Проблема борьбы с алкоголизмом
Особого внимания требует борьба с алкоголизмом, е социальным бедствием очень большого значения. Припоминая все данные, приведенные в главе об отравлениях как этиологическом факторе, играющем очень большую роль в патологии, можно сказать, что если вместе с туберкулезом и сифилисом устранить из жизни алкоголизм, дело нервно-психического оздоровления населения еще больше подвинулось бы вперед. Поскольку алкоголизм тоже является социальной болезнью, возникает обычно на почве эмоциональной неустойчивости и особенно тяжелые картины дает при вполне выраженной психопатии, борьба с ним относится к прямым обязанностям невро-психиатрических диспансеров.
Особенности борьбы с алкоголизмом и другими наркоманиями обусловливаются тем, что здесь вред наносится ядами совершенно иного порядка, чем те, которые связаны с инфекциями. Вредители здесь вырабатываются самим человеком, причем государство может регулировать их выработку и до известной степени потребление. Казалось бы, в руках государства имеется очень простое и зависящее только от него средство—запрещение выработки спирта и других ядов или по крайней мере ограничение возможно в большей степени их потребления, но такое прямолинейное разрешение вопроса оказалось бы не достигающим цели. Чтобы наметить в этом отношении наиболее правильные пути, следует учесть тот опыт, который имеется как у нас, так и на Западе в деле борьбы с алкоголизмом и его последствиями. Краткий обзор истории этого вопроса показывает, что все попытки, которые делались в этом направлении, исходили из двух принципов: ограничения употребления спиртных напитков и полного их запрещения. Сторонники умеренного потребления основывались на соображениях о безвредности малых доз алкоголя, в особенности если он вводится в разбавленном виде, например в виноградном вине или пиве, а главное на том, что ограничение вообще легче осуществить, чем полное запрещение. Однако каких-либо научных доказательств безвредности маленьких доз не имеется; их и не может быть, так как точными экспериментами установлено, что даже 5—10 г спирта ослабляют способность усвоения, счета и оказываются вообще небезразличными для организма. Нужно однако сказать, что политика умеренного потребления неприемлема не только потому, что и маленькие количества спирта вредны, но и по другим причинам. Главная из них та, что вследствие быстро развивающегося привыкания оказывается невозможным, за редкими исключениями, ограничиться малыми дозами, и возникает потребность все в больших количествах. Опасность увеличивается благодаря тому, что процесс привыкания идет постепенно инезаметно для пьющего, если на первых порах он может ограничиться несколькими рюмкамииможет прекратить употребление вина, когда захочет, то в дальнейшем он становится рабом своей привычки и для удовлетворения своего влечения к вину, ставшего непреодолимым, должен поглощать громадные количества спиртных напитков, прямо ведущих к разрушению организма. Опасность умеренного потребления заключается и в том, что последнее трактуется при этом как что-то совершенно невинное и вполне допустимое; благодаря этому легкому отношению к вину в алкоголизацию понемногу вовлекаются все окружающие алкоголика: его жена и даже дети. Равным образом не может ни в самой малой мере считаться разрешением вопроса замена водки более слабыми алкогольными напитками—виноградными винами или пивом. Меньшее содержание спирта в них компенсируется большим количеством выпиваемых напитков, которое может достигать громадных размеров.
Это можно видеть на примере Франции и Германии. По количеству выпиваемых алкогольных напитков с переводом их на чистый спирт одно из первых мест занимает Франция, хотя пьют французы главным образом виноградные вина. В Германии, в которой больше всего пьют пиво, последствия алкоголизма не менее тяжки, чем в странах, где на первом месте стоит употребление водки и других крепких напитков. Питье больших количеств спиртных напитков, хотя бы и со слабым содержанием алкоголя, помимо собственно отравления связано с другой опасностью: введение больших количеств жидкости может привести к гипертрофии сердца (мюнхенское пивное сердце). Таким образом политика умеренного потребления спиртных напитков должна быть признана совершенно несостоятельной. То же самое конечно нужно сказать относительно замены водки виноградным вином или пивом.
Примером применения принципа умеренности, неполного запрещения, является Готеборгская система, возникшая в Швеции, но применяемая также в Норвегии. Сущность ее сводится к тому, что исключается получение какой-либо личной выгоды от продажи спиртных напитков. Оптовая торговля остается свободной и может производиться каждым желающим, розничная же торговля предоставляется только особым акционерным обществам, которые обязаны ее вести, соблюдая определенные условия. Прежде всего они связаны определенной предельной нормой продажи с определенным процентом прибыли для себя; большая же часть последней, должна идти в пользу государства и идет на борьбу с алкоголизмом, на пенсии инвалидам, на пособия городским и сельским общинам. При этом розничная продажа ведется в особых ресторанах, где посетителю продается не больше определенного количества вина и кроме того обязательно вместе с едой. Эта система привела к известным результатам в смысле сокращения потребления алкоголя, но конечно по отношению к ней в полной мере справедливы все те замечания, которые были сделаны о политике ограничения вообще; в деле борьбы с алкоголизмом она является только паллиативом.
Что касается запретительной системы, вытекающей из принципа полного воздержания, то больше всего опыта в этом отношении имеется у США. В Америке приходится наблюдать вообще очень большое распространение психогигиенических идей, и давно уже началось движение за трезвость. Большую роль сыграли в этом отношении общественные организации и в частности энергичные американские женщины, которые устраивали антиалкогольные демонстрации на улицах, разбивая кабаки и пивные. Благодаря деятельной пропаганде и агитации в отдельных штатах уже довольно давно оказалось возможным провести систему полного запрета, причем количество таких «сухих штатов» все увеличивалось. В 1908 г. их было только 5, в 1912—9, а в 1917—25. Завершением этой борьбы за трезвость было введение в конституцию США в январе 1920 г. особого параграфа, запрещающего производство, продажу и перевозку, равно как ввоз и вывоз всяких спиртных напитков. В ближайшие годы вслед за этим запретом можно было констатировать резкое уменьшение алкоголизма, уменьшение количества случаев смерти от опьянения, несчастных случаев на улицах и числа пьяных, задержанных в общественных местах. Но вслед за тем волна алкоголизма опять стала расти, так что к 1924 г. она достигла почти прежнего уровня.
Это возрастание алкоголизма несмотря на проведение «сухого закона» объясняется большим распространением контрабандной торговли спиртными напитками, ввозимыми из других стран. Несмотря на все меры, принимаемые против контрабанды, она все росла. Опасность для запретительной системы имелась внутри самих штатов, так как всегда было много противников сухого закона. Во время президентских выборов в 1928 г. борьба между кандидатами в значительной мере велась по линии неодинакового отношения к запретительной системе.
Так как интересы капитала внутри как США, так и других стран; требуют сохранения дающей большие доходы торговли спиртными напитками, то запретительной системе в Америке, хотя она и была установлена в законодательном порядке, с самого начала грозила опасность срыва, и в настоящее время она отменена.
За недостаточность только запретительных мер в борьбе с алкоголизмом говорит десятилетний опыт Финляндии, в которой в 1920 г. был издан противоалкогольный закон, а в конце 1931 г. плебисцит указал на необходимость его отмены. Статистические данные сделали несомненным, что этот закон так же, как и в США, принес огромный вред как экономической жизни страны, так и здоровью населения. За 11 лет действия закона употребление напитков увеличилось в 3 раза, увеличилось число душевных заболеваний; в частности количество психозов на почве алкоголизма увеличилось вдвое.
Дореволюционная Россия по вопросу об алкогольной политике прошла последовательно откупную, акцизную систему и наконец казенную монополию. Хотя введение последней мотивировалось главным образом необходимостью дать населению более очищенную и потому менее вредную водку, по существу она была вызвана финансовыми требованиями. Об этом лучше всего свидетельствует постепенный рост продажи водки в России за период 1904—1913 гг. и все большая степень участия питейных доходов в бюджете,. которая выражалась перед войной в 26 %, так что имелись все основания говорить о «пьяном» бюджете. С началом войны, как известно, продажа вина была запрещена. Этот военный запрет на первых порах принес известные результаты. Как и в других странах, запретивших продажу спиртных напитков, сократилось число случаев смерти от алкоголизма, уменьшилось количество преступлений; в психиатрических больницах стали большой редкостью алкогольные заболевания, в особенности такие острые, как белая горячка. Через несколько лет однако можно было констатировать такое же явление, как и в Америке; алкоголизм со всеми его последствиями опять, стал расти за счет употребления различных суррогатов: денатурата, ханжи, древесного спирта и в особенности развития тайного винокурения (так называемого самогона).
В действительности самогонокурение конечно было очень значительно. Массовое отравление различными суррогатами и самогоном приняла характер большого общественного бедствия, тем более что оно очень часто оказывается смертельным, ведет к развитию слепоты вследствие атрофии зрительных нервов, к воспалению почек и пр. Нужно учесть при этом, что самогонокурение не только давало продукт гораздо более ядовитый, чем очищенный от сивушных масел спирт, получаемый на водочных заводах, но сопровождалось также гораздо большей тратой хлеба. При таких условиях для правительства оказалось более правильным ввести водочную монополию. Это мотивировалось прежде всего тем, что один запрет, как это было и в других странах, не приводил к желаемой цели. Он сам по себе, не устраняя причин, ведущих к алкоголизму, не уничтожает последнего, а только загоняет его в подполье. По количеству выпиваемых напитков СССР стоит позади почти всех стран. Но имеет значение, что употребление спиртных напитков у нас не распределяется более или менее равномерно по всем дням недели, а приурочивается ко времени получения зарплаты, к выходным дням и к различным торжественным событиям в жизни.
Имеет значение и ряд предрассудков и ошибочных мнений по отношению к алкоголю. Очень распространено и в настоящее время убеждение, что вино поддерживает питание, укрепляет и согревает, чего в действительности конечно нет. Большое значение имеет обычай отмечать выпивкой каждый случай, когда собираются по какому-либо поводу знакомые; при этом считается зазорным отстать от других, не выпить «за компанию». Для многих выпить и при этом накуролесить являемся своего рода молодечеством, доказательством смелости и недюжинности натуры. С этим стоит в связи общее снисходительное отношение к пьяному и всем его проступкам, за исключением может быть только тех из окружающих, которые особенно от него страдают. Опьянение в глазах очень многих, не только самих алкоголиков, является даже моментом, извиняющим и оправдывающим их антисоциальные поступки.
Все сказанное делает понятным, что борьба с алкоголизмом не может идти только по линии запретительных или ограничительных мер. Необходимы коренные реформы во всем жизненном укладе, в условиях быта и работы и радикальное изменение во всем миросозерцании.
Если запретительная система в Америке имела какой-нибудь успех, то главным образом потому, что запрещению продажи вина сначала отдельными штатами, а потом в виде общего закона, вошедшего в конституцию, предшествовала агитация отдельных лиц и общественных организаций. Нужно считать имеющей большое значение ту работу, которая ведется с разных сторон теперь у нас в смысле подготовки твердого общественного мнения, но она должна быть поставлена еще шире. В этом отношении прежде всего необходимы санпросветительные меры: пропаганда, правильное освещение вопроса о действии алкоголя. Во главе этой пропаганды должны встать врачи и вообще медработники, которые много могут сделать не только своим словом, но и личным примером. Следует приветствовать появление за последнее время довольно большой популярной литературы с правильным освещением алкогольной проблемы. Нужно считать желательным также, чтобы вопросы, касающиеся алкоголизма и борьбы с ним, были достаточно полно представлены в программах и университетского преподавания и в средней школе. Антиалкогольная пропаганда естественно должна входить в задачу диспансеров разного рода и прежде всего наркодиспансеров. С той же точки зрения нужно приветствовать агитацию сан- и здравячеек, женотделов, культотделов. Большое значение в этом отношении имела агитация в 1928 г. комсомола, который поднял целую волну детских демонстраций против родителей-алкоголиков. Кроме санпросветительной и агитационной работы имеет значение изменение условий труда и быта. Сокращение рабочего дня, являющееся одним из наиболее важных достижений революции, само по себе укрепляет фронт по борьбе с алкоголизмом. При 12- или даже 14-часовом рабочем дне, а иногда и более, как было раньше, естественно человек в оставшиеся часы мог только поесть и отоспаться. У него не было возможности заняться самообразованием, расширить свой кругозор и уделить внимание каким-либо разумным развлечениям; отсюда и прямое последствие— стремление напиваться до одури, как только к тому представится возможность. В настоящее время у трудящегося имеется гораздо больший досуг, и естественно он должен быть заполнен тем, что может дать необходимую смену впечатлений. Следует приветствовать в этом отношении все большее развитие различных видов спорта, организацию сети рабочих клубов, изб-читален, библиотек, народных театров, кино, радио. Так же нужно расценивать все то, что соответствует осуществлению лозунга «искусство и музыку массам». И та и другое не может быть, как было в дореволюционное время, уделом немногих избранных; оно должно войти вообще в жизнь, преобразив ее, сделав свэтлой и красивой. Большое значение имеет устройство жилища в смысле как внешней архитектуры, так и внутреннего вида, меблировки и внутреннего убранства. Одну из причин стремления к пивным и трактирам несомненно нужно искать в неприглядности жилища и всей жизненной обстановки, внушающей желание хотя на время уйти куда-то в другой мир. В этом отношении за последнее десятилетие сделано очень много положительного не только в смысле выведения трудящегося населения из подвалов в более просторные и более гигиеничные помещения, но ив смысле более радикальных мероприятий. Все больше растут рабочие дома-коммуны и целые городки, где кроме индивидуальных светлых и просторных квартир имеются и общие столовые, и детские сады, и ясли, и клубы с библиотеками, и кино. Рабочие и служащие, живущие в них, чтобы целесообразно провести время отдыха, не должны ехать куда-то далеко, так как все необходимое имеется под руками.
Расширение и углубление работы по переустройству труда и быта в указанных направлениях с распространением ее и на деревню и на все уголки в СССР понемногу лишат алкоголизм его социальных корней и сделают борьбу с ним более реальной и осуществимой. Эта борьба в общем нелегка. Самое главное она не может идти только путем административных распоряжений и запрещений; в ней должно принимать участие все организованное население. В настоящее время она охватывает уже большое количество различных организаций. Несомненно произошел уже значительный сдвиг в общественном мнении; это видно из того, что на необходимость борьбы с алкоголизмом обратили внимание профсоюзы. На VIIIсъезде профсоюзов была вынесена резолюция о необходимости изжить благодушное отношение к алкоголикам и указывалось на то, что каждый алкоголик Должен рассматриваться как враг рабочего класса. Большое значение имеет организация Всероссийского общества по борьбе с алкоголизмом, уже теперь насчитывающего в своих рядах десятки тысяч членов. Этим обществом намечается ряд реформ по устранению причин алкоголизма как социального бедствия, и к его голосу прислушиваются правительственные круги. Совнаркомом вынесен ряд постановлений, общий смысл которых заключается в уменьшении производства и продажи спиртных напитков по мере улучшения условий жизни и работы.
Таким образом радикальными средствами борьбы с алкоголизмом нужно считать переустройство всего быта с устранением самих причин влечения к вину и вместе с изменением всего жизненного уклада, изменением самой идеологии трудящихся масс.
При таких условиях в запретительных мерах, которые сами по себе ничего сделать не могут, не окажется никакой нужды.
Вопросы евгеники
При составлении плана профилактической работы необходимо иметь в виду не только одни экзогенные моменты, которыми мы пока главным образом занимались, но и эндогению. Клиника, особенно в той части, которая относится к психопатиям и дегенеративным заболеваниям, учит, что потомство тяжелых психопатов, не говоря уже овполне выраженных случаях душевного расстройства, находится в особенно большой опасности заболеть, если внешние обстоятельства сложатся неблагоприятно. Фактически душевнобольные не лишены возможности иметь детей. Это возможно в отдельных случаях даже в отношении больных, находящихся в психиатрических больницах и пользующихся по своему состоянию относительной свободой, а что касается больных, живущих среди населения, то это имеет место не редко. К вступлению в брак душевнобольных с деторождением в результате ведет и очень распространенный предрассудок, что душевное расстройство возникает в результате полового воздержания. По статистике В. И. Яковенко, относящейся к Московской губернии 1893 г., около 16 % женатых и замужних душевнобольных вступили в брак, уже находясь в состоянии душевной болезни. С точки зрения профилактики душевного расстройства нужно всячески стремиться к тому, чтобы душевнобольные не давали потомства, которое естественно будет очень угрожаемым в смысле возможности развития душевного заболевания. Чтобы улучшить в этом отношении положение, нужно стремиться к возможно большей госпитализации душевнобольных и психопатов. К сожалению количество психиатрических коек у нас пока еще недостаточно. Помимо стремления к тому, чтобы все душевнобольные, нуждающиеся в стационарном лечении, могли его получить, важно, чтобы все, не требующие этого метода лечения, были на психиатрическом учете и находились под известным наблюдением. Идея лишить всех не имеющих права иметь потомство по своему психическому состоянию возможности деторождения привела в Америке к осуществлению особой меры, направленной на то, чтобы сделать невозможной передачу потомству своих свойств для известной группы лиц. Эта мера стоит в связи с целым рядом других, ложащихся в основу того, что получило название евгеники. Основная идея ее в том, чтобы путем до известной степени искусственного подбора создать более совершенную породу людей. Средствами для достижения этой цели является прежде всего предупреждение таких браков, которые могут дать плохое потомство. Надежды в этом отношении возлагаются, во-первых, на пропаганду правильных сведений о вырождении, о важности для потомства хорошего во всех отношениях здоровья родителей, об опасности для него более или менее серьезных недочетов у последних, душевной болезни, слабоумия, эпилепсии, сифилиса, алкоголизма и других интоксикаций, а также физической слабости, будет ли она вызвана пожилым возрастом или истощением на почве тяжелых болезней. По отношению к некоторым группам лиц— эпилептикам, душевнобольным и преступникам—предлагается и более радикальная мера, хирургическим путем делающая невозможным оплодотворение и зачатие. Первое время предлагали собственно кастрацию, удаление яичек или яичников, позже ее заменили стерилизацией—перевязкой семявыносящих протоков или фаллопиевых труб. Эта мера была утверждена в законодательном порядке сначала в Калифорнии, потом в некоторых других штатах Америки; несколько позже она принята для известных случаев в Швейцарии, Швеции и некоторых других странах. Постановление о производстве стерилизации в том или другом случае делается судом на основании решения особой комиссии, в которую входят врачи-специалисты, изучающие наследственность лица, намечаемого к стерилизации, по обеим восходящим линиям. На первый взгляд это мероприятие как будто бы действительно решает вопрос, устраняя, возможность деторождения в определенных случаях. Но роль его в общегосударственном масштабе не может быть велика. В некоторых штатах Северной Америки, наиболее решительно идущей по этому пути, закон о стерилизации остается на бумаге, в других он применяется в отдельных случаях, и всего в Америке этой мере подверглось до настоящего времени около 3 тысяч. Но самое важное то, что она исходит из принципов, учитывающих только одну сторону дела. Как показывает самое название—«евгеника», она исходит только из данных, касающихся наследственности. Лишить возможности путем стерилизации иметь детей всех, кто только может передать какие-нибудь дурные свойства, не только всех душевнобольных, но и психопатов, ввиду огромного количества их невозможно. В особенности нужно иметь в виду, что шизофрения, равно как эпилепсия и некоторые другие психозы, передается не по прямым, а боковым линиям, иными словами; большинство душевнобольных рождается от родителей фенотипически здоровых. Стерилизация шизофреников и других душевнобольных при таких условиях не достигает цели. По отношению к некоторым лицам из группы психопатических характеров стерилизация может и не соответствовать интересам человечества. Они нередко являются носителями не только дурных зачатков, но и общей одаренности испециальных дарований. Отрицательные свойства, унаследованные в потенциальном виде от таких родителей, могли бы при благоприятных внешних свойствах не проявиться или могли бы быть уравновешены здоровыми генами другой стороны. При таких условиях нельзя считать научно обоснованным изданный в Германии в июле 1933 г. фашистами закон о принудительной стерилизации эпилептиков, шизофреников, циркулярных больных, страдающих врожденным слабоумием, и привычных преступников; поскольку под последнюю рубрику «привычных преступников» в фашистском государстве легко могут быть подведены наиболее стойкие борцы за дело рабочих, классовая сущность этого закона достаточно ясна. Нецелесообразность принудительной стерилизации с точки зрения генетики несомненно хорошо известна и немецким ученым; в частности против нее высказывались раньше Рюдин, а недавно Эвальд.
Главные усилия в профилактической работе должны быть направлены не на уничтожение элементов психопатичности в той форме, как они сложились, а на создание таких условий, чтобы они не могли проявиться и исчезла бы самая возможность их возникновения. Все усилия должны быть направлены помимо устранения всех экзогенных вредителей путем социальных мероприятий на создание таких условий, при которых рождалось бы только здоровое потомство с самыми хорошими задатками и чтобы возможно меньше появлялось болезненных мутаций, какими нужно считать душевные заболевания, развивающиеся в связи с наследственным отягощением. Помимо устранения всего, что может неблагоприятно повлиять на развитие зародыша и повысить возможность развития болезненных отклонений, здесь полезно помнить о некоторых точно установленных фактах генетики. При наличии предрасположенности к определенному заболеванию, обусловленной генной структурой, крайне важно, чтобы носители такой отягощенности при заключении брака не встречались с лицами с такой же наследственностью, так как в этом случае опасность для потомства особенно велика. По этой причине с точки зрения евгеники опасны браки между кровными родственниками, так как здесь особенно много шансов на скрещивание двух аналогичных наследственных отягощений. Нужно придавать значение и половому подбору. В этом отношении большое значение имеет пропаганда идей необходимости создать лучшую породу людей. Заслуживает внимания мысль об организации особых консультаций, в которых даются советы лицам, желающим вступить в брак. Имел бы значение обмен лицами, заключающими брак, свидетельствами, выданными особыми комиссиями, устанавливающими, что в данном случае нет оснований бояться за здоровье будущего потомства.
С точки зрения нервно-психического оздоровления большую роль могут сыграть различные организации, преследующие психогигиенические цели, в частности международная лига психической гигиены, идея которой возникла в Америке; эта лига в настоящее время имеет отделения в разных странах. Самая активная психогигиеническая пропаганда с вовлечением в нее широких масс трудящихся, заботы о переустройстве труда и быта с удалением из них всего вредного, борьба с такими социальными заболеваниями, как сифилис, туберкулез, наркомания, заботы о нервно-психическом здоровье молодых и в том числе совсем юных поколений, с активным стремлением создать для них условия, которые гарантировали бы формирование более совершенной породы людей,—вот тот путь, который обещает успех в профилактической работе.
17. НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ СТАТИСТИКИ И ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПСИХИАТРИИ
Борьба с нервно-психической заболеваемостью сводится к правильной организации собственно лечебной помощи и к продуманной системе профилактических мероприятий. В основу этой работы должен быть положен точный учет количества душевнобольных в населении и анализ характера заболеваний. В этом отношении чрезвычайно ценные услуги оказали переписи душевнобольных. Обработка полученных таким путем материалов дает возможность выяснить точное количество душевных заболеваний, их распределение по полам, возрастам и формам и помогает установить связь их с различными социальными факторами (сельское и городское население, условия труда и быта, профессиональные вредности).
На основании современных статистических данных и на основании переписей, произведенных городскими и земскими учреждениями еще в дореволюционное время в различных губерниях, а также некоторых статистических обследований, произведенных за последнее время, можно считать, что количество душевнобольных в населении равно приблизительно 1,42 на 1000.
Лечение и призрение душевнобольных осуществляется путем устройства психиатрических больниц, колоний, патронажей, открытых психиатрических стационаров, институтов судебно-психиатрической экспертизы, стационаров для алкоголиков и наркоманов, вообще путем широкой организации сети лечебно-профилактических учреждений, построенной по принципу ступенчатости, гарантирующему точное соответствие характера учреждения интенсивности психических явлений и их особенностям. В эту сеть должны входить также невро-психиатрические диспансеры, амбулатории районных или участковых психиатров, невро-психиатрические отделения при соматических больницах.
Психиатрическая больница, в прежнее время бывшая единственной базой в деле борьбы с психической заболеваемостью, теперь представляет только часть сложной организации, сохраняя однако свое очень большое значение. Нет надобности всех душевнобольных проводить через стационарное лечение, но значительная часть их, по крайней мере в известном периоде течения болезни, нуждается именно в нем. Сюда относятся прежде всего все случаи с острым течением. И с резкими проявлениями болезни. Помещение в больницу диктуется в таких случаях необходимостью изъять больного из окружающей среды и устранить все моменты, которые могли способствовать заболеванию, предоставив ему полный психический покой. Поскольку психоз является таким же соматическим заболеванием, как все остальные, естественно в ряде случаев только больница для лечения его может предоставить все необходимые условия. Чем раньше в соответствующих случаях будет иметь место помещение в больницу, тем больше шансов на выздоровление. Стационар в особенности необходим в тех случаях, когда вместе с другими проявлениями психоза в остром течении наблюдается стремление к самоубийству, так как только в условиях психиатрической больницы с постоянным наблюдением возможно свести до минимума, если не предотвратить полностью, такие несчастья. Больничного лечения требуют душевнобольные с тяжелыми соматическими заболеваниями, в особенности слабые и неопрятные, оставление которых на руках близких было бы для последних тяжким бременем. В содержании в больнице нуждаются далее все беспокойные душевнобольные, в том числе и хроники, так как они делаюг немыслимым нормальное течение жизни и работы окружающих, не говоря уже о возможности нападения на других с нанесением повреждений и даже убийства. Наконец существует группа душевнобольных, представляющих большую опасность в социальном отношении и по своему беспокойству, которого в качестве постоянного признака может и не быть, а по особенностям своего заболевания, именно вследствие наличия бредовых идей преследования или по своим социальным установкам. Последнее относится главным образом к психопатическим личностям, из которых и вербуются главным образом довольно значительные кадры криминальных душевнобольных, совершивших то или другое преступление. В общем опыт показывает, что приблизительно 30—35 % всех больных с вполне выраженным душевным расстройством в известные периоды болезни требуют помощи стационарного характера. Но нужно иметь в виду, что в общем затруднительно оставлять в семье даже небеспокойных хроников. Точно так же иначе приходится ставить вопрос о патронажной системе. Все это должно изменить процент больных, нуждающихся в больнице, но точных подсчетов пока не имеется. Не нужно однако думать, что во всех случаях больной, если не поправляется, должен до конца жизни оставаться в психиатрической больнице. По миновании острых явлений она ему не нужна, и в известных случаях может наступить такой период, когда искусственная обстановка психиатрической больницы с устранением здоровых раздражителей окружающей жизни может быть даже вредной.
Как видно из сказанного, показания для помещения в психиатрическую больницу довольно разнообразны, но самое важное, что все они исходят из двух принципов. В одних случаях имеются в виду интересы лечения самого больного, с другой—интернирование необходимо в интересах окружающих. В прежнее время психиатрическая больница стремилась взять на себя всю работу по борьбе с психической заболеваемостью, причем в ней не было четкого разделения функции лечения и призрения. Вместе с расширением задач психиатрии и с вовлечением в круг ее ведения начальных форм психозов, так называемых пограничных форм—пограничных между нервными и душевными заболеваниями, между нормой и патологией—были уточнены ее задачи по отношению к каждой отдельной группе болезней, благодаря чему выросла целая сеть перечисленных выше лечебно-профилактических мероприятий. Вместе с тем стало необходимо и большее дифференцирование стационарной помощи с точным выяснением того, что требуется: лечение или только содержание в больнице по тем или другим показаниям. Это разделение должно найти выражение и в организационной работе и в самом строительстве. При большой дороговизне стоимости содержания психиатрических больниц такое разделение диктуется и финансовыми соображениями. Однако оно не должно приводить к пренебрежению интересов больных с затяжным течением, т. е. тех групп, которые носят общее название хроников. Здесь тоже необходимо дифференцирование, так как кроме действительно неизлечимых, нуждающихся только в призрении, очень часто оказываются больные (главным образом шизофреники), дающие полное выздоровление с возвращением работоспособности после ряда лет стационарного состояния, когда они и на опытных психиатров производили впечатление безнадежности.
Естественно современное стремление строить для выполнения лечебных задач отдельные сравнительно небольшие больницы, функции же призрения передать учреждениям типа колоний. Это дает возможность иметь большое количество лечебных учреждений, расположив их в разных местах одной и той же области или округа. Такой способ, когда несколько разбросанных мелких больниц заменяют одну центральную, соответствует и принципу приближения психиатрической помощи к населению. Понятно также поэтому современное стремление строить небольшие учреждения лечебного типа в промышленных и рабочих районах. В уже существующих больших психиатрических больницах естественно также должен найти себе выражение принцип разделения лечения и призрения путем предоставления специально для лечения известного количества отделений, в том числе и выстраиваемых вновь, предусматривая при их постройке и организации, что они именно предназначаются для лечения острых заболеваний.
Психиатрические больницы лечебного типа устраиваются обычно где-нибудь за городом, на участке, обладающем достаточным количеством земли и лесных насаждений. Желательно, чтобы больница была соединена с городом удобными путями сообщения для облегчения связи ее с населением. Ввиду разнообразного состава больных, находящихся в психиатрических больницах, каждая благоустроенная больница должна иметь несколько отделений: 1) приемно-наблюдательное отделение для остробольных, 2) беспокойное отделение, 3) полубеспокойное отделение, 4) отделение для выздоравливающих, 5) отделение для случаев с затяжным течением (не для неизлечимых хроников в собственном смысле), 6) отделение для слабых, 7) отделение для детей и подростков.
Большой необходимостью является также устройство при больших психиатрических больницах хотя бы маленького отделения для инфекционных больных, так как в большинстве случаев чрезвычайно затруднительно направлять таких больных в обычные соматические больницы. Надо признать желательным также устройство особых отделений для эпилептиков, что несомненно обеспечит возможность наилучшего ухода за ними. При постройке психиатрических больниц лучше всего соблюдать павильонную систему, которая дает широкие возможности для индивидуализации больных, делает весь облик больницы гораздо более привлекательным и обеспечивает надлежащее пользование светом и воздухом. По этой схеме выстроены лучшие из русских психиатрических больниц, например больница, выстроенная покойным русским психиатром В. И. Яковенко для душевнобольных Московской губернии и названная его именем (рис. 36).
Рис. 36. Общий вид психиатрической больницы имени В. И. Яковенко.
Устройство отдельных небольших одноэтажных зданий-павильонов, окруженных большим садом (рис. 37), с большим количеством окон, обращенных на солнечную сторону, выгодным образом контрастирует с теми двух- и трехэтажными мрачными зданиями, снабженными длинными узкими коридорами (коридорная система), далеко не безопасными при локализации той или другой вспыхнувшей эпидемии и в пожарном отношении, по типу которых строились многие психиатрические больницы, в особенности так называемые окружные, обслуживавшие в прежние времена несколько губерний каждая.
Рис. 37. Сад при одном из павильонов больницы им. Яковенко.
Психиатрическая больница должна строиться лучше всего не более как на 400—500 человек; большее количество несомненно ведет к громоздкости и усложнению всего административного аппарата. Несмотря на дороговизну оборудования каждой психиатрической койки надо иметь в виду