу вверх. Возбуждениежелудочков при узловой экстрасистолии, как и предсердной, происходит обычным путем. НаЭКГ для этой экстрасистолии характерны следующие признаки Преждевременное появление сердечного комплекса.

1. Изменение зубца Р, который становится отрицательным, отражая ретроградный путьвозбуждения предсердий. В некоторых случаях зубецР на ЭКГ не регистрируется.

2. Изменение расположения зубцаР по отношению к желудочковому комплексу, чтозависит от скорости распространения волны возбуждения на предсердия и желудочки.

3. При желудочковой экстрасистоле последовательность возбуждения сердца резкоизменяется. Во-первых, возникший в желудочках импульс обычно не распространяетсяретроградно через предсердно-желудочковый узел и, следовательно, при желудочковойэкстрасистоле предсердия не возбуждаются. Во-вторых, возбуждение желудочковпроисходит не одновременно, как в норме, а поочередно: сначала возбуждается тотжелудочек, где локализуется эктопический очаг, а затем другой желудочек, поэтомуувеличивается время возбуждения желудочков и расширяется комплексQRS. На ЭКГ этохарактеризуется следующими признаками:

3.1. Преждевременным появлением желудочкового комплекса.

3.2. Отсутствием предсердного зубца Р.

3.3. Деформацией комплексаQRS, возрастанием его вольтажа и увеличениемпродолжительности (см. рис. 65, в).

4. Изменением формы и величины зубца Т (поскольку при желудочковой экстрасистолеменяется и последовательность угасания возбуждения в желудочках). Как правило, зубец Тувеличивается в размерах и имеет направление, противоположное максимальному зубцукомплексаQRS (зубец Т отрицателен при высоком зубцеR и положителен при глубокомзубцеS).