Врачебная тактика и последовательность лечебных мероприятий при гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде.
При пограничной кровопотере 400,0 мл и более и отсутствии эффекта от введения утеротонических препаратов, после опорожнения мочевого пузыря необходимо под внутривенным наркозом произвести операцию ручного обследования полости матки, которую заканчивают наружно-внутренним массажем матки на кулаке и повторным внутривенным введением 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина.
В настоящее время после проведения ручного обследования полости матки используется управляемая внутриматочная баллонная тампонада.
При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении при кровопотере не более 600,0 мл производят наложение клемм на шейку матки по Бакшееву с целью сдавления нисходящих ветвей маточных артерий. В задний свод влагалища помещают тампон, смоченный эфиром, на 30-40минут, что приводит к местному охлаждающему эффекту, стимулирующему сокращение матки. Если кровотечение прекращается, через 1,5-2 часа зажимы постепенно снимают.
При продолжающемся массивном кровотечении на этапе транспортировки родильницы в развернутую операционную для временного уменьшения кровопотери применяют метод прижатия брюшной аорты к позвоночному столбу по Шмидту и Бирюкову.
Следующим этапом остановки гипотонического кровотечения при кровопотери 900,0-1000,0 мл является лапаротомия, перевязка маточных и внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионных швов на матку. Наиболее широко применяется методика по B. Linch. При продолжающемся кровотечении и неэффективности предыдущих хирургических методов переходят к экстирпации матки на фоне массивной адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.
21. Причины возникновения ДВС-синдрома в акушерстве:
1) осложненное течение беременности;
2) наличие экстрагенитальной патологии;
3) эмболия околоплодными водами;
4) длительное нахождение мертвого плода в матке;
5) длительное введение утеротонических препаратов или препаратов, оказывающих влияние на гемостаз.
22. Диагностика коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде:возникновение кровотечения из половых путей родильницы при сохраненной сократительной способности матки и отсутствии нарушения целостности последа и мягких тканей родового канала.
23. Оценка кровопотери в акушерской практикепроводится на основании вычисления шокового индекса (Альговера) – соотношения ЧСС и систолического АД
| Стадия шока | Шоковый индекс | Кровопотеря в % от ОЦК и ее объем |
| I | 15-25%, 1000-1500 мл | |
| II | 1,2 | 25-35%, 1500-2000 мл |
| III | 1,5 | 35-45%, 2000-3000 мл |
24. Геморрагический шок -это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной недостаточности.
Принципы лечения родильниц с геморрагическим шоком.
Основными принципами лечения геморрагического шока являются:
• Остановка кровотечения;
• Восстановление ОЦК, поддержание макро- и микроциркуляции (кристаллоидные и коллоидные растворы, препараты гидроксилированного крахмала, препараты крови);
• Лечение ДВС-синдрома, нарушений КОС, белкового и вводно-электролитного обмена;
• Лечение полиорганной недостаточности.
Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.
С целью профилактики кровотечений в раннем послеродовом периоде роженицам производится:
1) катетеризация мочевого пузыря после рождения ребенка;
2) наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;
3) пузырь со льдом на нижнюю часть живота.
У женщин с высоким риском развития кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах внутривенно капельно вводят 5 ЕД окситоцина в 400 мл физиологического раствора.
Ведение послеродового периода у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах, сроки выписки из стационара, выдача дополнительного оплачиваемого отпуска.
Послеродовый период у родильниц, перенесших кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах,ведется на фоне применения утеротонических препаратов с ежедневным контролем темпов инволюции матки, характера выделений из половых путей, с динамический УЗ-контролем и оценкой соответствия размеров матки и ее полости суткам послеродового периода.
Дополнительный оплачиваемый отпуск оформляется на 16 суток.
Текущий контроль.
I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.
Выберите одну или несколько цифр, соответствующих правильным ответам.
1. При возникновении в раннем послеродовом периоде коагулопатического кровотечения, связанного с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:
1. Ввести утеротонические средства;
2. Провести ручное обследование стенок полости матки и наружновнутренний массаж матки на кулаке;
3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;
4. Выполнить экстирпацию матки без придатков;
5. Использовать комплекс методов рефлекторного воздействия на матку.
2. Объем “физиологической” кровопотери в родах:
1. 100–150 мл;
2. 200–400 мл;
3. 400–500 мл;
4. 500–600 мл;
5. Менее 100 мл.
3. В группу риска развития гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде относятся все родильницы, кроме:
1. Пациенток с миомой матки;
2. Тех, у кого роды осложнились слабостью родовой деятельности;
3. Родивших ребенка с массой тела более 4000 г;
4. Многорожавших женщин;
5. Первородящих женщин с физиологическим течением родов.
4. Что необходимо предпринять в первую очередь при наличии пограничной кровопотери в раннем послеродовом периоде:
1. Прижатие аорты;
2. Введение сокращающих средств;
3. Наложение клемм на шейку матки по Бакшееву;
4. Ручное обследование стенок послеродовой матки;
5. Проведение управляемой баллонной тампонады.
5. При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде клеммы по Бакшееву накладывают в случае:
1. Отсутствия эффекта от наружного массажа матки и кровопотере, не превышающей 300- 400 мл;
2. Неэффективности ручного обследования стенок послеродовой матки и ее наружновнутреннего массажа;
3. Неэффективности повторного ручного обследования матки;
4. Отсутствия эффекта от введения тампона с эфиром в задний свод влагалища;
5. Разрыва шейки матки.
6. Профилактика кровотечения в родах предусматривает проведение всех перечисленных ниже мероприятий, кроме:
1. Выделения группы риска;
2. Бережного ведения родов;
3. Обезболивания во втором периоде родов с помощью ингаляционных анестетиков;
4. Наружного массажа матки после рождения последа;
5. Подключения капельной системы в конце второго периода родов.
7. Наиболее частой причиной кровотечения в третьем периоде родов являются:
1. Нарушения в системе гемостаза;
2. Частичное плотное прикрепление плаценты;
3. Разрыв матки;
4. Разрыв шейки матки;
5. Дефект последа.
8. Восполнение ОЦК при массивном кровотечении в третьем периоде родов или послеродовом периоде начинают:
1. Внутривенно капельно после остановки кровотечения;
2. Внутривенно струйно после остановки кровотечения;
3. Внутривенно струйно одновременно с остановкой кровотечения;
4. Внутривенно капельно одновременно с остановкой кровотечения;
5. В данной клинической ситуации инфузионную терапию не проводят.
9. Первоочередной задачей инфузионно-трансфузионной терапии при массивной кровопотере и геморрагическом шоке в родах является:
1. Коррекция водно-электролитного баланса;
2. Возмещение объема эритроцитов;
3. Восполнение ОЦК и восстановление микроциркуляции;
4. Коррекция белкового баланса;
5. Повышение свертываемости крови.
10. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки являются все перечисленные ниже клинические ситуации, кроме:
1. Разрыва шейки матки I и II степени;
2. Продолжающейся кровопотери, превышающей физиологическую;
3. Наличия рубца на матке;
4. Сомнения в целости плаценты;
5. Подозрения на разрыв матки.
11. Что следует предпринять в первую очередь при пограничной кровопотере в раннем послеродовом периоде:
1. Прижать аорту;
2. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;
3. Наложить клеммы на шейку матки по Бакшееву;
4. Произвести ручное обследование стенок послеродовой матки;
5. Осмотреть мягкие ткани родовых путей.
12. Наиболее частой причиной позднего послеродового кровотечения является:
1. Нарушение сократительной способности мышцы матки;
2. Нарушения в системе гемостаза;
3. Задержка в матке остатков плацентарной ткани;
4. Трофобластическая болезнь;
5. Ничего из вышеперечисленного.
13. Тактика врача при возникновении кровотечения в третьем периоде родов в отсутствии признаков отделения плаценты:
1. Ввести средства, вызывающие сокращение матки;
2. Применить метод Креде–Лазаревича;
3. Применить прием Абуладзе;
4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;
5. Ввести спазмолитические средства.
14. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве:
1. Местный гемостаз;
2. Предотвращение нарушений системы гемостаза;
3. Восстановление ОЦК и микроциркуляции;
4. Профилактика дыхательной недостаточности;
5. Все перечисленное выше верно.
15. Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено:
1. Массивной кровопотерей и геморрагическим шоком;
2. Наличием исходной патологии системы гемостаза;
3. Преждевременной отслойкой плаценты в родах;
4. Длительной задержкой мертвого плода в полости матки;
5. Всеми перечисленными выше факторами.
16. При врастании плаценты ворсины хориона располагаются в пределах:
1. Функционального слоя эндометрия;
2. Миометрия;
3. Базального слоя эндометрия;
4. Периметрия;
5. Параметрия.
17. Для проведения обследования стенок матки в третьем периоде родов или раннем послеродовом периоде необходимо:
1. Обработать наружные половые органы растворами антисептиков;
2. Опорожнить мочевой пузырь;
3. Подключить внутривенную капельную систему;
4. Провести общее обезболивание;
5. Выполнить все перечисленные выше манипуляции.
18. Бережный наружно-внутренний массаж матки показан при:
1. Разрыве шейки матки II ст.;
2. Истинном приращении плаценты;
3. Гипотонии матки;
4. Разрыве матки;
5. Нарушения системы гемостаза.
19. Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа производят при:
1. Плотном прикреплении плаценты;
2. Гипотонии матки;
3. Разрыве матки;
4. Миоме матки;
5. Задержке частей последа.
20. Контрольное ручное обследование полости послеродовой матки производят при:
1. Гипотонии матки;
2. Подозрении на разрыв матки;
3. Плотном прикреплении плаценты;
4. Истинном врастании плаценты;
5. Миоме матки.
21. Мониторинг при массивном кровотечении должен включать:
1. Контроль АД, ЭКГ, пульсоксиметрию;
2. Оценку почасового диуреза;
3. Измерение ЦВД;
4. Контроль за содержанием эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, электролитов, мочевины; газовым составом крови;
5. Все перечисленное выше.
22. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводится при:
1. Абортах в анамнезе;
2. Многоводии;
3. Многоплодной беременности;
4. Слабости родовой деятельности;
5. Наличии крупного плода.
23.Объем физиологической кровопотери в последовом периоде обусловлен:
1. Изменением свертывающей системы крови при беременности;
2. Особенностями сократительной функции матки после родов;
3. Гиперэстрогенией;
4. Гемохориальным типом плацентации;
5. Введением окситоцина.
24.Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах осуществляют путем:
1. Опорожнения мочевого пузыря после рождения плода;
2. Внутривенного введения раствора маммофизина;
3. Наружного массажа матки после рождения последа;
4. Введением раствора окситоцина подкожно;
5. Размещения пузыря со льдом над лоном после рождения последа.
25. При появлении признаков отделения плаценты послед должен быть выделен:
1. Через 10 мин;
2. Через 30 мин;
3. Через 2 ч;
4. Немедленно;
5. Через сутки.
26. При появлении кровянистых выделений из половых путей в последовом периоде прежде всего требуется:
1. Немедленное выделение последа;
2. Введение утеротонических средств;
3. Применение методов рефлекторного воздействия на миометрий;
4. Определение признаков отделения плаценты;
5. Ручное обследование стенок полости матки.
27. Тактика ведения III периода родов зависит от:
1. Величины кровопотери;
2. Наличия признаков отделения плаценты;
3. Продолжительности последового периода;
4. Паритета родов;
5. Всего вышеперечисленного.
28. Для выделения отделившегося последа используют все методы, кроме:
1. Метода Абуладзе;
2. Ручного выделения последа;
3. Метода Креде–Лазаревича;
4.Извлечения за пуповину;
5.Метода Гентера.
29. Причинами возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде являются:
1. Разрыв мягких тканей родовых путей;
2. Гипотония матки;
3. Дефект последа;
4. Нарушения в системе гемостаза;
5. Все вышеперечисленное.
30. Задержка плацентарной ткани в матке может быть связана с:
1. Частичным плотным прикреплением или врастанием плаценты;
2. Неправильным ведением третьего периода родов;
3. Нарушением сократительной способности матки;
4. Применением спазмолитиков в родах;
5. Применением анальгетиков в родах.
31. Факторами риска гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде являются:
1. Крупный плод;
2. Многоплодная беременность;
3. Многоводие;
4. Аномалии родовой деятельности;
5. Все вышеперечисленное.
32. Задержка частей плаценты в матке может привести к:
1. Возникновению кровотечения в позднем послеродовом периоде;
2. Возникновению кровотечения в раннем послеродовом периоде;
3. Развитию эндометрита;
4. Замедленной инволюции матки;
5. Задержка частей плаценты в матке не скажется на течении послеродового периода.
33. При частичном плотном прикреплении плаценты необходимо:
1. Произвести наружный массаж матки, выделить послед потягиванием за пуповину;
2. Применить выжимание последа по Креде-Лазаревичу;
3. Ввести повторно утеротонические средства;
4. Произвести ручное отделение плаценты и выделение последа;
5. Применить выделение последа по методу Абуладзе.
34. При полном врастании плаценты необходимо:
1. На фоне инфузионно-трансфузионной терапии произвести отделение плаценты;
2. Ввести утеротонические средства, наложить клеммы по Н.С. Бакшееву;
3. Пережать аорту, ввести тампон с эфиром в задний свод влагалища;
4. Произвести экстирпацию матки;
5. Произвести наружно-внутренний массаж матки на кулаке.
35. К развитию коагулопатического кровотечения в раннем послеродовом периоде приводят:
1. Эмболия околоплодными водами;
2. Тяжелая степень гестоза;
3. Длительное нахождение мертвого плода в матке;
4. Длительное введение препаратов, оказывающих влияние на гемостаз;
5. Все вышеперечисленное.
36. Для ДВС-синдрома характерно:
1. Уменьшение концентрации фибриногена;
2. Уменьшение количества циркулирующих тромбоцитов;
3. Истощение антитромбина III;
4. Повышение концентрации антитромбина III;
5. Активация плазменных ферментных систем.
37. Комплексная терапия при массивных акушерских кровотечениях включает:
1. Введение кристаллоидных и коллоидных растворов;
2. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы;
3. Использование ингибиторов протеаз;
4. Введение препаратов транексамовой кислоты;
5. Все вышеперечисленное.
38. Принципы лечения геморрагического шока:
1. Проведение местного гемостаза;
2. Инфузионно-трансфузионная терапия;
3. Профилактика ДВС-синдрома;
4. Все перечисленное выше;
5. Ничего из вышеперечисленного.
39. Диагноз гипотонического кровотечения устанавливают:
1. При его возникновении в раннем послеродовом периоде;
2. При кровопотере более 300-400 мл;
3. При сниженном тонусе матки;
4. В случае отсутствия эффекта от наружного массажа матки;
5. Все вышеперечисленное.
Решение клинических задач.
II. Клинические задачи.
Выберите правильные ответы.
Задача №1.
Роженица находится в третьем периоде родов, 10 минут назад родился мальчик массой 3500, длиной 51см. 1-ый и 2-ой периоды родов протекали без осложнений, моча выпущена по катетеру, светлая.