Соматические изменения при циркулярном психозе
Направление биологических реакций, в особенности в деятельности отдельных внутренних органов и наклонность к тем или другим заболеваниям, равно как и весь обмен веществ в данном случае находятся в особенно тесной зависимости от соматического типа строения тела. Корреляции, установленные Кречмером между циркулярным психозом и преобладанием пикнического сложения, нашли себе подтверждение на больных, относящихся к самым различным странам. Роден в 1926 г. сопоставил все проверочные
исследования, касающиеся в общем 3 262 шизофреников и 981 больного с маниакально-депрессивным психозом, причем оказалось следующее:
| Ман. — депр. психоз | Шизофрения | |
| Пикнический и смешанно-пикнический тип | 66,7 | 12,8 |
| Лептосомы и атлетики | 23,6 | 66,6 |
| Диспластики | 9,3 | 11,93 |
| Атипическое сложение | 0,4 | 9,3 |
Из различных систем органов особенно значительное отклонение представляет сердечно-сосудистый аппарат. Прежде всего нужно указать на часто наблюдающиеся вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове. При обыкновенном исследовании очень частыми оказываются изменения со стороны пульса и кровяного давления. Пульс обычно оказывается учащенным, и притом сравнительно мягким, у маниакальных больных и напряженным при депрессии. Кровяное давление по некоторым данным понижено иногда в первом случае, но имеются указания на его повышение и в этом состоянии. Что же касается депрессивных фаз, то здесь оно как правило более или менее повышено. Вегетативные расстройства, вообще очень часто выраженные при циркулярном психозе, характеризуются преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Полярность, существующая во многих отношениях между циркулярными больными и шизофрениками, которые обычно оказываются ваготониками, наблюдается и здесь. Проф. В. П. Протопопов считает для больных с маниакально-депрессивным психозом характерной триаду, указывающую на повышение тонуса симпатической системы и состоящую из учащения пульса, расширения зрачков и наклонности к запорам. Все эти явления несомненно стоят в связи с измененным химизмом и в частности с гипергликемией и адреналинемией, особенно отчетливо констатируемой у депрессивных больных. В общей части было указано, что гипергликемия и адреналинемия имеют значение в происхождении состояния страха, и конечно это имеет прямое отношение к меланхоликам. Понятно также, почему у них чувство тоскливости и боязливого ожидания чего-то обычно локализуется в области сердца: повышение кровяного давления с сжатием сосудов, увеличивая напряженность работы сердца, несомненно должно давать и особые ощущения. На большое участие симпатической нервной системы указывают и наблюдаемые у многих циркулярных больных многочисленные родимые пятна, кожные сосудистые опухоли, а также наклонность к развитию веснушек и усиленного загара. С отмеченными особенностями вегетативных процессов стоит в связи большая наклонность больных к заболеванию сердца и сосудов, а также к патологической полноте и даже к ожирению. Артериосклероз, развивающийся в данном случае иногда очень рано, объясняется естественно повышенным давлением крови и теми изменениями химизма, которые ведут к нему; от тех же причин и в частности от повышенной возбудимости сердечно-сосудистой системы зависит и большая заболеваемость сердца. В этом отношении заслуживают большого внимания данные вскрытия с указанием причин смерти, опубликованные авторами, имевшими в своем распоряжении большой материал, как например Плазеллера в тирольской больнице Hell и Шпаца в Мюнхенской клинике. При этом оказываются, что у циркулярных больных очень частой причиной смерти оказываются заболевания сердца и сосудов. С этим стоит в связи то, что очень часто такие больные погибают от пневмонии именно потому, что сердечная деятельность у них недостаточна. Что касается наклонности к ожирению, то она объясняется указанными расстройствами углеводного обмена: она вместе с наклонностью к подагре входит до известной степени в характеристику пикнического типа. По нашим наблюдениям сюда нужно отнести и сравнительно нередкую смерть от рака самих больных и в особенности частоту его среди родственников циркулярных больных, подтверждение чего можно видеть и в статистике, недавно опубликованной Э. Каном. О глубоком расстройстве обмена говорит и столь частый признак, как индиканурия; отчасти она стоит в связи с частыми запорами у циркулярных больных, но дело не только в них—это видно из того, что ее иногда не удается устранить и самым тщательным урегулированием кишечных отправлений.
Сущность болезни
Что маниакально-депрессивный психоз развивается на почве тяжелого наследственного отягощения, было ясно уже старым психиатрам. В период изучения наследственности по методу массовой и суммарной статистики было установлено, что в данном случае те или другие душевные заболевания в семьях больных могут быть констатированы не менее как в 90 %. Более ясное представление о характере наследственных взаимоотношений дает изучение отдельных родов с учетом здоровых представителей его в целом ряде поколений, в особенности с применением принципов менделизма. Но еще до более полных исследований по этому вопросу Рюдина, Гофмана и Кана было установлено, что имеется определенное родство между характером заболеваний у данного пациента и тем, что в этом отношении вообще наблюдается в семье как в смысле вполне выраженных заболеваний, так и особенностей психического склада. Липшюц в восходящих поколениях своих меланхоликов нашел очень много людей, серьезно принимающих жизнь, склонных к задумчивости и грусти. Особенно рельефно выступает связь меланхолических фаз циркулярного психоза с конституциональными особенностями у больных, описанных в монографии Рейса. По исследованиям упомянутых авторов, стоявших на точке зрения Менделя, между циркулярным психозом у того или другого больного и циклоидными темпераментами, широко распространенными в таких семьях, существует несомненная генетическая связь. Важно именно, что среди родственников, и притом обычно по прямым восходящим линиям, встречаются не только резко выраженные психозы, но и более легкие случаи—циклотимики, случаи с конституциональной депрессией или гипоманиакальной конституцией и просто циклоидные темпераменты. При этом параллельно корреляциям в психической сфере идут такие же корреляции и в смысле соматического сложения. Соотношение психических особенностей более определенно можно видеть на следующей таблице, составленной Э. Каном отдельно для мужчин и женщин на основании исследований 243 случаев маниакально-депрессивного психоза.
| Характер наследственного отягощения | Смеш. сост. | Циклот. | Гипом. темп. | Конст. депресс. | Меланх. | Маниак |
| Меланхолия | ||||||
| Циркулярный психоз | — | — | ||||
| Конституционная депрессия | __ | __ | ||||
| Гипоманический темперамент | ||||||
| Раздражительность | — | |||||
| Странности | — | |||||
| Ипохондричность | — | — | i | |||
| Неустойчивое настроение | _ | |||||
| Самоубийство | — | |||||
| Болезни сердца, артериосклероз | __ | |||||
| Рак | б | |||||
| Алкоголизм | — | — | — | |||
| Шизофрения |
Таким образом можно сказать, что маниакально-депрессивный психоз в каждом отдельном случае развивается не только на почве своеобразной препсихотической личности в связи с пикническим вложением, но вместе с тем вырастает на особом генеалогическом древе, характеризующемся как более легкими заболеваниями того же характера, так, еще чаще, циклоидными темпераментами. Генеалогическое изучение показывает, что все это—различные формы проявлений одной и той же сущности. Циклоидность широко разлита в семьях этого рода, с чем стоит в связи характерный для циркулярного психоза доминирующий тип наследственности с наклонностью передаваться по прямым нисходящим линиям—от отца к сыну и т. д. По наследству передается при этом собственно не самый психоз, а, как говорит Штранский, особый конституциональной тип реагирования. Иногда эта болезненная форма реагирования всю жизнь остается как бы в латентном состоянии, не давая даже легких форм психоза, иногда же последний развивается в резкой форме, и притом исключительно из внутренних причин, иногда под влиянием толчков со стороны. В качестве последних фигурируют соматические заболевания, в частности инфекции, но в особенности психические переживания. Экзогенными по отношению к мозгу являются также и различные эндогенные отравления, и с известными основаниями некоторые авторы весь психоз рассматривают как болезнь обмена с развитием ядовитых продуктов, накопление которых дает реакцию в форме психоза. Экзогенными причинами в том же смысле являются иногда различные мозговые заболевания, например опухоли, рубцы после кровоизлияний. Такую же роль, как мы видели в главе о прогрессивном параличе, может сыграть специфический процесс в мозгу. Понятно с этой точки зрения, что ближайшей причиной заболевания у женщин нередко могут быть различные процессы, связанные с жизнью пола, с менструациями, беременностью, послеродовой период, половое созревание и в особенности увядание. Во всех этих случаях имеет место несомненное нарушение биологических процессов с отравлением нервной системы ядовитыми продуктами. Если не без основания говорят о так называемой дизовариальной депрессии, то несомненно во всех перечисленных случаях имеются нарушения функции яичников, естественно влекущие за собой более или менее значительные сдвиги в психическом функционировании. Большой ролью в этиологии циркулярного психоза не гладко протекающих процессов пола объясняется отчасти преобладание его у женщин, для которых жизнь пола имеет гораздо большее значение. Приходится считаться и с эмоциональностью, которая вообще более значительна у женщин, чем у мужчин, и это—другая и видимо еще более значительная причина того, что 70 % всех случаев циркулярного психоза приходится на женщин. При этих условиях естественно, что особое значение получают психические потрясения, очень часто фигурирующие в качестве вызывающих причин в данном случае. Принимая во внимание вышеизложенные данные о нарушении химизма при этом психозе, понятен и механизм психического воздействия. Состояния «траха, вызываемые влияниями извне, как то было находимо и в экспериментах на животных, сопровождаются химическими изменениями в крови, в частности появлением в ней адреналина. В случаях психической травмы у циклоидов связанные с ней изменения химизма присоединяются к уже имеющейся неустойчивости обмена, лежащей в основе циклоидной конституции. В результате возникает определенный болезненный сдвиг.
Что лежащие в основе циркулярного психоза изменения имеют конституциональный характер, в особенности доказывается теми нередкими случаями, где нет чистоты и однородности психических картин ни во всем генеалогическом древе, ни в препсихотической личности, ни в соматическом типе. Прежний взгляд, по которому шизофрения и циркулярный психоз— настолько биологически разнородные заболевания, что не встречаются в одной семье, а тем более у одного и того же больного, уступает место другим воззрениям. Теперь считается вполне возможным объяснять многие сложные клинические случаи как результат смешения или перекрещивания различных эндогенных компонентов. Кроме смешанных состояний циркулярного психоза, состоящих из смешения маниакальных и одновременно меланхолических компонентов, о чем мы говорили выше, возможны смешанные психозы в смысле составления клинической картины из компонентов как циркулярного, так и шизофренического психоза. На такой точке зрения стоят как биологи и генетики, например Кречмер, Гофман, Кан, так и клиницисты, каковы Смит, проф. В. П. Осипов, Герц и другие. Не нужно однако смешение понимать буквально в смысле механической смеси циркулярных и шизофренических симптомов во всевозможных сочетаниях и в любых пропорциях. Поскольку здесь речь идет об явлениях, передающихся по наследству, может иметь место включение в клиническую картину целого комплекса симптомов, относящихся к тому или другому кругу и притом объединенных каким-нибудь основным кардинальным признаком. Здесь очень подходит мысль Крепелина, высказанная им по другому поводу, как бы о включении нового регистра, благодаря чему все явления или по крайней мере многие из них перестраиваются на новый лад. Особенно ясно это можно видеть на признаке периодичности. Последний, взятый из циркулярного круга, может войти в шизофреническую картину, определив собой все течение болезни. Именно так можно понимать те нередкие случаи, когда все заболевание течет ясно по циркулярному типу, давая на протяжении жизни ряд отдельных приступов, каждый из которых заканчивается выздоровлением, хотя в смысле особенностей галлюцинаций, бредовых идей и всего поведения имеет ясную шизофреническую структуру; в эмоциональной сфере таких больных все же больше живости, чем то наблюдается у шизофреников, и обычно нет такой полной недоступности. Примесь циклоидных ген к шизофренической сущности может изменить клиническую картину и не делая всего течения болезни циркулярным, но влияя определенным образом на ее продолжительность и структуру. Таков тип Мауца—шизофрении с пикническим сложением, характеризующийся более мягким течением, с возможностью более благоприятного исхода и с некоторой наклонностью к циркулярному течению. Интересны следующие статистические данные Гофмана о взаимоотношении между сложением тела и особенностями течения шизофрении.
1. Ремиттирующая шизофрения:
а) Пикнический и смешанно-пикнический тип 14
б) Астенический (лептосомный) 6
в) Другие сложения 7
2. Прогрессирующая простая шизофрения:
а) Пикнический и смешанно-пикнический тип 2
б) Астенический 12
в) Другие сложения 5
Аналогичные изменения можно наблюдать, с другой стороны, и в клинических проявлениях циркулярного психоза, если он развивается не у пикников, а у астеников, другими словами—в случае примеси шизоидных генов.
Мауц и Ланге обратили внимание, что в этих случаях течение обычно оказывается более неблагоприятным и самая структура психоза становится атипичной; так, нередко можно констатировать примесь большого количества кататонических явлений; иногда обращает на себя внимание недостаточная эмоциональная живость, как бы шизоидность и неполная доступность. Астеническое сложение влияет определенным образом и на продолжительность циркулярного приступа. При пикническом сложении оно равно в среднем 5,5 месяцам, а при астеническом—10,5 месяцам. Интересны наблюдения Смита над потомством детей с конвергирующей наследственностью в том смысле, что отец—шизофреник, а мать страдает циркулярным психозом, или наоборот; приблизительно в половине случаев психические заболевания детей протекают как чистая форма циркулярного психоза или шизофрении, а в остальных—все смешанные картины с более продолжительным течением. Заслуживает внимания при этом, что скрещивание шизофреников с циркулярными больными дает большее количество детей-шизофреников, чем скрещивание их со здоровыми; видимо, как думал Рюдин, циркулярный психоз активирует шизоидное предрасположение. Несомненно, с другой стороны, что процесс, лежащий в основе шизофрении, может выявить скрытое предрасположение к форме реагирования, свойственной циркулярному психозу. По нашим наблюдениям одним из наиболее встречающихся видов смешанных психозов является тот, при котором первые приступы психозов носят более или менее чистую картину маниакального или депрессивного состояния, последующие же все больше носят печать шизофрении, кончаясь состояниями, в принадлежности которых к последней не может быть никакого сомнения. В особенности как об особом типе можно говорить о случаях, когда первый приступ развивается в возрасте около 30 лет, т. е. в возрасте, необычном для циркулярного психоза, причем далее приступы сравнительно быстро следуют друг за другом. Можно думать при этом, что приступы циркулярного психоза здесь и вызываются шизофреническим процессом и как бы связаны им на сравнительно небольшом промежутке времени.
Область смешанных психозов принадлежит к наиболее интересным, хотя и мало еще разработанным в психиатрии. Такие случаи в особенности ясно показывают, что циркулярные больные в своем существе это—особая вариация психических личностей, характеризуемая особой формой реагирования на эндо- и экзогенные влияния, обусловленные в свою очередь унаследованными особенностями всего психофизического склада. При этом эндогенная сущность может всю жизнь остаться в латентном состоянии, выражаясь все же обычно характерным циклоидным темпераментом; иногда же, в особенности под влиянием неблагоприятных экзогенных моментов,— в вспышках психоза. Характерные черты психофизического склада в свою очередь определяются особенностями в сформировании и функционировании закрытых желез. Это настолько несомненно, что например Вут, очень много работавший в области вегетативных процессов у душевнобольных, считает, что сущность циркулярного психоза сводится к эндокринным расстройствам, причем особенный акцент приходится ставить на нарушении деятельности половых желез и надпочечников. Таким образом, говоря в самой общей форме, циркулярный психоз представляет конституциональную аномалию, в известном смысле порок развития, и может быть в этом отношении сопоставлен с такими клиническими формами, как конституциональная нервность и психопатии.