Этиология и патогенез пузырного заноса.
В качестве этиологических факторов пузырного заноса выступают:
ü оплодотворение «пустой» яйцеклетки одним или двумя сперматозоидами (полный пузырный занос);
ü триплоидный набор хромосом – соединение одной полноценной яйцеклетки с двумя сперматозоидами (неполный пузырный занос).
Теории патогенеза:
o вирусная реинформациятрофобласта;
o иммунологические нарушения у матери;
o конфликт по группе крови АВО;
o дефицит белка в рационе матери Þ дефект генов в хромосомах оплодотворенного яйца;
o патологические свойства яйцеклетки;
o вторичное перерождение ворсин децидуального эндометрия.
13. Морфологические изменения хориона при пузырном заносе:
1) гидропическая дегенерация ворсин;
2) отек стромы ворсин;
3) отсутствие кровеносных сосудов;
4) пролиферация эпителия трофобласта;
5) при полном заносе – отсутствие плода или эмбриона, при неполном – плод может нормально развиваться, однако чаще он погибает.
14. Клинические признаки пузырного заноса:
· маточное кровотечение в первом триместре от алого до темно-коричневого цвета, иногда с пузырьками заноса (измененные ворсины, содержащие крупные вакуоли);
· неукротимая рвота беременных, требующая инфузионной терапии;
· в первом триместре могут появиться признаки гестоза (протеинурия, отеки, гипертензия), однако эклампсия встречается крайне редко;
· развитие ДВС-синдрома и эмболия ветвей легочной артерии;
· признаки тиреотоксикоза.
15. Диагностические признаки пузырного заноса:
· женщины старше 40 и моложе 20 лет;
· задержка менструации, появление сомнительных признаков беременности;
· отсутствие достоверных признаков беременности (определение частей, сердцебиения и движений плода, при УЗИ – определяется мелкокистозная ткань и отсутствие плода);
· увеличение матки, не соответствующее сроку беременности (больше срока), что связано с большими размерами ворсин, скоплением крови между ними и стенкой матки;
· в половине наблюдений – двусторонние тека-лютеиновые кисты яичников до 8-10 см в диаметре;
· результаты лабораторных методов исследования (В-ХГЧ в сыворотке крови более 100.000 МЕ/л, трофобластический В-глобулин);
· результаты инструментальных методов исследования (при УЗИ картина «снежной бури» + двусторонние кисты яичников).
16. Принципы терапии пузырного заносаскладываются из его удаления из полости матки:
ü с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора;
ü пальцевое удаление при достаточном раскрытии маточного зева;
ü более 20 недель – малое кесарево сечение;
ü при продолжающемся профузном кровотечении – экстирпация матки.
Тека-лютеиновые кисты исчезают самостоятельно.
17. Диспансеризация женщин после перенесенной трофобластической болезни:
- предохранение от беременности в течение 2 лет;
- бимануальное исследование через 2-4 недели, а далее – ежемесячно;
- рентгенография органов грудной клетки через 4 и 8 недель;
- В-ХГЧ ежемесячно до получения 3 отрицательных результатов подряд, далее – ежемесячно в течение полугода, затем 1 раз в 2 месяца еще полгода.
В-ХГЧ возвращается к норме не ранее 14 дней. Если в течение 1-2 месяцев показатели не нормализуются, показано проведение дополнительных исследований и назначение противоопухолевых препаратов.
Текущий контроль.
I. Задания с выбором одного или нескольких правильных ответов.
Выберите один или несколько вариантов, соответствующих правильным ответам.
1. Количественное определение содержания хорионического гонадотропина используется:
1. Для диагностики беременности в малом сроке;
2. Для диагностики внематочной беременности;
3. Для диагностики пузырного заноса;
4. Для оценки развития беременности в 1 триместре;
5. Все перечисленное выше.
2. Причиной раннего самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности могут быть все перечисленные ниже заболевания, кроме:
1. Гипоплазии матки;
2. Инфекции;
3. Истмико–цервикальной недостаточности;
4. Хромосомных аномалий эмбриона;
5. Гиперандрогении надпочечникового генеза.
3. Эхографические признаки угрозы прерывания беременности в I триместре:
1. Отсутствие сердечной деятельности эмбриона;
2. Локальное утолщение миометрия;
3. Отсутствие двигательной активности эмбриона;
4. Увеличение диаметра внутреннего зева более 2 см;
5. Появление эхо-негативной полоски между тканью хориона и стенкой матки.
4. Наиболее частые причины прерывания беременности
в I триместре:
1. Гипофункция яичников;
2. Инфекционно–воспалительные процессы в матке;
3. Гиперфункция коры надпочечников;
4. Гиперпролактинемия;
5. Все вышеперечисленное.
5. Для лечения угрожающего самопроизвольного выкидыша применяются:
1. Седативные препараты;
2. Спазмолитики;
3. Сернокислая магнезия;
4. Гестагены;
5. Все вышеперечисленные препараты.
6. Наиболее частые причины истмико–цервикальной недостаточности:
1. Гипофункция яичников;
2. Многоплодная беременность;
3. Неоднократные искусственные аборты в анамнезе;
4. Тазовое предлежание плода;
5. Разрывы шейки матки в предыдущих родах.
7. Тактика ведения беременной с клиникой аборта в ходу:
1. Подавление сократительной активности матки;
2. Стимуляция сократительной активности матки;
3. Постельный режим, седативные препараты, спазмолитики;
4. Инструментальное удаление плодного яйца;
5. Назначение утеротоников, гемостатиков, антибиотиков.
8. Тактика ведения беременной с клиникой неполного аборта:
1. Назначение спазмолитиков;
2. Строгий постельный режим;
3. Назначение седативных препаратов;
4. Инструментальное удаление остатков плодного яйца;
5. Применение гестагенов.
9. Какова наиболее частая причина потери беременности во втором триместре:
1. Хромосомные аномалии;
2. Истмико–цервикальная недостаточность;
3. Антифосфолипидный синдром;
4. Пороки развития матки и миома матки;
5. Ничего из вышеперечисленного.
10. С какими заболеваниями следует дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта:
1. Самопроизвольный выкидыш;
2. Пузырный занос;
3. Дисфункциональное маточное кровотечение;
4. Острый сальпингит;
5. Все вышеперечисленное.
11. Укажите факторы риска внематочной беременности:
1. Воспалительные заболевания придатков матки;
2. Использование внутриматочного контрацептивна;
3. Хирургические вмешательства на маточных трубах;
4. Возраст женщины 20–30 лет;
5. Высокий паритет родов.
12. К эктопической беременности может быть отнесена:
1. Яичниковая;
2. Шеечная;
3. Брюшная;
4. Трубная;
5. Все вышеперечисленное.
13. Каковы лабораторно–инструментальные показатели, подтверждающие эктопическую локализацию плодного яйца:
1. Сниженный уровень хорионического гонадотропина;
2. Отсутствие плодного яйца в полости матки;
3. Наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ;
4. Прогрессирующее возрастание уровня ХГ;
5. Наличие сомнительных и вероятных признаков беременности.
14. Для прогрессирующей трубной беременности характерно:
1. Задержка менструации;
2. Резкая внезапная боль в нижних отделах живота;
3. Наличие объемного образования в области придатков матки;
4. Значительное увеличение размеров матки;
5. Отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
15. Уточнение диагноза пpогpессиpующей трубной беременности возможно с помощью:
1. Трансвагинальнойэхографии;
2. Диагностической лапароскопии;
3. Определения b–субъединицы хорионического гонадотропина;
4. Пункции брюшной полости через задний свод влагалища;
5. Рентгенография органов малого таза.
16. Основной ультразвуковой признак нарушенной эктопической беременности:
1. Увеличение матки при отсутствии органических изменений и/или маточной беременности;
2. Утолщение М–эхо;
3. Обнаружение образований с неоднородным уровнем звукопроводимости и повышенной акустической плотностью (изолированных от яичника) в проекции придатков матки;
4. «Свободная» жидкость в брюшной полости;
5. Визуализация желтого тела в одном из яичников.
В приемное отделение больницы обратилась женщина 22 лет с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Последняя нормальная менструация – 1,5 мес. назад. Какой диагноз наиболее вероятен?
1. Начавшийся самопроизвольный выкидыш;
2. Перекрут ножки опухоли яичника;
3. Нарушенная внематочная беременность по типу трубного аборта;
4. Внутренний эндометриоз;
5. Апоплексия яичника.
18. Для прервавшейся трубной беременности по типу трубного аборта характерно:
1. Темные кровянистые выделения из половых путей;
2. Периодические боли внизу живота;
3. Задержка менструации;
4. Коллаптоидное состояние;
5. Френикус-симптом.
19. Для клинической картины внематочной беременности, нарушенной по типу pазpыва трубы, хаpактеpно:
1. Внезапный приступ болей в одной из пахово–подвздошных областей;
2. Потеря сознания или обморочное состояние;
3. Иppадиация болей в плечо, в прямую кишку;
4. Периодические скудные кровянистые выделения из половых путей;
5. Наличие симптомов раздражения брюшины.
20. Внематочную беременность, нарушенную по типу трубного аборта, следует дифференцировать от:
1. Начавшегося выкидыша при маточной беременности малого срока;
2. Апоплексии яичника;
3. Сальпингоофоpита с нарушением менструальной функции;
4. Острого аппендицита;
5. Всего вышеперечисленного.
21. Каковы показания для органосохраняющего оперативного лечения трубной беременности:
1. Незначительное внутрибрюшное кровотечение;
2. Нереализованная репродуктивная функция женщины;
3. Прогрессирующая трубная беременность;
4. Отсутствие спаечного процесса в брюшной полости и выраженных изменений маточных труб воспалительного генеза;
5. Все вышеперечисленное.
22. Каковы методы органосохраняющего хирургического лечения трубной беременности:
1. Линейная сальпинготомия;
2. Резекция маточной трубы;
3. Резекция маточной трубы с наложением анастомоза «конец в конец» (сальпингонеостомия);
4. Искусственный трубный аборт;
5. Тубэктомия.
23. Для угрожающего аборта характерно:
1. Сильные схваткообразные боли внизу живота;
2. Тянущие боли внизу живота;
3. Обильные кровянистые выделения из половых путей;
4. Отсутствие изменений со стороны шейки матки;
5. Отсутствие кровянистых выделений из половых путей.
24. Для начавшегося аборта характерно:
1. Кровянистые выделения из половых путей;
2. Схваткообразные боли внизу живота;
3. Укорочение шейки матки;
4. Тело матки плотное и меньше срока беременности;
5. Массивное внутрибрюшное кровотечение.
25. Для аборта в ходу характерно:
1. Сильные схваткообразные боли внизу живота;
2. Обильные кровянистые выделения из половых путей;
3. Шейка матки укорочена, в цервикальном канале элементы плодного яйца;
4. Тело матки больше срока беременности;
5. Наличие свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ.
26. Врачебная тактика при состоявшемся полном аборте на сроке 9-10 недель беременности:
1. Применение токолитической терапии;
2. Госпитализация;
3. Антибактериальная терапия;
4. Инструментальное обследование стенок полости матки;
5. Назначение гестагенов.
Решение клинических задач.
II. Клинические задачи.
Выберите одну или несколько цифр, соответствующих правильным ответам.
Задача №1.
На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 26 лет. Жалоб не предъявляет. В анамнезе один медицинский аборт и два самопроизвольных выкидыша в сроки 21 и 25 недель беременности. При влагалищном исследовании, проведенном в сроке беременности 17 недель отмечено: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена на всем протяжении, канал шейки матки свободно пропускает один палец.