Лечение и реабилитация пациентов с ишемическим инсультом
Основные задачи проводимых лечебных мероприятий – восстановление нарушенных неврологических функций, профилактика осложнений и борьба с ними, вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения.
Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения следует госпитализировать в специализированные отделения для лечения больных с инсультом, с давностью заболевания менее 6 часов – в блок интенсивной терапии(отделение нейрореанимации) этих отделений. Транспортировка осуществляется с приподнятым до 30° головным концом.
Лечение и реабилитация этих пациентов должны проводиться параллельно. Медицинский персонал, для профилактики осложнений, должен правильно расположить пациента в постели, убедить пациента прилагать немалые усилия для восстановления утраченных функций, оценить возможность больного к глотанию и правильно его кормить. Необходимо также оценить возможности сердечной деятельности и достаточно рано обеспечить пациенту переход из лежачего в сидячее и стоячее положение, расширять возможности передвижения.
В связи с дефицитом самоухода в сосудистых центрах проводятся Школы обучения уходу за инсультными пациентами для родственников. Их обучают правильному кормлению больных, не когда голова запрокинута и пациент поперхивается пищей. Это может привести к развитию пневмонии. Нельзя тянуть за пораженную руку, чтобы не возникли боли в плече и ограничения в движении. Важна среда окружения пациента с инсультом. Должно быть вежливое и чуткое отношение медработников и родственников. Правильно поставленная кровать в палате, возможность осуществления гигиенических мероприятий интимно. Например, постоянно включенное освещение в реанимации раздражает пациентов. На Западе разработаны специальные кровати с освещением, расположенным снизу.
В мультидисциплинарной бригаде, которая работает с больным в сосудистом центре, обязательно имеется психолог. Он должен в первые же дни оценить психологическое состояние пациента, подготовить к правильному общению родственников. Проявляя заботу при уходе, родственники могут приносить цветы, включать приятную музыку, ласково разговаривать с пациентом. Всё это ускоряет процесс реабилитации. Очень важен настрой пациента на выздоровление, который помогает выжить даже при тяжелом инсульте и наоборот.
В лечении инсульта принято выделять базисную и дифференцированную терапию. Базисная терапия не зависит от характера инсульта (ишемический или геморрагический) и направлена на поддержание основных жизненно-важных функций организма. Она включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.
Дифференцированная терапия, напротив, определяется характером инсульта.Учитывая, что не менее 70% ишемических инсультов связаны с тромбозом или тромбоэмболией церебральных артерий, проводится тромболизис, который достигается внутривенным или внутриартериальным введением активатора тканевого плазминогена. С целью улучшения реологических свойств крови в остром периоде широко применяются вазоактивные препараты (пентоксифиллин, инстенон, винпоцетин, блокаторы кальциевых каналов).
Для эффективного восстановления пациента, реабилитационные мероприятия необходимо начинать в первые 12 часов от начала инсульта в реанимационном отделении и продолжать на протяжении всего периода восстановления, как минимум, в течение первых 6-12 месяцев после ишемического инсульта. Это приводит к максимальному восстановлению функций.
При благоприятном течении ишемического инсульта, вслед за острым возникновением неврологической симптоматики, наступает ее стабилизация и постепенный регресс. Предполагается, что в основе уменьшения выраженности неврологической симптоматики лежит процесс "переобучения" нейронов, в результате которого интактные отделы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов. Не вызывает сомнений, что активная двигательная, речевая и когнитивная реабилитация в восстановительном периоде ишемического инсульта благоприятно влияет на процесс "переобучения" нейронов и улучшает исход.
Очень эффективны и в настоящее время применяются во всем мире роботизированные технологии реабилитации. Медперсонал и пациенты с инсультом должны воспринимать роботов, как то, что «будет помогать делать вместе с ними, а не за них». Новейшие тренажеры с биологической обратной связью помогают пациенту отрабатывать движения в больной руке или ноге, улучшая координацию движений. При этом важно, чтобы пациент прилагал собственные усилия. Доказано, что реабилитационные мероприятия оказывают положительный эффект и в более поздние сроки.
Продолжительность стационарного лечения больного с транзиторной ишемической атакой составляет до 7 дней, с ишемическим инсультом без нарушений жизненно важных функций – 21 день, с нарушениями жизненно важных функций – 30 дней. Продолжительность листа временной нетрудоспособности – до 30 дней после начала заболевания.
Для больных, перенёсших преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт, должен быть разработан индивидуальный план вторичной профилактики с учетом имеющихся факторов риска, а также программа реабилитационных мероприятий. После выписки из стационара за больным должны наблюдать невролог, терапевт, при необходимости – сосудистый хирург, нейрохирург.