Вопрос 2. Разновидности вреда как результата противоправного медицинского вмешательства.

Вопрос о медицинском вмешательстве как способе непреступного причинения уголовно значимого вреда является достаточно сложным. В рамках этой проблемы, как правило, ведут речь о различных действиях врачей, и в частности: об искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона; об искусственном прерывании беременности; о медицинской стерилизации; о донорстве крови и ее компонентов; о трансплантации органов и (или) тканей человека; о медицинском эксперименте. Я не стану рассматривать проблему ответственности врачей за профессиональные ошибки, так как об этом уже было сказано, а сосредоточу внимание лишь на условиях правомерности причинения уголовно значимого вреда при названных видах медицинского вмешательства.

Правовое регулирование проведения искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона осуществляется ст. 35 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее – Основы), и более детально инструкцией «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия», утвержденной приказом Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 301. В соответствии с Основами «каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона» (ст. 35). При этом «искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины) … Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико-генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство» (ст. 35). Более того, «незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации» (ст. 35). Если же в результате искусственного оплодотворения или имплантации эмбриона здоровью женщины будет причинен вред, деяние следует расценивать как неосторожное преступление (соответственно, ст. 109 или ст. 118 УК РФ). Достаточно разработанным на уровне уголовного законодательства представляется институт охраны прав беременной женщины. Можно указать, например, что состояние беременности влияет на назначение наказания (п. «в» ч. 1 ст. 61 УК), на освобождение от наказания (ст. 82), на квалификацию деяния (п. «г» ч. 2 ст. 105, ст. 111, п. «в» ч. 2 ст. 117, ст. 123, п. «е» ч. 2 ст. 126, ст. 145 и др.). Уголовно-правовые последствия в большинстве указанных случаев не связаны с субъективными установками (желаниями) женщины, а связаны с самим фактом состояния беременности. В данном случае следует рассмотреть вопрос о правовых последствиях, обусловленных волеизъявлением беременной женщины, и в частности ее согласие на проведение искусственного прерывания беременности. Условия правомерности искусственного прерывания беременности определены в различных нормативных актах. В ст. 35 Основ отмечается, что «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям – при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины – независимо от срока беременности». Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний – положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Уголовное законодательство оперирует также таким признаком, как производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Таким образом, условия правомерности способов искусственного прерывания беременности следует соотносить: со сроком беременности (медико-социальный показатель); согласием женщины (юридический показатель) и наличием высшего медицинского образования соответствующего профиля (уголовно-правовой показатель).

Условия правомерности проведения медицинской стерилизации определяются лишь на уровне медицинского законодательства. В наиболее общем плане эти правила установлены ст. 37 Основ: «Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина – независимо от возраста и наличия детей». Частные вопросы производства медицинской стерилизации раскрыты в приказе Минздрава РФ от 28 декабря 1993 г. № 303 «О применении медицинской стерилизации граждан» и в письме Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 17 февраля 1997 г. № 2510/1041–97, № 051/26–97 «О порядке выдачи листка нетрудоспособности и выплате пособия по государственному социальному страхованию при медицинской стерилизации граждан». Таким образом, условия правомерности медицинской стерилизации как способа непреступного причинения тяжкого вреда здоровью имеют социально-медицинский и правовой характер: медицинские показатели допустимости стерилизации (См.: названный Приказ Минздрава РФ), социальный (возраст, наличие детей и т.п.) и юридический – согласие лица на стерилизацию. Вопрос о донорстве крови и ее компонентов как способе правомерного причинения вреда с согласия лица логично рассматривать параллельно с проблемой трансплантации органов и (или) тканей человека. Тем более что в юридической литературе они также рассматриваются во взаимосвязи.

В качестве критериев правомерности донорства крови и особо трансплантации органов и тканей выделяют следующее: 1) больному нельзя оказать помощь иными средствами, кроме пересадки органов и тканей; 2) вред, причиняемый при этом донору, меньший, чем предотвращенный вред для больного-реципиента. И далее они замечают, что трансплантация не будет правомерной при отсутствии хотя бы одного из этих условий. Столь пристальное внимание юристов к этой проблеме было обусловлено, с одной стороны тем, что подобные методы лечения находились в стадии становления, и, с другой – отсутствием на тот момент детально разработанного соответствующего законодательства. Современная медицинская и юридическая практика разработала ряд условий, при соблюдении которых действия врачей при изъятии крови и ее компонентов, а равно органов и тканей у доноров следует признавать правомерными. В частности, условия правомерности донорства крови и ее компонентов логически вытекают из положений Закона РФ «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июля 1993 г. К таковым можно отнести: донорство крови и ее компонентов есть свободно выраженный добровольный акт; донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин в возрасте от 18 до 60 лет, прошедший медицинское обследование; взятие от донора крови и ее компонентов допустимо только при условии, если здоровью донора не будет причинен вред (ст. 1); запрещена продажа донорской крови, ее компонентов и препаратов из донорской крови в другие государства в целях извлечения прибыли (ст. 17).
Практически аналогичные условия характеризуют правомерность трансплантации органов и (или) тканей человека: изъятие органов и (или) тканей у живого донора для их трансплантации может осуществляться только в интересах здоровья реципиента и в случае отсутствия пригодных для трансплантации органов и (или) тканей трупа или альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации органов и (или) тканей; если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей; если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей; если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей – специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации (ст. 11 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г.); органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли – продажи (ст. 1 Закона); изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора: не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга); признанного в установленном порядке недееспособным; страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента; находящегося в служебной или иной зависимости от реципиента (ст. 3 Закона).

Достаточно давно привлекает внимание ученых проблема причинения вреда здоровью человека при проведении в отношении его эксперимента (в том числе медицинского). Особая активизация исследований данной проблематики новейшего времени связана с введением в действующий Уголовный кодекс РФ ст. 41 «Обоснованный риск». В теории и практике выделяют случаи производства эксперимента над больным и над здоровым человеком. Среди основных условий правомерности производства медицинского эксперимента на больном человеке А.Н. Красиков выделяет следующие: 1) совершение эксперимента в интересах больного и 2) согласие больного или его законного представителя на эксперимент. И здесь же он делает вывод о том, «… что согласие больного только на апробацию новаторского метода или средства делает медицинское вмешательство неправомерным». Необходимо отметить, что современная юридическая и медицинская практика в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан допускает использование не разрешенных к применению, но находящихся на рассмотрении в установленном порядке методов диагностики, лечения и лекарственных средств в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия (ч. 2 ст. 43 Основ). При этом не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться для лечения лиц, не достигших возраста 15 лет, только при непосредственной угрозе их жизни и с письменного согласия их законных представителей (ч. 3 ст. 43). Порядок применения указанных методов диагностики, лечения и лекарственных средств, иммунобиологических препаратов и дезинфекционных средств, в том числе используемых за рубежом, устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации или иными уполномоченными на то органами (ч. 4 ст. 43). Правомерность: ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья гражданговорит: о полной предварительной информации о предстоящем эксперименте (необходимость предоставления полной информации о целях, методах, продолжительности, ожидаемом результате, побочном эффекте и другом возможном риске); о свободном письменном согласии гражданина-объекта исследования (во имя исключения скрытых форм принуждения вводится запрет проведения биомедицинских исследований с привлечением в качестве объекта лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в местах лишения свободы либо заключенных под административный арест); о предварительном проведении лабораторного эксперимента (научная обоснованность эксперимента, подтверждаемая разработанной методикой (оформленной протоколом или другим документом), показаниями медицинских приборов, кино-, фотоаппаратурой, иной техникой либо показаниями свидетелей или наблюдателей); об осуществлении эксперимента в учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения (либо под контролем этих учреждений, когда речь идет о проведении исследования в космосе, под землей, под водой и т.п.). Оценка же эксперимента с позиций уголовного права имеет некоторые особенности. Уголовно-правовые критерии оценки правомерности эксперимента непосредственно вытекают, прежде всего, из уголовного (ст. 41 УК), а также из иного отраслевого законодательства (например, ст. 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Вначале остановимся на тех из них, которые имеют исключительно уголовно-правовой либо смешанный (межотраслевой) характер. Необходимо отметить, что экспериментальные действия попадают в сферу уголовно-правового регулирования лишь тогда, когда они связаны с причинением уголовно значимого вреда: в данном случае – смерти либо вреда здоровью. Умышленное причинение легкого вреда здоровью при наличии согласия на его причинение в процессе проведение эксперимента исключает преступность деяния. Причинение смерти либо вреда здоровью объекту (человеку) эксперимента по неосторожности (если соблюдены все иные условия проведения эксперимента), также исключает уголовную ответственность руководителя эксперимента. Это правило вытекает из содержания ч. 3 ст. 41 УК. Таким образом, одним из условий (уголовно-правовых) правомерности эксперимента является согласие человека-объекта лишь на причинение легкого вреда здоровью при его производстве. Случаи неосторожного причинения любого вреда оцениваются по правилам обоснованно рискованных действий (ст. 41 УК РФ). Второе условие проведения эксперимента содержится в ч. 1 ст. 41 УК – причинение вреда для достижения общественно полезной цели. Данный критерий имеет универсальный, в том числе и уголовно-правовой характер. Следующее условие правомерности научного эксперимента, выделяемое в частности В.И. Самароковым, нельзя соотносить с критериями рискованных действий, а именно с тем, что общественно полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) (ч. 2 ст. 41 УК).. Таким образом, третьим универсальным и обязательным условием правомерности причинения уголовно значимого вреда при проведении научного эксперимента является научная обоснованность эксперимента.
В качестве четвертого условия правомерности научного эксперимента можно назвать согласие лица на причинение вреда своему здоровью. Здесь необходимо указать на некоторое условие, которое выделяют законодатель (ст. 43 Основ). А именно – на условие полной предварительной информации о предстоящем эксперименте: целях, методах, продолжительности, ожидаемом результате, побочном эффекте и другом возможном риске. Если вести речь об условиях правомерности проведения научного (медицинского) эксперимента, необходимость предоставления такого рода информации не вызывает сомнений. Вместе с тем, определяя необходимые и достаточные условия правомерности научного эксперимента, и в частности согласие лица как одно из условий этого ряда, следует исходить из презумпции знания объекта (человека) эксперимента о целях, методах, продолжительности, ожидаемом результате, побочном эффекте и других фактах производства такового. Таким образом, предоставление правдивой и исчерпывающей информации следует определять в качестве специально-отраслевого условия правомерности проведения частных видов научного эксперимента. В общем ряду условий правомерности научного эксперимента категория «согласие» предполагает информированность лица. И еще на один признак, характеризующий условия правомерности научного эксперимента, стоит обратить внимание – проведение такового под контролем государства. Необходимость этого обусловлена возможностью причинения уголовно значимого вреда здоровью человека (объекту эксперимента). Безусловно, все вопросы, связанные с причинением такого рода вреда, подлежат оценке со стороны государства. В рамках определения общих (в том числе уголовно значимых) условий правомерности научного эксперимента не стоит также говорить и об иных специальных случаях: обеспечение приоритета интересов личности перед интересами науки и общества при проведении эксперимента (как представляется этот принцип вытекает из ст. 2 Конституции РФ и не требует дублирования в специальных сферах деятельности); вопрос о вознаграждении и возмещении возникшего вреда у участника эксперимента (данный вопрос имеет сугубо специальный характер, ибо по роду своей профессиональной деятельности отдельные категории граждан обязаны рисковать своим здоровьем); необходимость введения обязательной письменной формы договора о проведении эксперимента и некоторые иные.

Вопрос 3. Должностное лицо.

Российское законодательство предусматривает строгую уголовную ответственность за совершение должностных преступлений.Таковыми уголовным законодательством признаются нарушения должностным лицом обусловленных его служебным положением обязанностей, причинившие существенный вред правам и законным интересам граждан или организаций, либо охраняемых законом интересов общества и государства. В действующем УК РФ такие преступления включены в гл. 30 «Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления».

В сфере здравоохранения особое значение имеют такие уголовно наказуемые деяния, как злоупотребление и превышение должностных полномочий, взяточничество, халатность и служебный подлог.

В целом, должностные преступления (впредь будем именовать их именно так - для большей доступности понимания данного материала) характеризуются наличием следующих признаков: а) нарушение должностным лицом обязанностей, обусловленных его служебным положением; б) причинение существенного вреда законным интересам государства или отдельных граждан в результате указанных действий должностного лица; в) причинная связь между преступным деянием должностного лица и наступившими последствиями.

Субъектами должностных преступлений могут быть только должностные лица. Должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, а также административно-хозяйственные функции в государственных или муниципальных организациях и учреждениях.

К представителям власти относятся депутаты всех уровней, руководители различных государственных администраций (городов, областей, краев и т.д.), работники правоохранительных и контролирующих органов и др.

Организационно-распорядительные функции заключаются в руководстве деятельностью учреждения, его подразделений и людей, подчиненных по службе (работе), в подборе и расстановке кадров, наложении дисциплинарных взысканий и т.п.

Административно-хозяйственные функции выражаются в управлении и распоряжении государственным или муниципальным имуществом, денежными средствами, материальными ценностями и т.п.

Таким образом, под должностным лицом в сфере здравоохранения следует понимать лицо, обладающее властными полномочиями в сфере медицинской деятельности, осуществляющее организационно-распоря-дительные и (или) административно-хозяйственные функции в органах управления здравоохранением, лечебно-профилактических, санитарногигиенических и других учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

К должностным лицам в сфере медицинской деятельности относятся: работники Минздравсоцразвития РФ, департаментов и управлений здравоохранения, главные врачи ЛПУ и их заместители, руководители структурных подразделений, заведующие отделами, отделениями, аптеками, лабораториями, клиниками, кафедрами, главные (старшие) медицинские сестры.

Не относятся к должностным лицам (а следовательно, не могут быть субъектами должностных преступлений) врачи и другие медицинские работники при выполнении ими чисто профессиональных функций: постановка диагноза заболевания, проведение различного рода исследований в целях диагностики и лечения, оказание непосредственной лечебной помощи, производство операций и т.п.

Однако если эти лица медицинского персонала выполняют действия, влекущие за собой правовые последствия(например, врач выдает документы о временной нетрудоспособности, по поводу установления инвалидности, об освобождении от воинской обязанности, решает вопросы о госпитализации, принимает решения о квалификации, аттестации и т.п.), т. е. практически исполняют должностные функции, то они выступают в качестве должностных лиц. Естественно, что совершаемые ими определенные служебные нарушения могут расцениваться как должностное преступление.

Закон относит должностные правонарушения к числу наиболее опасных. Любым таким негативным проявлениям не должно быть места в системе российского здравоохранения. Усилившаяся в последнее время

борьба с должностными преступлениями находит одобрение и активную поддержку медицинской общественности, всего народа.

Злоупотребление должностью

Глава 30 УК РФ открывается ст. 285 и 286, предусматривающими наказание соответственно за злоупотребление должностными полномочиями и превышение должностных полномочий.

Так, статья 285 гласит:

«1. Использование должностным лицом своих служебных полномочий вопреки интересам службы, если это деяние совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства»...может повлечь за собой наказание вплоть до лишения свободы на срок до 4 лет.

Такому же наказанию могут быть подвергнуты и должностные лица, совершившие действия, явно выходящие за пределы их полномочий и повлекшие существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций, а равно охраняемых законом интересов общества и государства (ч. 1 ст. 286).

Оба преступления являются материальными, т.е. объективную сторонухарактеризуют деяние, преступные последствия и причинная связь между ними.

Основным объектомвыступает нормальная деятельность отдельных звеньев в системе власти и управления, а дополнительным (непосредственным) объектом являются интересы личности, ее здоровье и т.д.

Субъективную сторонуэтих преступлений характеризует умышленная форма вины. Мотив -корыстная или иная личная заинтересованность.

Субъектуказанных деяний - специальный,это должностное лицо.

Чаще всего злоупотребления должностными полномочиями бывают связаны непосредственно со служебным положением.