Распознавание маниакально-депрессивного психоза и прогноз при нем
В типических случаях распознавание не может представить особенных затруднений, в особенности если болезненные явления выражены более или менее резко. Нужно помнить, что основными являются эмоциональные изменения, и именно наличие стойкого повышения самочувствия или такого же определенного депрессивного фона; существенно при этом, что если внешние моменты и играют ту или другую роль, то только в смысле наслоений к чему-то, существующему независимо от них и идущему откуда-то из глуби. Для интеллектуальных и волевых расстройств циркулярных больных характерно, во-первых, что все они в такой же мере представляют явления возбуждения или торможения. Если речь идет о состояниях возбуждения, то большое диагностическое значение имеет наличие скачки мыслей, типичной отвлекаемости и в общем повышенной продуктивности. В особенности характерно, что содержание сознания, равно как и все поведение находятся в полном соответствии с самочувствием и в целом психологически понятны. Нужно помнить также, что над всем доминируют центральные свойства циклоидной психики, именно ее синтонность с окружающим и направление внимания и всей деятельности на те или другие объекты окружающего. Кардинальным признаком нужно считать также сохранность интеллекта, отсутствие в нем стойких расстройств, говорящих о наличии слабоумия и выходящих из рамок того, что находит себе объяснение в маниакальной отвлекаемости с поспешностью заключений или во временном заторможении. При диагнозе циркулярного психоза вообще больше приходится приписывать значение структуре клинической картины и меньше— собственно признаку периодичности, как ввиду того, что болезнь за всю жизнь может дать только один приступ, так еще более потому, что периодически могут протекать и другие психозы и в частности шизофрения, с которой легче всего можно ее смешать. Что касается вообще дифференциального диагноза, то в легких случаях, называемых циклотимией, известные затруднения могут представить различные невротические состояния, при которых очень нередки колебания настроения; однако в генезе невротических реакций всегда играют роль помимо собственно известной врожденной или приобретенной неустойчивости то или другие психические факторы, влияющие определенным образом и на самое содержание психических переживаний; психологически понятных связей изменений, занимающих центральное место в структуре психоза, нужно искать поэтому именно с психогенными факторами, а не с основным эмоциональным фоном. Кроме того в этих случаях не бывает и сколько-нибудь правильной цикличности состояний, колебания которых находятся в зависимости от случайных внешних моментов. Особенно значительные затруднения для дифференциального диагноза может представить отграничение психастении от клинических картин, относящихся к конституциональным изменениям циркулярного ряда. Опорными пунктами может служить то, что во втором случае основным нужно считать эмоциональные изменения, а в первом—интеллектуальные и вообще психическую слабость. Но, как приходилось говорить выше, затруднения здесь проистекают главным образом от того, что в обоих случаях речь идет о некоторых недостаточно дифференцированных конституциональных состояниях, которые ясные различия могут дать только при большом развитии болезненных явлений, а в неразвитом состоянии представляют нечто общее и в своей малой дифференцированности единое, близкое к той matrix, из которой развиваются при известных условиях более яркие и определенно отличающиеся одна от другой клинические картины. Нужно помнить далее о возможности смешения с эпилептическими изменениями настроения, которые также, по своему существу являясь эндогенными, возникают изнутри и характеризуются большой тоскливостью. Они однако по своему течению не обнаруживают цикличности, не говоря уже о том, что они представляют только часть сложной клинической картины с симптомами ясно эпилептической натуры. Эндогенный характер носят и колебания настроения, иногда наблюдающиеся в начальных стадиях медленно развивающейся шизофрении. Следует помнить, что легкие депрессии нередко протекают главным образом с соматическими жалобами и явлениями и могут быть приняты за чисто соматические заболевания.
Более или менее значительные затруднения могут встретиться, с другой стороны, в случаях циркулярного психоза с очень большим возбуждением или, наоборот, угнетением, но главным образом вследствие трудности ознакомления со структурой психических изменений благодаря состоянию больного. Но маниакальное возбуждение, как бы ни было оно велико, существенно отличается от возбуждений другого рода, с которыми приходится встречаться в клинике, именно от аналогичных состояний при шизофрении, эпилепсии, параличе помешанных или других заболеваниях с характером процесса. Маниакальное возбуждение всегда ярко, красочно, разносторонне; даже в выкрикивании отдельных слов, как бывает на высоте возбуждения, можно уловить элементы отвлекаемости и повышенной продуктивности; оно представляет совершенно иную картину сравнительно с шизофреническим возбуждением, которое прежде всего однообразно; часто это исключительно речевое возбуждение с полной бессвязностью, со стереотипным повторением и вербигерацией; также и двигательное возбуждение шизофреников своей судорожностью, беспорядочностью и однообразием отличается от того, что представляют маниакальные больные, все время находящиеся в движении, потому что стремятся выполнить большое количество теснящихся в их сознании и постоянно сменяющих одно другое намерений. Кроме того как при шизофрении, так еще больше при вышеупомянутых органических заболеваниях имеется определенная печать интеллектуальной деградации, и всегда налицо характерные для того или другого заболевания симптомы. Аналогичные отличия имеются между маниакальным заторможением и кататоническим ступором: в последнем нет общего равномерного заторможения с известной цикличностью в смысле нарастания его и сглаживания, причем особенно характерны неожиданные переходы от полной остановки движений к импульсивному возбуждению. Имеют значение и особенности галлюцинаций и бреда, если они вообще наблюдаются, что бывает гораздо чаще при шизофрении. Если при циркулярном психозе бывают вообще расстройства этого рода, то едва ли это относится к обонятельным и слуховым галлюцинациям, особенным ощущениям в теле, галлюцинациям общего чувства, псевдогаллюцинациям, явлениям Gedankenlautwerden и бреду физического воздействия; все это более или менее определенно указывает на шизофрению.
Еще раз нужно подчеркнуть отсутствие собственно слабоумия при циркулярном психозе, какова бы ни была его продолжительность, если нет каких либо осложнений. Поэтому наличие в клинической картине нелепого, бессмысленного в самой своей конструкции бреда, как бы ни было велико сходство с маниакальным возбуждением, заставляет искать органической основы, прежде всего прогрессивного паралича. Нужно помнить однако, что циркулярный психоз может иногда развиться у субъектов с невысоким интеллектом или даже дебильных. При развитии маниакального состояния может выступить дурашливость, которая вместе с ребяческим характером бреда и ипохондрическими идеями может дать повод для смешения, с шизофренией. То же нужно сказать о картине депрессивной стадии у таких интеллектуально недостаточных субъектов с ее внутренней пустотой и некоторой тупостью. Для дифференциального диагноза могут быть использованы наконец еще два обстоятельства. Первое это то, на что особое внимание обращал Рем (Rehm), именно отсутствие так называемых физических признаков вырождения, и второе—отрицательные данные неврологического исследования, которое так много дает не только при прогрессивном параличе помешанных, но и при других психозах.
При оценке клинических картин, относящихся к маниакальному депрессивному психозу, нужно помнить, как и во всех других случаях, что и наличие вполне определенного комплекса явлений, имеющих решающее значение для ответа на вопрос о диагнозе, не дает права заключать, что все дело ограничивается одним психозом, в данном случае циркулярным. В главе о сущности этого заболевания мы говорили уже, что иногда приходится констатировать смешанные психозы, в частности картины маниакального или меланхолического характера с примесью шизофренических симптомов. Кроме них иногда приходится наблюдать сочетание с другими заболеваниями, не шизофренией, притом также не в смысле механической смеси, а комбиноза, в котором симптомы разных заболеваний, переплетаясь вместе, в то же время влияют друг на друга. В этом смысле можно расценивать нередкие случаи, когда у циркулярных больных с вполне типическим течением наблюдаются истерические явления. Мы здесь имеем в виду не те особенности больных, особенно женщин, в гипоманиакальном состоянии, когда у них появляется особенная кокетливость, стремление порисоваться, иногда агравировать свое болезненное состояние и даже устроить подобие настоящего припадка. В этих случаях все явления, дающие право говорить об истеричности, приходят вместе с приступом и вместе с ним исчезают. Но иногда приходится наблюдать различные истерические проявления и даже судорожные припадки во всем течении болезни и притом вне связи с приступами и в промежутках между ними; здесь можно отыскать и соответствующие истерические механизмы с большой ролью психических факторов. Еще больше права говорить о комбинозе дают те не редкие случаи, когда вместе с наступлением пожилого возраста развиваются явления склероза мозговых сосудов. Клиническая картина в этих случаях видоизменяется вследствие не только своего затяжного характера, но и наличия симптомов артериосклеротического порядка, в своей структуре и тяжести зависящих от распространенности склеротического процесса. «Как о комбинозах приходится говорить оциркулярном параличе помешанных и о тех случаях, когда конституциональные моменты, свойственные маниакально-депрессивному психозу, выявляются такими мозговыми процессами, как опухоли мозга.
Предсказание при циркулярном психозе, не являющееся вообще особенно неблагоприятным, должно исходить не столько из общего положения, что каждый приступ заканчивается как правило выздоровлением, сколько из оценки всех особенностей случая. Опорным пунктом при суждении о продолжительности приступа и о дальнейшем течении может служить тот факт, что отдельные приступы вообще имеют тенденцию повторять друг друга, но это не относится к позднему возрасту и к случаям, осложненным артериосклерозом, когда приступы очень часто затягиваются и могут стать даже стационарными (рис. 111). Случаи, когда заболевание протекает с ординарным маниакальным или депрессивным приступом, дают лучшее предсказание, чем случаи с чередованием двойных приступов. Смешанные состояния вообще указывают на то, что благоприятный прогноз можно ставить с большой осторожностью. В особенности неблагоприятен прогноз, если много приступов с циркуляцией противоположных состояний следуют друг за другом без светлых промежутков. Наконец, говоря о прогнозе, нужно иметь в виду и тенденцию к самоубийству, которая не во всех случаях бывает одинаково выражена.
Профилактика и лечение
Поскольку явления циркулярного психоза развиваются на основе конституциональных изменений, которые намечаются уже с детства, имеет значение общее укрепление организма, повышающее нервно-психическую устойчивость, а так как развитию приступа очень часто способствуют соматические заболевания, в частности инфекции ж психические потрясения, то все, что может помочь свести до минимума действия этих моментов, имеет большое профилактическое значение. Роль профилактики тем более важна, что и здесь наследственность не имеет исключительного значения. Это видно из того, что даже в тех семьях, где один из родителей страдал или страдает вполне выраженным циркулярным психозом, дети только в меньшей части случаев, по Рему только в 29 %, обнаруживают явления, которые указывают на генетическое родство с ним.
Что касается лечения, то оно может иметь в виду не столько болезнь в целом, сколько, отдельные приступы. Во всех случаях, когда явления маниакального возбуждения или депрессии выражены сколько-нибудь значительно, необходимо помещение в больницу как для устранения психической травматизации, идущей из окружающего, так и для предупреждения каких-нибудь проявлений агрессивности и в особенности ввиду опасности самоубийства. В остром периоде необходимо постельное содержание, которое сберегает силы, предупреждает столкновение с другими маниакальными больными и облегчает наблюдение, что особенно важно по отношению к больным с мыслями о самоубийстве. Громадное значение имеют создание подходящей обстановки и правильный подход медперсонала. Для маниакальных больных важно, чтобы они не были размещены очень тесно, так как иначе неизбежны постоянные столкновения с другими. Стеснение от скученности замечают и сами больные. Одна наша пациентка, знакомая по собственному продолжительному опыту с условиями, в которых проходит жизнь больных в психиатрических больницах, говорила с полным основанием: «Психиатрия—это прежде всего пространство». Такое же значение имеет занятие внимания больных какой-либо иной работой или вообще чем-либо, на что уходила бы их кипучая энергия, которая иначе будет выливаться в спорах, агрессивных или разрушительных наклонностях. Для меланхоликов помимо неусыпного наблюдения очень важно ласковое, внимательное отношение, возможность всегда найти утешение, подбадривание со стороны персонала. Больные как будто ничем не реагируют на слова успокоения и убеждения в том, что они поправятся и не будут страдать от своих мучительных переживаний, но потом по выздоровлении они обычно передают, что не будь этой поддержки им еще труднее было бы переносить свои мучительные мысли и ощущения, а иногда приходится слышать, что участливое отношение лечащего персонала прямо удерживало от самоубийства, так как оно доставило бы большое огорчение лицам, оказывающим больному так много внимания. Естественно, что меланхоликам даже без значительного заторможения полезен полный психический покой и какие-либо развлечения противопоказаны.
При лечении прежде всего необходимо заботиться о физическом состоянии и главным образом о питании. Это тем более необходимо, что аппетит у меланхоликов бывает очень ослаблен и нередко наблюдаются упорные отказы от еды. В легких случаях достаточно бывает уговоров, чтобы кормить больного, очень часто приходится кормить с ложки, как маленького ребенка, в тяжелых случаях бывает необходимо кормление зондом. Улучшению питания помогают солевые и просто промывательные клизмы. Последние, равно как и назначение слабительных, тем более оказываются полезными, что при наклонности к запорам таких больных урегулирование кишечника играет вообще очень большую роль.
В системе лечения больных с циркулярным психозом видное место занимают ванны, горячие (36—38°) и продолжительные (час-два и более) при маниакальном возбуждении и сравнительно непродолжительные—у меланхоликов. Последним очень полезны также углекислые или щелочно-соляные ванны. Они особенно способны уменьшить общее напряжение, расслабить повышенный тонус сердечно-сосудистой системы и принести значительное успокоение. Такое же значение имеют кислородные ванны. Из физических методов лечения к депрессивным больным без резких явлений заторможения с успехом применяют ритмическую фарадизацию, токи Тесля, д Арсонваля, лечение статическим электричеством. Ввиду нарушения системы эндокринного равновесия показаны вытяжки закрытых желез, из них определенные теоретические показания имеются для овариина, спермина, гравидана; на практике они оказываются несомненно полезными и именно у депрессивных больных, в особенности при отказе
от пищи. Приносят пользу впрыскивания инсулина. Что касается собственно фармацевтических препаратов, то нельзя обойтись без наркотических средств. У меланхоликов чаще всего применяется кодеин (0,01—0,02 на прием), солянокислый героин (0,004— 0,005), бром с кодеином; показаны также вдувания под кожу кислорода (200—300 см3 ежедневно или три раза в неделю); морфия лучше избегать вследствие возможности привыкания, впрыскивания морфия под кожу (0,01) могут быть показаны только в отдельных случаях raptus melancholici. У маниакальных больных приходится применять большие дозы брома, маленькие дозы снотворного (люминал по 0,1, веронал по 0,2 два-три раза). Впрыскивание под кожу скополамина и дюбуазина следует избегать, так как они являются своего рода химически связывающим средством и дурно действуют на самочувствие.
33. ВРОЖДЕННЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ
Расширение рамок психиатрии, ставшее необходимым в известном: периоде ее развития и как науки, изучающей сущность психоза и как дисциплины, ставящей своей задачей борьбу за нервно-психическое здоровье, привело к ознакомлению с громадной областью различных случаев, которым присвоено название пограничных, которые Груле объединяет под именем малой психиатрии. Термин пограничный при этом может быть понимаем в двояком смысле. Прежде всего он обозначает, что речь идет о чем-то, стоящем на границе между нормой и душевной болезнью. При этом здесь не имеются в виду начальные степени психозов, хотя бы им и был свойствен этот момент пограничности; последний здесь является непродолжительным и во всяком случае временным. Могли бы быть до известной степени отнесены к пограничным состояниям рудиментарные формы психозов, в которых болезненные явления всю жизнь остаются приблизительно на одном уровне, не усиливаясь до той степени, при которой можно говорить о вполне сложившейся душевной болезни. По вполне понятным причинам все эти случаи описываются в соответствующих главах вместе с вполне выраженными формами той же болезни. Название пограничный обычно понимается в том смысле, что случай, о котором идет речь, столько же относится к психиатрии, сколько к неврологии, внутренней медицине или к другим дисциплинам. В этом случае пограничными имеют право называться все неврозы и различные болезненные состояния при эндокринных и вообще соматических расстройствах, описываемые нами в соответствующих главах. Пограничные состояния в собственном смысле могут быть разделены на две большие группы. В одной из них речь идет об изменениях, отмечающихся с самых первых лет жизни и являющихся в своей основе врожденными, хотя различные моменты в личной жизни могут их вызвать в более яркой форме, а иногда и придать им особое направление. В одних случаях этой группы речь идет об изменениях явно болезненного характера—это врожденные болезненные состояния. В других—скорее можно говорить о своеобразных вариациях психической личности, с проявлениями ярко и негармонично выраженных индивидуальностей.
Вторую болезненную группу пограничных состояний составляют случаи реактивных изменений в связи главным образом с психическими переживаниями. Сюда относятся невротические реакции и психогенные состояния. Клинические проявления в тех и других случаях определяются структурой личности и характером вызывающих моментов. Естественно, что реактивные изменения легче возникают на фоне известной неустойчивости психики и что в связи с этим невротические реакции особенно типичны для психопатических личностей. То же относится к психогенным состояниям. По своей интенсивности как невротические реакции, так и психогенные состояния могут быть очень резко выражены, давая право говорить о психоневрозе или принимая даже форму психоза—о психотической реакции. Все же их целесообразнее описывать в отделе пограничных состояний и не только потому, что громадное большинство остается именно на границе между здоровьем и болезнью; еще важнее, что они имеют одинаковые со всеми другими случаями механизмы развития и даже при очень большой интенсивности явлений не представляют болезни в собственном смысле.