Клиника психозов климактерического и инволюционного периода
В некоторых случаях можно говорить об инволюционной истерии как об особой группе истерических реакций, свойственных пресениуму. Подобно тому как условия, благоприятные для развития истерических реакций, создаются при начинающемся церебральном артериосклерозе, так это имеет место и здесь. Общими являются эмоциональная неустойчивость и чувствительность, облегчающие появление вообще невротических реакций, ослабление физических и психических сил, заставляющее в бегстве в болезнь искать спасения от тяжелой жизненной ситуации, и известное уплощение психики, позволяющее из различных возможных защитных реакций использовать только наиболее грубые, свойственные вообще ограниченной и примитивной психике. Подобно так называемой истерии развития инволюционная истерия чаще развивается у женщин. Аналогию между ними можно видеть и в других отношениях: и там и здесь происходит смена двух периодов, более всего затрагивающая область переживаний, связанных с жизнью пола и ведущих к эмоциональной неустойчивости, и там и здесь имеют значение известная слабость инеполноценность интеллекта, в одном случае врожденная, в другом связанная с пресениумом. В картине болезни кроме общих изменений психики, свойственных пресенильному периоду и более
или менее заметному психическому оскудению, наблюдаются очень большая эмоциональная неустойчивость, раздражительность, плаксивость, спазмы в горле, истерические припадки. В этиологии особенно большую роль играет психическая травматизация, иногда и в прошлом отмечаются известная неустойчивость и более или менее ясная наклонность к истерическим реакциям. В дальнейшем течение болезни обычно характеризуется нарастанием явлений психической слабости и симптомов, свойственных пресенильным психозам, вместе со стушеванностью симптомов, относящихся к истерическим реакциям. Мысль об инволюционной истерии впервые была высказана Бумке. Более полное развитие этого понятия и описание клинической картины было дано независимо друг от друга Т. А. Гейером и нами. В позднем возрасте вообще наблюдается наклонность к депрессиям в виде приступов, возникающих иногда реактивно, иногда же без всяких внешних толчков, но здесь речь идет не просто о депрессии, а о довольно характерной клинической картине.
Всеми авторами выделяется как нечто обособленное так называемая инволюционная меланхолия. Доминирующее положение при ней занимают депрессивные моменты с тоскливостью, идеями самообвинения, греховности, иногда бредовые идеи преследований. Характеристика этой формы лучше всего определяется путем отграничения ее от тех случаев циркулярного психоза, первые признаки которого развиваются в позднем возрасте и носят меланхолический характер. Инволюционная меланхолия впервые была выделена Крепелином из общей массы психозов позднего возраста, как нечто совершенно особое от циркулярного психоза. В дальнейшем выяснилось однако, что отграничение в данном случае не так легко, так как некоторые случаи, относимые Крепелином к инволюционной меланхолии, по дальнейшему течению оказались принадлежащими к циркулярному психозу. Дифференциально-диагностические затруднения тем более могут быть велики, что все психозы, в том числе и циркулярный, если развиваются в позднем возрасте, носят на себе печать пресениума.
Это дало повод Дрейфусу и некоторым другим психиатрам отрицать вообще существование инволюционной меланхолии, рассматривая все случаи, описываемые под этим именем, как несколько видоизмененную в своей симптоматике благодаря позднему возрасту фазу циркулярного психоза. Однако такой взгляд нужно считать ошибочным. Имеются тщательно прослеженные случаи, в которых во всем течении нельзя подметить никаких намеков на циркуляцию; а самое главное, в структуре таких случаев можно подметить своеобразные и несвойственные циркулярному психозу черты. Так обычно не наблюдается сколько-нибудь выраженных явлений заторможенности; иногда, наоборот, можно констатировать довольно большую живость и даже приступы двигательного возбуждения. Обращают на себя внимание большая замкнутость и иногда малая доступность больных, причем эти черты отличаются от того, что имеет место у меланхоликов циркулярного ряда. Тоскливость по своей глубине не уступает тому, что наблюдается при циркулярном психозе, что видно из нередких попыток на самоубийство; последние иногда делаются очень упорно, и ввиду сравнительной сохранности интеллекта все приготовления совершаются так искусно и так незаметно для окружающих, что ничто не мешает их осуществлению, и самый факт самоубийства нередко является совершенно неожиданным. Но в структуре бредовых идей наблюдается много особенностей. Вместе с идеями греховности и самообвинения, разорения, обнищания имеются бредовые идеи преследования, и притом в большей пропорции, чем это свойственно циркулярному психозу. Появление в сознании различных неприятных ощущений, связанных с инволюционными изменениями организма, направляет внимание в сторону болезни и является причиной доминирования ипохондрических представлений и играющего большую роль в психологии больных ипохондрического бреда. Для характеристики этих случаев имеет значение также то, что наследственные взаимоотношения бывают не такие, как при маниакально-депрессивном психозе. Течение болезни очень длительное. Картина меланхолии устанавливается после более или менее длительного периода общих нервных явлений, характерных для пресениума. Все болезненные проявления с известными колебаниями могут длиться ряд лет, заканчиваясь иногда более или менее значительным улучшением. Вместе со стушевыванием симптомов депрессии и связанных с ними бредовых идей наблюдается однако если не вполне выраженное слабоумие в собственном смысле, то заметное понижение психического тонуса. Иногда картина меланхолии держится без значительных изменений вплоть до самой смерти, причем на этой, так сказать, хронической меланхолии все более становится заметна печать известного деградирования, зависящая отчасти от нередко присоединяющегося артериосклероза.
В некоторых случаях вместе с тоскливостью наблюдается боязливое возбуждение. Болезненные явления развиваются быстро и характеризуются бессонницей, идеями самообвинения и преследования, стремлением к самоубийству. При явлениях спутанности и отказа от пищи дело обычно быстро кончается истощением и смертью. Эти случаи многими авторами обособляются в качестве ажитированной меланхолии позднего возраста или Angstmelancholie. Медов описывает под именем меланхолии с оцепенением (erstarrende Melancholie) особые случаи другого рода, относя их скорее к климаксу, а не к пресениуму. Болезнь развивается у женщин, у которых и раньше была наклонность к депрессивным состояниям боязливо-ипохондрического характера, хотя и не относящимся к циркулярному кругу. Характеристика сводится к тоскливости, страхам, но вместе с тем к тупому равнодушию с кататоническими чертами, с бедностью мысли и как бы оцепенением всего состояния.
В другой группе случаев доминирующими в картине болезни являются бредовые идеи, главным образом преследования, так что имеются основания говорить в зависимости от особенностей случая о пресенильном параноиде, пресенильном бреде ущерба (Крепелин) или инволюционной паранойе (Клейст). То, что в одном случае на первый план выдвигаются меланхолические явления, а в другом—паранойяльные, зависит по-видимому от конституциональных особенностей, на которые главный акцент ставит Клейст. Болезнь развивается после того, как в психике ясно уже обозначились черты пресениума обыкновенно в связи с какими-нибудь переживаниями, явившимися значительной психической травмой—потеря места, уплотнение в квартире или выселение, ссора с близкими, расхождение мужа с женой, потеря детей. Больные начинают замечать странное отношение к себе со стороны окружающих, подозрительные взгляды, шопот между собой; в разговоре слышатся часто различные обидные намеки; на улицет в трамвае и всюду попадаются одни и те же лица. В развитии бредовых концепций играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, особенно слуховые. Направление, в котором идет образование бреда, обыкновенно определяется теми моментами, которые играют особенно большую роль в болезненном миросозерцании больного. Так как одним из наиболее существенных моментов является прекращение или по крайней мере увядание жизни пола, то очень часто приходится встречать бредовые идеи, окрашенные сексуальностью. Чаще всего это бредовые идеи ревности. Больной кажется, что причиной охлаждения к ней мужа является увлечение его другой женщиной; она начинает подозревать его в измене с кем-нибудь из знакомых, с подругами дочери, с домработницей, иногда бред связывается даже с дочерью или сестрой самого больного. Дело обычно не ограничивается только ревностью, но выступает на сцену и бред преследования, отравления. Создается убеждение в существовании заговора, в котором принимают участие муж и любовница. Бредовые идеи все укрепляются благодаря слуховым галлюцинациям, в содержании которых больная находит подтверждение своим мыслям. Больная или больной вступает в объяснение со своими воображаемыми врагами, принимает различные меры, чтобы вывести изменника на свежую воду, подслушивает, перехватывает письма, роется в бумагах, иногда вступает на путь активной защиты своих прав, жалуется знакомым на причиненные несправедливости, подает жалобы в различные учреждения, становится агрессивной. Иногда бред тоже с ярким сексуальным содержанием носит иной характер. Различные неприятные ощущения, нередко испытываемые такими больными в области половых органов или в других местах тела, дают материал для развития бреда физического воздействия несколько особенного и специфического характера. Больная (обычно такой бред бывает у женщин) начинает думать, что испытываемые ею ощущения являются результатом каких-то махинаций кого-либо из окружающих. Иногда больные говорят, что различными машинами их заставляют переживать такие ощущения, которые бывают при половом акте. Одна больная говорила, что ей навязывают какого-то электрического мужа, которого она не видит, но которому это не мешает проделывать с ней все, как с последней проституткой. В других случаях больные высказывают убеждение, что половой акт с ними проделывается во сне и что иногда они специально для этой цели подвергаются усыплению какими-то пахучими средствами. Иногда больная заявляет, что она уже забеременела и скоро должна родить. Типично для бредовых концепций пресенильных больных то, что бред связывается как правило с какими-либо определенными лицами из числа окружающих, иногда с самыми близкими людьми, со знакомыми или если и не со знакомыми, то такими, которые играли ту или другую роль в переживаниях, способствующих развитию болезни. Часто например бред преследования связывается с соседями по комнате, после того как с ними были какие-нибудь столкновения, с сослуживцами или начальством по службе после каких-нибудь трений. Одна больная стала думать об отравлении ядовитыми газами после того, как вследствие неисправности в печных трубах в комнату, где она жила, проникли какие-то газы, развивавшиеся при производстве в мастерской, находившейся этажом ниже. Типичным нужно считать также то, что бредовые идеи обыкновенно не выходят из пределов возможного, не носят характера той абсурдности, которая свойственна прогрессивному параличу помешанных или некоторым случаям шизофрении. Это конечно стоит в связи со сравнительной сохранностью интеллекта и с тем, что в генезе бреда большую роль играет психогения, именно тяжелые переживания, возникающие на почве изменившейся жизненной ситуации. Что это так, видно из возможности стушевания бреда и успокоения больного, если условия жизни изменятся в лучшую сторону. В некоторых случаях бред может сделаться довольно обширным и захватывает большое количество лиц. Хотя бредовые идеи все вместе представляют нечто связное, все же систематизации в собственном смысле не наблюдается. Иногда можно отметить своеобразное явление переноса в прошлое бредовых интерпретаций, появившихся только недавно, как недавно начался и самый психоз. Вследствие своеобразных ошибок памяти больные начинают утверждать, что те преследования, которым они подвергаются, имели место и раньше, может быть всю жизнь. Это обстоятельство может иногда, особенно при отсутствии объективного анамнеза, очень затруднить точное установление начала психоза. В громадном большинстве случаев дело ограничивается бредовыми идеями преследования, но могут быть и отрывочные идеи величия; большей частью они являются как бы придатком к бреду преследования и его психологически понятным дополнением. Больную преследуют потому, что хотят отнять скопленные ею большие деньги, или потому, что завидуют ее уму, красоте. Так одна больная считала себя пророчицей, которая должна поучать людей истинной жизни, другая называла себя женой одного высокопоставленного лица и ждала, что оно возьмет ее к себе из больницы и создаст положение, соответствующее ее достоинствам.
Поведение больных более или менее соответствует доминирующим в их сознании представлениям. В зависимости от характера бреда они то замкнуты, малодоступны то очень активны, иногда наклонны к большой агрессивности. Течение длительное с большими колебаниями в сторону обострения бредовых установок и в сторону известного успокоения. В последнем смысле большое значение может иметь устранение травматизирующих моментов. Значительное успокоение может наступить и по установлении в окончательной форме климактерического периода. Но даже при самом благоприятном течении личность выходит из более острых периодов болезни заметно деградированной. Вообще предсказание здесь значительно хуже, чем при инволюционной меланхолии. В дальнейшем картина вообще бледнеет, и в конце концов наступает все нивелирующее слабоумие, в котором можно найти немало явлений, говорящих об инволюции уже чисто старческого типа. Как в особенностях клинической картины, так еще больше в ее течении очень много вариаций, имеющих до известной степени значение отдельных форм.
Только что сделанное описание соответствует главным образом случаям, которые чаще всего встречаются и включают в себе основные черты группы пресенильных психозов, характеризующихся наличием бреда. Эти случаи и могли бы быть обозначаемы более общим термином «пресенильный параноид». В генезе бреда здесь большую роль играют различные неприятные ощущения и галлюцинации. В противоположность этому для пресенильного бреда преследования (бреда ущерба) характерно развитие бредовых идей на почве неправильного толкования действительных событий. С другой стороны, пресенильный бред ущерба Крепелина не тождествен с инволюционной паранойей Клейста, хотя в обоих случаях приходится иметь дело главным образом с комбинаторным бредом. В первом из них—больше собственно от пресениума, во втором—от конституции, причем большую роль играет и момент реактивности. Случаи с бредом полового преследования также занимают особое положение, выделяясь характерной симптоматикой; они наблюдаются у женщин. Разнообразие клиники пресенильных психозов и неодинаковые взгляды различных авторов привели к большому количеству попыток выделить ряд особых форм под специальными названиями. Некоторые из них заслуживают внимания и потому должны быть упомянуты. Гаупп обратил внимание на случаи тоскливого возбуждения с бредовыми идеями, главным образом преследования, с наклонностью к исходу в своеобразное слабоумие; по своей структуре они представляют депрессивное климактерическое возбуждение с исходом в слабоумие. Тальбитцер и Рем наиболее существенным для многих случаев считали состояние меланхолического помешательства, понимая его в смысле сочетания тоскливости с обильными галлюцинациями и бредовыми идеями. По нашим наблюдениям следует отметить существование особой группы случаев с тоскливостью, бредовыми идеями преследования и с кататоническими моментами, причем все течение довольно быстрое и через сравнительно короткое время (1,5—2 года) приводит к смерти. Случаи с бредом полового преследования также занимают несколько особое положение. Вообще в области пресенильных психозов предстоит еще очень много работы.
Приведем для иллюстрации краткое описание одного случая из группы пресенильных психозов. Более всего для него подошло бы название инволюционной паранойи, но, рассматривая его особенности, можно видеть на его примере, как затруднительно отнесение пресенильных психозов к какой-либо определенной форме.
Б-ная К., 53 лет, девица, служит в одном книгоиздательстве помощницей заведующего складом.
О наследственности больной сведений нет. Лишившись родителей в раннем детстве, она была отдана на попечение чужим людям, которые ее недолюбливали, ласки она не видела, часто была бита, росла слабым ребенком, нередко припухали шейные лимфатические железы. До 12 лет была очень религиозна, большая фантазерка, любила читать сказки, мечтала о волшебной карете, которая увезла бы ее из тяжелой обстановки в какую-нибудь сказочную страну, была обидчива, пуглива, пряталась и подолгу молилась богу. С 12 лет жизнь ее изменилась, она поступила всиротское женское училище, успешно училась, но брала больше своим прилежанием.
Замуж не выходила, так как к людям предъявляла большие требования и во многих «разочаровывалась»; «Не судьба»— говорила она. Некоторое время проработав как массажистка, в 1902 г. поступила конторщицей в изд. «Посредник», в этот период отмечается ее сильное увлечение идеями Толстого, участвовала активно в соответствующих кружках, стала вегетарианкой. Издательство как передовое в то время часто подвергалось гонениям, у сотрудников производились обыски; работая с увлечением, она тяжело переживала эти острые моменты, нервничала, особенно расстройство проявилось в 1905 г., когда после одного из обысков и ряда неприятностей она стала плохо спать, чувствовала общее напряжение. В 1918 г. в возрасте 43 лет она снова почувствовала себя плохо, была тосклива; казалось, что она кем-то обижена, сетовала на свою бессемейную жизнь, слышала, как на улице о ней переговаривались, боялась чего-то, чтобы запутать следы, ходила по каким то незнакомым улицам, голоса говорили: «Вот она, вот она». На этот раз болезненное состояние началось с прекращением менструаций, сначала она почувствовала, что у нее как будто отнимались ноги, все тело временами обдавало как бы жаром. Так длилось с год, затем все сгладилось, и она снова продолжала добросовестно и с интересом работать до марта 1923 г., когда в конторе была обнаружена пропажа денег. Несколько дней она находилась под впечатлением этой кражи; затем у нее сразу появилась мысль о том, что ее могут заподозрить в соучастии, стала тревожна, начала плакать по ночам, вскоре не могла сдерживаться и на службе Однажды ей показалось, что ее в окно «сняли», она стала бояться подходить к окну, завешивала его бумагой, казалось, что на нее подозрительно смотрят даже на улице и в трамвае, считала, что в квартире один жилец за ней подсматривает. Людей делила на две половины: одна желала ей добра, другая — гибели; перестала ходить в гости, так как боялась подвести своих знакомых, ждала обыска, всех милиционеров считала за агентов МУР, думала, что письма ее прочитывают на почте. Плохо спала, появились сильные головные боли, слышала, как мужские голоса говорили за окном: «Ах, ты тень загробная» Такое изменение состояния было замечено на службе, и одна из сослуживиц уговорила ее пойти в амбулаторию психиатрической клиники II МГУ. Вполне ориентирована, подавлена, тревожна, подозрительна, недоверчива, всех избегает, врачей боится и потому многое от них скрывает, тосклива, ждет ареста, о себе думает, как о погибшем, оплеванном, ни к чему непригодном человеке, мало разговорчива, считает, что ее обвиняют в политическом и уголовном преступлении, вся поглощена своими тревожными переживаниями. Интеллектуальный багаж сообразно полученному образованию достаточный, она хорошо осведомлена и о текущих важных общественно-политических событиях, но говорит обо всем вяло, с большим угнетением и отсутствием интереса; ко всему происходящему вокруг нее она безучастна, часто плачет; выходя в сад, тревожно озирается кругом, осматривает заборы, закоулки. Память как на давние, так и на текущие события расстроена, но по-видимому некоторую поправку следует сделать на ее общую заторможенность, вялость процессов. Так сначала не могла вспомнить год смерти Ленина, дала на это сильную эмоциональную реакцию, на глазах показались слезы, она повторяла: «позор, позор», затем, когда вспомнила, была рада, улыбнулась. Ассоциативная деятельность также замедлена, ассоциации бедны и однообразны, есть персеверации, дала комплексную задержку реактивного времени на слова-раздражители «урод», «жизнь», «одиночество». Способность суждения и критики не на высоте. У больной есть тенденция к диссимуляции своего состояния, она старается скрыть свои бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, преследования и ущерба, отрицает галлюцинации и мысли о самоубийстве, только на свидании она сообщила своей приятельнице о своем желании разбить очки и проглотить стекла. Внимание очень неустойчивое, больная быстро утомляется, в счете делает большие ошибки, слабодушна. Мимика однообразна, выражение лица большей частью тревожное, количество движений уменьшено, почти все время лежит в постели, на прогулку выходит по принуждению, сидит всегда в одиночестве, согнувшись и съежившись.
Через 1,5 месяца пребывания в клинике, узнав о решении перевести ее на инвалидность, стала тревожиться по поводу ее права получать пенсию, не верила в хлопоты по этому поводу, так как она человек уже конченный, лишний в обществе, никому не нужный. Она постепенно выходила из своего тяжелого состояния и через 3 месяца лечения настолько поправилась, что могла быть выписана домой в хорошем состоянии: сгладились ее тревога, бредовые мысли и галлюцинации.
В некоторых случаях в картине болезни настолько видное место занимают кататонические явления, что получается значительное сходство с кататонической формой шизофрении. Независимо от этого нужно иметь в виду, что шизофрения впервые может обнаружиться в периоде инволюции, и так как она нередко протекает с кататоническими явлениями, то ей присвоено название поздней кататонии.
В этих случаях обыкновенно без труда можно доказать наличность шизофренического расщепления и других основных симптомов этой болезни. Принадлежность их к шизофрении доказывается и данными наследственности. Правда, наследственное отягощение здесь нельзя предполагать особенно значительным, так как большую часть жизни не наблюдается выраженных явлений психоза, и предрасположение к шизофрении выявляется только в периоде инволюции. Но в этих случаях, как оказывается, наличие шизофренических генов особенно ясно сказывается в нисходящих поколениях, и у больных с поздней кататонией дети часто заболевают вполне выраженными формами шизофрении. В этих случаях поздней кататонии симптомы последней представляют только наиболее бросающиеся в глаза признаки, при более полном ознакомлении с ними кроме основных шизофренических симптомов наблюдаются как правило и бредовые идеи, чаще всего преследования. Правильнее было бы называть такие случаи не поздней кататонией, а поздней шизофренией или поздними дебютами шизофрении. Но параллельно с такими случаями существует группа других, которые, представляя с первыми более или менее значительное сходство, имеют совершенно иную сущность и должны быть отнесены к пресенильным психозам. В этих случаях у лиц, не представлявших ранее сколько-нибудь выраженных отклонении в психической сфере, с проявлением негладко протекающего климакса более или менее остро развивается душевное расстройство с кратковременными приступами двигательного и речевого возбуждения, со спутанностью, сменяемыми малоподвижностью. Со стороны интеллекта характерно своеобразное астеническое состояние с неспособностью разобраться в мало-мальски сложных явлениях и с быстро наступающей утомляемостью. Настроение нередко более или менее ясно депрессивное, возможны отрывочные бредовые идеи преследования. При этом наблюдается очень много кататонических черт: причудливых поз, движений и оборотов речи, стереотипия, негативизм и мутизм. Течение болезни характеризуется довольно быстро наступающим слабоумием, прогрессированием общей слабости и сравнительно быстро наступающим летальным исходом при явлениях адинамии. В основе изменений в этих случаях лежат видимо резко выраженные явления аутоинтоксикации.
Анатомо-патологические исследования, вообще не особенно много давшие для выяснения сущности пресенильных психозов, если не иметь в виду изменений внутренних органов и желез внутренней секреции, в этих случаях открывают быстро развивающийся процесс дегенерации нервных клеток, приводящий к полной гибели. Такое злокачественное течение, сравнительно быстро заканчивающееся смертью, наблюдается иногда и в других случаях без кататонических явлений. Летальный исход объясняется не церебральными изменениями как таковыми, а глубокими расстройствами вететативных функций, приводящими к адинамии и истощению. Имея их в виду, до известной степени можно говорить как об отдельной группе о токсической форме пресен ильного психоза с злокачественным течением.