Особенности клинического течения и осложнений гриппа у беременных
По результатам ежегодных отчётов Канады по госпитализации беременных с респираторными заболеваниями, было показано, что за 1994 - 2000 годы около 300 случаев госпитализаций в год были связаны с лабораторно подтверждённым гриппом, 140 из которых приходились на женщин с сопутствующей акушерской патологией. При этом частота госпитализации в таких случаях составляла 150:100 000 всех беременных женщин в год.
| Наиболее важными факторами риска, приводящими к госпитализации беременных, больных гриппом являются: |
| · обострение существовавшей ранее бронхиальной астмы · ожирение · сахарный диабет · поздние сроки беременности |
Всё это увеличивает частоту госпитализации в 3-10 раз по сравнению с небеременными контрольных групп наблюдения [25, 37, 38, 39].
Число госпитализированных беременных с респираторными гриппоподобными заболеваниями увеличивается в зависимости от срока беременности (1,4% - во втором триместре и 4,7% - в третьем триместре). Причём, здоровые женщины в третьем триместре беременности имеют такой же риск тяжёлого течения респираторной инфекции, как небеременные женщины с хронической сопутствующей патологией [40, 41].
Перинатальная смертность регистрируется достоверно чаще среди младенцев, родившихся от больных гриппом женщин (39:1000 рождений), в сравнении с таким же показателем у детей от неинфицированных гриппом матерей (7:1000 рождений) [42].
Высокая перинатальная смертность обусловлена [42, 43, 44]:
· увеличением количества мертворождений;
· осложнениями гриппа со стороны беременной и плода на поздних сроках гестации;
· преждевременными родами
Женщины, у которых происходили преждевременные роды, в анамнезе чаще заражались гриппом в третьем триместре беременности, и имели более тяжёлое течение инфекции с клиникой вторичной пневмонии и необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии. Течение гриппа в третьем триместре беременности более часто являлось показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения [41, 43].
Эпидемиология гриппа среди детей раннего возраста
Дети представляют особую группу риска, поскольку частота респираторных вирусных инфекций и гриппа у них в 10 раз превышает заболеваемость взрослых, а среди детей-дошкольников этот показатель увеличивается в 16 раз [45]. Наиболее уязвимы дети первых 5 лет жизни, у которых число связанных с гриппом госпитализаций достигает аналогичных показателей выявляемых среди людей пожилого возраста [26, 32, 46].
Анализ последствий пандемии гриппа, вызванной вирусом штамма А/H1N1/v, показал, что в Европейских странах у детей в возрасте до 4-х лет регистрировалась самая высокая частота заболеваемости с наивысшим показателем госпитализации. Дети моложе 1 года, имели в 6 раз выше риск госпитализации от острой пневмонии на фоне осложнённого гриппа по сравнению с общим населением [29, 30, 32].
Пик детской смертности приходится на младенцев первого года жизни. Так, летальность среди детей от 1 до 17 лет составляет 4 - 8, в то время как у детей первого года жизни она достигает 14 на 10 000 детского населения. Большинство погибших детей (до 64%) имели тяжёлые сопутствующие заболевания [47, 48, 49].
Существуют особенности течения гриппа у детей первых 6 месяцев жизни, особенно выраженные у новорождённых. Лихорадка, которая является ведущим клиническим критерием остроты и тяжести заболевания, у новорождённого ребёнка может быть не выраженной или даже отсутствовать, что значительно затрудняет диагностику гриппа. Известно, что в 43% случаев грипп у новорождённых протекает без лихорадки [50, 51].
4. Тактика клинического ведения беременных, больных гриппом[52]
I. Госпитализация - КОГДА?
В период эпидемии госпитализация беременных показана:
1. при повышении температуры тела свыше 38°С, а при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний – более 37,5°С;
2. при средней и тяжёлой степени тяжести течения гриппа;
3. при осложнении пневмонией
4. всем беременным с выраженным синдромом интоксикации
II. Госпитализация – КУДА?
женщин с тяжёлой формой гриппа и тяжёлыми пневмониями направлять в блок интенсивной терапии, в других случаях – в инфекционное или терапевтическое отделение.
При пандемии гриппа выделяются отдельные стационары для пациенток с данным заболеванием, перечень которых должен быть определён региональными/муниципальными органами здравоохранения.
III. Обследование – по общепринятым стандартам обследования больных гриппом и пневмонией. Рентгенография лёгких и её кратность должна определяться консилиумом врачей.
Всем беременным при подозрении на грипп необходимо взять мазок со слизистых оболочек носоглотки для ПЦР-диагностики вируса гриппа.
IV. Лечение – следует начинать основываясь на клинические проявления болезни.
Этиотропная терапия – как можно раньше (не дожидаясь лабораторного подтверждения вируса гриппа) – противовирусными препаратами (осельтамивир или занамивир). Данные лекарственные средства по безопасности при беременности относятся к категории «С» (применять, когда польза превышает риск), поэтому их назначают только при письменном информированном согласии пациентки.
В первые 24-48 часов (!) от начала заболевания важно назначить один из двух вариантов:
· осельтамивир (Тамифлю) – по 75 мг (капсулы или суспензия) дважды в день в течение 5 суток, или
· занамивир (Реленза) – две ингаляции по 5 мг (10 мг на приём) дважды в день в течение 5 суток
При неосложнённом течении ОРВИ антибиотики не назначают. При пневмонии, согласно существующим международным рекомендациям антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших 4 часов, у тяжёлых больных – внутривенно.
Особенности интенсивной терапии – стандартные схемы респираторной поддержки. Терапия сурфактантом должна использоваться только при неэффективности правильно проводимой респираторной поддержки. Для снижения риска тромбообразования следует применять профилактические дозировки низкомолекулярных гепаринов.
V. Акушерская тактика – определяется тяжестью состояния пациентки, состоянием плода и сроком гестации.
При тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений рекомендуется прерывание беременности после купирования проявления гриппа. При отказе пациентки от прерывания беременности ее следует направить для проведения медико-генетического консультирования и решения вопроса о возможности и целесообразности пролонгирования беременности.
В случае развития спонтанной родовой деятельности на фоне гриппа и пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем за состоянием матери и плода. Проводить тщательное обезболивание, детоксикационную, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, вводить препараты, улучшающие функцию фетоплацентарного комплекса. Во втором периоде родов для профилактики дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности у роженицы необходимо ограничить длительные и сильные потуги путём проведения эпидуральной анестезии и/или эпизиотомии. При необходимости быстрого завершения родов – применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с большим числом осложнений.
Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также умирающей женщине (для сохранения жизни плода). При необходимости оперативного родоразрешения в качестве анестезиологического пособия следует считать предпочтительным методы региональной (эпидуральной, спинальной) анестезии.
Всем пациенткам показана профилактика кровотечения. В послеродовом (постабортном) периоде следует назначить утеротоники на 2-3 дня и продолжить лечение гриппа и пневмонии, начатое до родов (аборта).