Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупывают­ся. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от горошины до яблока. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо приме­нять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их бо­лезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей. Чаще всего увеличиваются подче­люстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы. При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Хро­ническое увеличение шейных лимфатических улов может быть связано с развитием в них ту­беркулезного процесса (характерным признаком служит появление в узлах гнойников с последую­щим образованием свищей и неподвижных рубцов), лимфогранулематоза.

Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи слева (так называемый вирховский метастаз). Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда обнаруживается при раке молочной железы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лим­фатического узла и покраснение кожных покровов над ними свидетельствуют о наличии в них воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфо- лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, которая зависит от харак­тера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судоро­ги). Они могут наблюдаться во время беременности, при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выбухания и прочие де­формации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрез­мерное разрастание периферических костей конечностей (пальцы рук, ног), скуловых костей, ниж­ней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, ра­хитических четок — утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиели­та локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через кото­рые периодически выделяется гной. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболевания позвоночника приводят к его де­формации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезнен­ность в состояниях активного и пассивного движения, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественные поражения главным образом крупных суставов характерны для обострения рев­матизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последу­ющей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолще­нием оснований концевых и головок средних фаланг пальцев рук и ног (геберденовы узлы). Моно­артрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей. Позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изме­нения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, де­формацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Заболевания центральной (опухоль, кровоизлия­ния в мозг), а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек (рис. 8) — колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ног­тей: они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболеваниях легких (хрони­ческие нагноительные процессы), сердца (подострый бактери­альный или септический эндокардит, врожденный порок серд­ца), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосу­дов конечностей приводит к появлению симптома «мертвого пальца» — временного резкого побледнения пальцев рук и ног; он наблюдается при болезни Рейно; длительный спазм может привести к гангрене пальцев.

При осмотре ног следует обратить внимание на форму стоп (плоскостопие). Саблевидные голени наблюдаются при паличеш. рахите, иногда при сифилисе. Неравномерное утолщение костей голени указывает на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.

9. Перкуссия как метод исследования. История развития метода. Роль Ауэнбруггера в развитии метода, внедрение его в клиническую практику Корвизаром. Развитие метода отечественными исследователями. Общие правила и техника перкуссии. Физическая характеристика перкуторных тонов (ясный, тупой, тимпанический).

Перкуссия (от лат. percussio — выстукивание) — метод исследования внутренних органов, основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера возникаю­щих при этом звуков.

Леопольд Ауэнбруггер предложил этот метод, а Корвизар(врач Наполеона) перевел его сочинения про определение заболевания органов грудной клетки или что-то типа того, на французский язык и после преобрел (метод) всеобщую известность.
Из отечественных вклад в развитие этого метода внесли – Сокольский и Яновский

Правила перкуссии. Перкуссия должна проводиться по определенным правилам с соблю­дением следующих условий.

Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкус­сию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных перкуссию производят в поло­жении лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул лицом к его спин­ке, голова больного должна быть несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.

В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми.

Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение.

Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае со­седние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии.

Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе перпендикулярно поверх­ности тела больного. Он должен быть коротким и отрывистым. Перкуторные удары нужно нано­сить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами.

При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить грани­цу изменения звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного звука.

Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках тела (например, грудной клетки) больного.

Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью груд­ной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишеч­ник).

Тихий (притупленный, или тупой) звук выслушивается при перкуссии в местах прилегания к грудной или брюшной стенке не содержащих воздуха органов — печени, сердца, селезенки, а также при перкуссии мышц. Это тихий, короткий и высокий звук, напоминающий звук, образую­щийся при постукивании по дереву или бедру (бедренный звук). Получаемый при перкуссии груд­ной клетки нормальный громкий легочный звук может стать тихим, если в легочной ткани умень­шится количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой (т. е. в плевральной поло­сти) присутствует жидкость или плотная ткань
Тимпанический звук по своему ха­рактеру напоминает звук, возникающий при ударе по барабану, отсюда и произошло его название (от греч. tympanon — барабан). Это громкий, средней высоты или высокий звук, возникающий при перкуссии над полым органом или полостью, содержащей воздух. Тимпанический звук отличается от нетимпа-нического более правильными периодическими колебаниями; таким образом, по свое­му характеру он приближается к тону

10. Аускультация как метод исследования больного. История развития метода. Роль Лаэннека. Значение отечественных ученых в развитии метода. Правила и техника аускультации.

Аускультация (от лат. auscultatio — выслушивание) — метод исследования внутренних ор­ганов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Аускультация осуществляется путем прикладывания к поверхности тела человека уха или инстру­мента для выслушивания, в связи с чем различают аускультацию прямую (непосредственную) и непрямую (опосредованную). Аускультация была разработана французским врачом Рене Теоффил Гиацинтом Лаэннеком в 1816 г., а описана и введена им во врачебную практику в 1819 г. Он же изобрел первый сте­тоскоп. Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, описал и дал обозначения почти всех аускультативных феноменов (везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитация, шумы). Благодаря исследованиям Лаэннека аускультация вскоре стала важнейшим методом диагностики болезней легких и сердца и получила быстрое признание во многих странах, в том числе в России.

В 1824 г. появились первые работы отечественных авторов, посвященные этому методу. Большое внимание развитию и внедрению аускультации уделял П. Чаруковский. Развитие аускультации в дальнейшем связано с усовершенствованием стетоскопа (П. Пиорри, Ф. Г. Яновский и др.), изобретением бинаурального стетоскопа (Н. Ф. Филатов и др.), фонендоскопа и изучением физических основ аускультации (И. Шкода, А. А. Остроумов, В. П. Образцов и др.).

Правила аускультации. Аускультация должна проводиться по определенным правилам с соблюдением следующих условий. В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог нахо­диться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в посте­ли — в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию. Следует избегать выслушивания над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны фонендоскопа создает дополнительные звуки, затрудняющие анализ звуковых явлений. Во время выслушивания стетоскоп нужно плотно всей окружностью прижать к коже больного. Следует, однако, избегать слишком большого давления, иначе произой­дет ослабление вибрации ткани в зоне прилегания стетоскопа, вследствие чего станут тише и вы­слушиваемые звуки. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами. Во время иссле­дования в соответствии с поставленной задачей он меняет положение больного (например, в поло­жении больного сидя или стоя лучше выслушивается диастолический шум аортальной недоста­точности, а диастолический шум митрального стеноза — если больной лежит, особенно на левом боку). Необходимо также регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях ему предлагают покашлять (например, после выделения мокроты выслушиваемые ранее в легких хрипы могут ис­чезнуть или изменить свой характер).

В настоящее время медицинская промышленность выпускает разнообразные стетоскопы и фонендоскопы, которые в большинстве своем различаются только по внешнему виду. Однако одно из основных правил аускультации требует, чтобы врач всегда пользовался тем аппаратом, к которому он привык. Опытные врачи знают: если случайно для аускультации приходится восполь­зоваться чужим стетоскопом, то значительно труднее провести качественный анализ выслушивае­мых звуков. Последнее требование подчеркивает необходимость достаточных теоретических зна­ний у врача, чтобы он мог правильно трактовать выслушиваемые звуки, и постоянной тренировки, приобретения навыка выслушивания. Только в этом случае аускультация как метод исследования раскрывает перед врачом все свои возможности.